El tratamiento quirúrgico de la EM se plantea como último recurso para los casos rebeldes a otros tratamientos y en los que persiste un cuadro incapacitante.
Antes de plantearse una indicación quirúrgica en la EM es aconsejable haber mantenido el tratamiento médico durante seis meses o un año. Si pasado este tiempo, persisten los síntomas y la enfermedad impide al paciente desarrollar una vida aceptable, se puede dar por fracasado el tratamiento médico y se plantea otro tipo de tratamiento. Al plantearse la indicación de tratamiento quirúrgico no sólo se ha de tener en cuenta el tiempo transcurrido con tratamiento médico sin poder controlar la enfermedad, sino que además han de ser valorados otros muchos factores como: la situación de inestabilidad, la frecuencia, intensidad y duración de las crisis, edad fisiológica del paciente, enfermedad uni o bilateral, estado de la audición de ambos oídos y situación sociolaboral y psíquica del paciente. Así, un paciente con una situación de incapacidad y una modificación total en el régimen de vida, tanto profesional como social, hace que esta indicación haga plantearse otros tratamientos antes que en otros casos más llevaderos. Por tanto la decisión de un tratamiento quirúrgico en la EM es muy individual. La decisión es especialmente difícil en los casos bilaterales. Además, en los unilaterales, se ha de tener siempre en cuenta la eventualidad de un posible desarrollo de enfermedad bilateral.
La introducción de la terapia intratimpánica ha supuesto en el tratamiento de la EM incapacitante un gran cambio en las estrategias de tratamiento, de forma que el quirúrgico ha reducido considerablemente sus indicaciones. Hoy se plantea siempre la valoración de las posibilidades que ofrece el tratamiento intratimpánico por vía local antes de la cirugía. Las publicaciones sobre neurectomía vestibular versus laberintectomía química presentan un resultado similar para ambas técnicas sobre el control del vértigo en la EM.
Los criterios de indicación quirúrgica no son claros ni absolutos y en el momento de elegir la técnica se ha de tender a que las intervenciones tengan el mínimo riesgo. Para muchos autores sólo un 15-20% de casos de EM serán tributarios de cirugía, porcentaje que para otros se reduce tan sólo el 1-5%. El tratamiento quirúrgico ablativo, bien sea por laberintectomía o neurectomía tienen una eficacia que ronda el 95-98%.
La indicación quirúrgica es propuesta por el cirujano, ahora bien, ante una cirugía de esta envergadura funcional, es importante que la decisión sea tomada por el paciente cuando ya no es capaz de convivir con las crisis y previamente informado de los riesgos y posible consecuencias de la misma, teniendo además en cuenta que se está tratando una enfermedad que no conlleva por si misma un riesgo vital.
Para muchos autores sólo un 15-20% de casos de EM serán tributarios de cirugía, porcentaje que para otros se reduce tan sólo el 1-5%.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
Las técnicas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de la EM pueden clasificarse en dos grupos:
- procedimientos conservadores que mantienen la audición, la función vestibular o ambos; descompresión del saco;
- procedimientos destructivos que eliminan la audición residual, el equilibrio, o ambos. Aunque no son la solución teóricamente ideal, pero sí las más efectivas y las que proporcionan la situación más estable de cara a una posible compensación vestibular.
La descripción de cada técnica se hace en el capitulo de cirugía del vértigo 20.3º.08.
1.- Cirugía por descompresión del saco endolinfático.
Agrupa una serie de técnicas quirúrgicas que tratan de reducir el hidrops mediante la descompresión del SE y conservando la audición. Esta cirugía favorece el drenaje de endolinfa, lo que teóricamente supone que debe mejorar o al menos estabilizar los síntomas y la propia enfermedad, sin embargo no siempre se obtiene este resultado. Es el tipo más destacado de procedimiento quirúrgico conservador para la EM, ya que no destruye nada ni desaferencia ningún nervio, conservando tanto la función laberíntica como la coclear. Esta baja morbilidad ha hecho que sea una técnica que se ha practicado mucho a pesar de que sus resultado son limitado.
Existen numerosas variantes de esta cirugía entre las que están:
- la técnica endoscópica de Bordure;
- el shunt valvular de drenaje al espacio subaractnoideo o derivación endolinfática subaratnoidea (Hause 1962); Arenburg drena el saco al espacio subaratnoideo mediante una válvula;
- la derivación a la mastoides (Shea, Paparella 1976);
- Brackmann en 1978 realiza doble shunt a espacio subaratnoideo y a mastoides;
- Shambaugh en 1962 hace una simple descompresión de la dura que rodea el SE.
Todas estas variantes actúan sobre el SE favoreciendo su función y su drenaje. Por lo que respecta al saco también se han realizado técnicas destructivas de resección, con el fin de que al eliminarlo se erradique la lesión inflamatoria del mismo al considerarla como causante de la enfermedad.
La técnica de descompresión fue descrita por primera vez por Portmann y viene utilizándose desde hace más de 75 años. Durante la década de los 90 ha sido muy desprestigiada, destacando al respecto el “Danish sham study”, que no encontró diferencias de resultados entre esta cirugía y una mastoidectomía simple placebo; este estudio encuentra resultados de 70% de mejoría para ambos métodos. Se ha practicado mucho, dado que los conceptos fisiopatológicos más recientes sobre la enfermedad confieren cada vez más importancia al SE.
La técnica falla muchas veces a medio y largo plazo, lo que se ha achacado a una fibrosis perisacular que anularía la comunicación quirúrgica. Con el fin de corregir esta situación se han desarrollado técnicas de instilación intraoperatoria de sustancias antimitóticas como mitomicina o de antinflamatorios como corticoides, pero los resultados en el control del vértigo y la audición no han variado.
A pesar de que los resultados son peores que con la sección del nervio vestibular, pero dado que su morbilidad es muy baja, sigue siendo considerada para algunos autores como un procedimiento quirúrgico válido y disponible para el tratamiento de la EM con conservación de la audición.
Todos los autores que la practican coinciden en que para conseguir éxito con esta técnica se ha de realizar precozmente, antes de que las lesiones inducidas por la enfermedad estén demasiado evolucionadas y que la sordera sea demasiado importante. Cada vez más se indica esta técnica para la EM bilateral o cuando ya ha sido intervenido de un oído, si bien hoy en día todavía algunos autores consideran esta técnica como la preferida para todos los casos de indicación quirúrgica.
Indicaciones:
- EM con vértigo incapacitante y audición normal o susceptible de ser mejorada y que no responde a tratamiento médico. Audición tonal mejor de 70 dB y una discriminación superior al 50%.
- EM con indicación quirúrgica, pero con un estado general del paciente que desaconseja otra técnica quirúrgica más agresiva como laberintectomía o neurectomía.
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