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PRUEBAS SEGMENTARIAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES.
El estudio del reflejo vestíbulo-espinal y del control postural es considerado fundamental en el estudio del paciente vertiginoso. En el tema anterior se ha expuesto como realizar la exploración física del equilibrio corporal. Se puede decir que ésta comienza en 1853, cuando Romberg compara la oscilación postural espontánea con los ojos abiertos frente a la oscilación que se produce con los ojos cerrados para identificar alteraciones del sistema somatosensorial periférico en sujetos con lúes. Posteriormente Barany describe la inestabilidad postural y explora la función vestíbulo-espinal (extremidades, tronco) en pacientes afectos de lesiones vestibulares, destacando la caída de estos pacientes hacia el lado afecto (en la dirección del componente lento del nistagmo), y señala la importancia de esta respuesta en la diferenciación de enfermedades laberínticas de enfermedades cerebelosas.
Desde siempre las pruebas diagnósticas complementarias para el estudio de las alteraciones del equilibrio se han centrado y avanzado especialmente en el estudio del RVO y de sus interacciones con los sistemas visuo-oculomotores, que sin duda son de gran utilidad para evaluar los mecanismos que mantienen la estabilidad ocular. Por el contrario, el estudio del sistema vestíbulo-espinal y de los mecanismos que generan los movimientos compensatorios necesarios para mantener la estabilidad postural siempre habían quedado más relegados. En el momento actual, gracias a los avances conseguidos en posturografía el estudio de ambos sistemas ha quedado más equiparado.
En este capítulo se expone el estudio objetivo del reflejo vestíbulo-espinal y del control postural y si bien hacemos un repaso histórico de como los diferente métodos han ido evolucionando, hoy en la práctica clínica el estudio complementario del control postural se realiza mediante la posturografia.
Desde finales del siglo pasado, el control postural y las oscilaciones posturales se han intentado estudiar de forma objetiva mediante un registro de las mismas de diversas formas.
En general, han existido dos tendencias:
a) Registrar las oscilaciones a nivel de la cabeza y/o de otros segmentos corporales.
b) Registrar las oscilaciones a partir de los movimientos del centro de gravedad del sujeto a través de los cambios en la presión ejercida por el cuerpo a nivel de los pies.
Los primeros intentos para registrar las oscilaciones cefálicas se hicieron atando hilos a la cabeza del paciente para medir la magnitud global de sus movimientos.
Mitchell y Lewis, en 1886, fueron los primeros que objetivaron las oscilaciones posturales mediante la colocación de barras horizontales con escalas graduadas en pulgadas a la altura de los oídos del sujeto, de tal forma que su visión a cierta distancia (y sentado para minimizar la propia oscilación) permitió cuantificar la oscilación postural antero-posterior y lateral.
Un año después, Hinsdale, que trabajaba en el laboratorio de Mitchell, colocó un carboncillo en un casco sobre la cabeza, y por encima un trozo de papel sobre el que se marcaban las oscilaciones posturales que realiza la cabeza. Lo aplicó a sujetos atáxicos, y por ello este aparato lo denominó ataxiógrafo, y a los gráficos obtenidos gráficos de ataxia, los cuales representaban las oscilaciones posturales en las diferentes direcciones del plano horizontal en función del tiempo; fueron los primeros estatoquinesigramas.
Hinsdale también diseñó otro método que consistía en colocar unos cables finos que partiendo de la cabeza del sujeto movían a través de poleas unas agujas inscriptoras sobre unos tambores rodantes con papel, uno para el eje anteroposterior y otro para el medio-lateral; fueron los primeros estabilogramas o gráficos que representaban la oscilación postural antero-posterior o medio-lateral en función del tiempo.
Este método fue empleado hasta que en 1922 Miles diseñó el ataxiómetro que tenía la ventaja de permitir la lectura directa en milímetros de la cantidad total de oscilación en cualquier eje.
Estos sistemas fueron posteriormente modificados, añadiéndoles al final de las poleas dinamómetros o potenciómetros eléctricos conectados a galvanómetros, pero todos ellos cargaban al sujeto y requerían un cuidadoso ajuste. Caven destacar los trabajos de Goldberg (1943), Boman y Javalisco (1953) y, Coats y Stolz (1967).
Los métodos desarrollados para el estudio de la postura y las oscilaciones del centro de gravedad en situación estática han sido muchos y muy ingeniosos.
A finales del siglo XIX, Marey empleó cápsulas manométricas para detectar los desplazamientos del centro de gravedad del cuerpo en relación a la base de sustentación.
En 1937, Kelso y Hellebrandt diseñaron una plataforma capaz de registrar las oscilaciones posturales en los dos planos y de localizar el centro de presiones a nivel de los pies en función del tiempo.
En 1960 Gourfinke diseña el estabilógrafo. La estabilometría consiste en medir la estabilidad corporal utilizando una plataforma de fuerza que está preparada para medir los desplazamientos del centro de gravedad, como el método anterior, pero lo hace además en diversas situaciones somatosensoriales. La medición de los desplazamientos posturales espontáneos indica cual es la información sensorial utilizada por el paciente con déficit vestibular para mantener su equilibrio. Otro forma de realizar esta prueba es con el sujeto en bipedestación apoyando sus pies sobre foam, lo que deteriora la información sensitiva plantar. Este método sirve para objetivar alteraciones vestibulares, pero, no permite el diagnóstico diferencial entre las diferentes vestibulopatías. En 1967 Henriksson desarrolla la balanza eléctrica para objetivizar el test de Romberg. Consiste en una balanza eléctrica de alta sensibilidad que transmite las diferencias de peso registrándolas en un trazado.
Posteriormente aparecieron numerosos modelos y tipos de plataformas captadoras de la presión plantar durante la estancia del sujeto inmovil de pie sobre la misma, que bien mediante sistemas mecánicos o eléctricos permitían hacer un estudio gráfico de las oscilaciones corporales. Entre estos sistemas se pueden citar el estaticómetro (Morton), el barógrafo (Elpmann), el detector piezoeléctrico (Soula, Laurü-Moynier), el electrofógrafo (Rabischong), la estabilografia de Gourfinkel y el discriminador de fotodiodo (Jarrique).
El método más empleado fue la estatocinesimetría, que fue desarrollada por Baron en 1963. Esta prueba consiste en el registro gráfico de los desplazamientos medios del centro de gravedad estando el sujeto en bipedestación estática. La plataforma disponía de cuatro captadores electromagnéticos sensibles a las variaciones de presión, proporcionales a los desplazamientos de la proyección del centro de gravedad. Se conectaba a un osciloscopio con círculos concéntricos equidistantes, que permitía ver los desplazamientos del centro de presiones (estatoquinesigrama) y las oscilaciones en sentido anteroposterior y laterales (estabilogramas) del mismo. Los resultados, además de aparecer sobre un osciloscopio, podían ser fotografiados o filmados, y su interpretación podía hacerse de manera visual, valorando la regularidad de las curvas de los estabilogramas y el tamaño del área descrita por el movimiento del centro de presiones en el estatoquinesigrama. Se consideró necesario cuantificar esos trazados, y así se emplearon diversos parámetros como el área descrita por el movimiento del centro de presión, la longitud recorrida por el mismo, o la dispersión media y máxima en los ejes antero-posterior y medio-lateral.
Para paliar estos problemas se colocaron bombillas en un casco sobre la cabeza de un sujeto y por encima de él se tomaron los movimientos de las mismas con película fotográfica o con cámara de TV, donde posteriormente se aplicó el análisis computarizado. Todos estos métodos culminaron con el desarrollo de la Craneocorpografía, y más tarde la Vídeo-Craneocorpografía Computarizada.
Los métodos descritos han sido el fruto de un siglo de estudios para analizar las oscilacions corporales, pero estos métodos sólo registran las oscilaciones de determinados segmentos corporales. Hoy ha aparecido otra línea de estudio que se centra en la cuantificación de las oscilaciones posturales detectadas mediante las fuerzas ejercidas por la presión de los pies de un paciente colocado sobre una plataforma dinamométrica mientra permanece inmovil, y que tienen la ventaja de no suponer una carga para el individuo, no le incomodan, y son fáciles de usar: son las plataformas dianamométricas o estabilométricas infomatizadas y estandarizadas que si bien reuelven los problemas técnicos del registro y analisis de resultados todavia no está bien determinado que se puede hacer con estos intrumentos.
A continuación se exponen las técnicas actuales de registro de la postura.
Esta prueba fue diseñada en Alemania con destino a la medicina laboral y tal como hoy se realiza fue desarrollada por Claussen en 1970.
La craneocorporografía es una prueba complementaria instrumental que explora de forma objetiva el sistema vestíbuloespinal y la equilibración mediante la realización de un registro gráfico: craneocorpograma. Este gráfico representa el resultado de la realización del test de la marcha sostenida o de Unterberger-Fukuda y del test estático de Romberg. Es rápida de realizar, objetiva y cuantitativa. No precisa de aparatos electrónicos. Trata de evaluar el funcionamiento de las conexiones vestíbulo-espinales que se detectan en las desviaciones corporales pudiendo registrarlas.
Técnica: se colocan unos pilotos al paciente en la frente, en el occipucio y en ambos hombros; en la practica se coloca sobre la cabeza un casco convencional de la industria de la construcción con pilotos señalizadores en su parte anterior y posterior. Los dos pilotos de los hombros se fijan con pinzas a los hombros del paciente. Los trazados luminosos de esos pilotos se registran en la película de una cámara tipo Polaroid de fotografía instantánea situada por encima del paciente. La cámara registra fotográficamente los movimientos de la cabeza y el cuerpo. La prueba se realiza vendando los ojos al paciente y a oscuras en una habitación acolchada.
La cámara instamatic Polaroid se fija a un vástago por debajo del espejo convexo y a una distancia de su centro que puede variar entre 1 y 2 metros. El centro del espejo y el del diafragma han de estar alineados entre sí. La cámara tiene un objetivo de proximidad y está modificada, habiéndose suprimido el sistema electrónico del diafragma para que pueda mantenerse abierto con un disparador a distancia todo el tiempo que dura cada una de las pruebas.
El espejo convexo debe tener el mayor diámetro posible y se fija por un vástago al extremo superior de una guía y en el extremo inferior de la misma se fija el vástago que soporta la cámara fotográfica. De este modo se mantiene invariable la distancia entre cámara y espejo. La guía que los sostiene se introduce en una corredera sujeta a la pared, de manera que el conjunto de cámara y espejo pueda desplazarse hacia arriba o hacia abajo y adaptarse a la altura del paciente explorado, puesto que la cámara ha de situarse inmediatamente por encima de la cabeza de éste.
El espejo convexo condensa la imagen incidente, consiguiendo cubrir un amplio diámetro, semejante a la lente invertida del ojo del pez. Sobre el mismo se refleja una imagen virtual, no invertida v de menor tamaño, del sujeto explorado y de su entorno. De esta forma, el paciente, la cámara y el espejo convexo se hallan situados en un eje vertical, que representa el punto medio de la fotografía V la posición de partida que ocupa el sujeto explorado al inicio de cada prueba
Primero se realiza un Romberg durante un minuto y, si necesario, la maniobra de Jendrassik durante 1 a 3 minutos. Luego la marcha sostenida para lo que se ordena dar en un minuto unos 80-100 pasos sobre el sitio, manteniendo los brazos extendidos en pronación..
De esta forma se obtiene una imagen de los desplazamientos del centro de gravedad y de los movimientos corporales de corrección
Luego el investigador analiza la imagen del trazado de los movimientos en el craneocorpograma valorando diferentes patrones.
La prueba monitoriza diversos parámetros de la prueba de Unterberger:
- Desplazamiento lineal: movimiento lineal total del paciente, o distancia recorrida durante la marcha sostenida medida en cm. Clínicamente no tiene ningún significado.
- Amplitud de las oscilaciones laterales: media de los desplazamientos laterales o balanceos de la cabeza y cuerpo durante la marcha sostenida. Se mide trazando dos líneas paralelas a través de los puntos del desplazamiento lateral medio de la cabeza o de los hombros. La distancia entre estas dos líneas representa el desplazamiento lateral. Es la medida en centímetros del balanceo del cuerpo entre paso y paso.
- Desviación angular: ángulo formado entre la posición del cuerpo al iniciar la prueba y la posición final, expresado en grados. Unterberger le otorga mucho valor a este parámetro como expresión característica de las lesiones vestibulares periféricas con rotación del cuerpo hacia el lado de la lesión. La desviación angular, asociada a la rotación cefálica y corporal, está manifiestamente alterada en los síndromes vestibulares periféricos unilaterales con disminución ipsilateral del tono laberíntico en el lado enfermo.
- Ángulo de rotación corporal: el ángulo de rotación del tronco resulta de comparar el ángulo que forman ambos puntos luminosos de la cabeza en la posición final con respecto a la posición inicial, es decir, la rotación que ha realizado el paciente alrededor del eje sagital durante la realización de la prueba. Este parámetro está íntimamente relacionado con la desviación angular.
De la prueba de Romberg se estudian:
- Evaluación cuantitativa de la misma: medición de los movimientos de oscilación que realiza el paciente en sentido anteroposterior y laterales del cuerpo, cuya huella fotográfica nos da una imagen de la amplitud del centro de gravedad, Se considera la prueba normal si la representación fotoóptica es puntual. Hablamos de ataxia discreta cuando la oscilación en sentido anteroposterior y lateral no sobrepasa los 8 cm; por encima de esta cifra se considera que existe una ataxia grave.
- Evaluación cualitativa: evaluación del balanceo. El ensanchamiento del centro de gravedad, sin que predomine una determinada dirección, traduce de ordinario una ataxia y un trastorno vestibular central. En los síndromes vestibulares periféricos la ampliación del centro de gravedad se origina siempre por oscilaciones repetidas del cuerpo en la misma dirección y traducen la corrección de los desplazamientos espontáneos hacia el lado con menor tono laberíntico.
Claussen estable cinco tipos diferentes de resultado:
Tipo 1: Respuesta de tipo normal. Suele existir un desplazamiento lineal hacia delante y una desviación angular que se mantiene con una pequeña rotación hacia un lado. La amplitud de las oscilaciones laterales no alcanza los 20 cm.
Tipo II: Respuesta característica de los síndromes vestibulares periféricos con desviación angular v rotación cefálica hacia el lado de la lesión en los cuadros deficitarios y hacia el sano en los irritativos. La desviación sobrepasa claramente el ángulo normal. Es coincidente en dirección con la desviación del Romberg y la amplitud de las oscilaciones laterales se mantiene dentro de los valores normales. Este tipo se obtiene en el hidrops endolinfático unilateral, en la neuritis vestibular, en las otitis gripales con laberintitis y en las fases incipientes de los neurinomas del VIII par craneal.
Tipo Ill: Respuesta sin desviación angular ni rotación corporal, pero con oscilaciones laterales de amplitud superior a los 20 cm. Coexiste con Romberg patológico de tipo atáxico. Es un patrón característico de procesos centrales. Se observa en los síndromes centrales de naturaleza cardiovascular, metabólica, traumática y en tumores de fosa posterior. Últimamente se ha encontrado también en las lesiones tóxicas del tallo cerebral, tales como en cefalopatías tóxicas crónicas por disolvente.
Tipo IV: Es una respuesta de tipo mixto en la que se combina la desviación y laterotorsión corporal con el aumento de las oscilaciones laterales. Cuando predomina la laterotorsión hacia el lado de la lesión sin excesiva amplitud de las oscilaciones, ni ataxia, indica una lesión homolateral de tipo periférico a nivel del APC. Si predomina el patrón central y la ataxia orienta hacia una lesión central contralateral a nivel del tronco.
Tipo V: Este tipo se considera característico de los simuladores. Los simuladores son incapaces de reproducir voluntariamente un mismo patrón craneocorpográfico en exploraciones consecutivas, todas ellas impresas en la misma placa fotográfica. Pero este patrón no es exclusivo de los simuladores, habiéndose obtenido en pacientes con vértigos psicógenos, en sujetos con estados depresivos intensos y sobre todo en los pacientes sometidos a tratamientos prolongados con hipnóticos, barbitúricos, ansiolíticos, etc. En la actualidad está siendo estudiado en relación con el fármaco y la duración del tratamiento, lo que resulta muy difícil, dado que la mayoría de estos pacientes están sometidos a una polipragmasia y además suelen automedicarse.
Esta prueba ocupa un lugar destacado en las pruebas de rutina de los pacientes cuyo trabajo les obliga a permanecer en alturas y puede, igualmente, emplearse para detectar simuladores que pretenden sacar provecho de un síntoma, el vértigo, absolutamente subjetivo e indemostrable.
Se ha demostrado muy útil para controlar la evolución de los pacientes vertiginosos. La compensación vestibular se manifiesta por una normalización gradual de la prueba, sin perjuicio de que las pruebas vestibulares rotatorias v/o calóricas sigan evidenciando la alteración funcional. Así, tras la neurectomía del ramo vestibular del VIII par en un vértigo de Méniére invalidante o tras una fractura del peñasco con destrucción del aparato vestibular, se instaura una compensación, que puede llegar a ser completa. En estas circunstancias, los CCG estático y dinámico se normalizan, pero subsiste la inexcitabilidad instrumental del órgano sensorial.
La posturografía es el conjunto de técnicas utilizadas para el estudio de las respuestas vestibuloespinales mediante instrumentos que analizan el comportamiento postural del cuerpo en reposo estático y en movimiento durante ciertas actividades, utilizando para ello plataformas dinamométricas. Según la técnica utilizada se la ha denominado también: Estabilografía, Estatoquinesimetría, Estabilometría y Posturometría.
Aunque “posturografía” es un término que incluiría todas aquellas técnicas de estudio y registro de la postura humana, actualmente se utiliza para referirse a aquellos métodos que analizan el control postural del individuo a través de los movimientos del Centro de Presiones durante la realización del test de Romberg, permitiendo la valoración objetiva del reflejo vestíbulo- espinal. Se basa en la idea de que las oscilaciones del centro de gravedad reflejan la inestabilidad postural, sin embargo, como es imposible medir las variaciones de posición del centro de gravedad corporal, se miden las oscilaciones del centro de presiones en el suelo mediante plataformas dinamométricas
Un posturógrafo consta de una plataforma dinamométrica y una pantalla móvil. La plataforma puede permanecer fija o desplazarse proporcionalmente a la fuerza ejercida por los pies del paciente. Para realizar la prueba el paciente se coloca con los pies descalzos encima de la plataforma, intenta mantener el equilibrio en posición de Romberg mientras que con la pantalla móvil que rodea al apaciente pueden ir variándose las condiciones sensoriales.
Una plataforma dinamométrica es una superficie plana y rígida que puede captar mediante transductores las fuerzas de presión verticales y horizontales ejercidas sobre ella, transformando las fuerza de presión ejercidas sobre la misma en señales eléctricas proporcionales a la fuerza ejercida. De esta forma está midiendo la fuerza que ejerce el pie sobre el plano de apoyo en la plataforma. Existen diferentes sistemas de transductores que pueden ser utilizados en este tipo de plataformas como captores de las presiones: de cristales pizoeléctricos, de galgas extensiométricas, capacitativas, etc.
Aunque la posturografía es un término que incluiría todas aquellas técnicas de estudio y registro de la postura humana, actualmente se utiliza para referirse a aquellos métodos que analizan el comportamiento postural del individuo mediante el empleo de plataformas dinamométricas.
Durante cualquier movimiento del cuerpo el centro de masas del cuerpo cambia de posición. En la práctica es muy difícil de medir este centro, por lo que las plataformas estabilométricas de lo que realmente informan es de las diferentes posiciones que va tomando un equivalente de este centro que es el denominado centro de presiones (proyección del centro de gravedad del cuerpo). Este centro es el punto de aplicación de las fuerzas de reacción que se oponen al desplazamiento de la plataforma bajo el impulso de la masa corporal.
Hoy las plataformas dinamométricas, sensibles a las fuerzas horizontales y verticales, se conectan a un sistema informático que muestra las coordenadas del CP. Este es un buen método para valorar la posición del centro de masas si el cuerpo se mueve lentamente. A partir de estas coordenadas, mediante programas informáticos, es posible representar gráficamente el movimiento del CP en forma de estatoquinesigrama o bien estabilogramas, así como también proporcionar diferentes parámetros, tales como el área de la superficie descrita por el movien resgistrar miento del centro de gravedad, la distancia recorrida en su movimiento, la velocidad (distancia por unidad de tiempo), la posición dominante del “punto de gravedad”, la frecuencia y amplitud de la oscilación del estabilograma, entre otros.
Este sistema fue desarrollado por Nashner y comercializado en forma de plataformas a partir de 1986 por diferentes casas comerciales: Equitex (NeuroCom Inc.), Pro Balance Master, Smart Balance Master, etc.
Consiste en registrar mediante una plataforma fija la proyección sobre la misma del centro de presiones ejercido por el paciente que está situado sobre la plataforma en posición ortoestátíca fija, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados y sin aportar ningún tipo de estímulo externo. Para esta prueba se utilizan plataformas dinamométricas fijas, sin movimiento, que miden la señal de balanceo corporal.
La exploración se realiza en tres tandas de 20 seg con ojos abiertos y otros 20 seg con los ojos cerrados mientras que el paciente intenta mantener la posición erguida. Si bien en la práctica lo más común es realizar la prueba con esta pauta, Romberg con ojos abiertos y cerrados, se han propuesto además diferentes programas que más abajo exponemos.
Durante la prueba la plataforma va informando de las posiciones del centro de presiones y de las oscilaciones posturales que el paciente experimenta. Para esta prueba normalmente es suficiente utilizar tres sensores de medida de presión.
Esta prueba no ha llegado a dar los resultado esperados posiblemente por la dificultad de interpretación de varios de los parámetros que aporta y porque no aporta datos diagnósticos claros. Además, por parte del Comité de Estandarizacion de la ISPGR, se ha tardado mucho en establecer unas normas fiables tanto para la realización de esta prueba como para la fabricacion de las plataformas. Por estas razones diferentes autores han ido estudiando otras posibilidades de realización proponiendo diferentes baterías de test para poder sacar más provecho a la prueba.
En cuanto a las plataformas el Comité de Estandarizacion de la ISPGR exige para su homologación:
- Exactitud: meyor de 0,1 mm.
- Precisión: superior a 0,05 mm
- Resolución: superior a 0,05 mm.
- Linealidad: mejor del 90% en toda la gama de parámetros de medición.
- Rango antropométrico: Peso: de 20 a 200 Kg. Altura: de 80 a 250 cm. Tamaño del pie: hasta 35 cm.
- Ancho de banda de frecuencia: de 0,01 a 10 Hz.
Norré ha estudiado diferentes posibilidades modificando los test empleados y proponiendo diferentes programaciones de test estáticos a realizar:
- Tipo I (S.P.G.-I): consiste en realizar tres tests de 60 segundos cada uno: el primero es un test de Romberg con los ojos abiertos, el segundo con los ojos cerrados. lo que permite valorar la influencia de la información visual, y el tercero se realiza con el cuello en hiperextensión para producir una distorsión entre la información otolítica y la de los propioceptores del cuello.
- Tipo II (S.P.G.-II): intenta imitar las condiciones de la posturografía dinámica, aunque más simplificada. Propone realizar seis test de 60 segundos cada uno: el primero consistía en un test de Romberg con ojos abiertos, el segundo con ojos cerrados y el tercero con una cúpula de conflicto visual colocada en torno a la cabeza. Los otros test restantes son una repetición de los tres anteriores, pero sobre un colchón de gomaespuma. La utilización de una cúpula de conflicto visual fue diseñada y empleada inicialmente por Shumway-Cook y Horak para crear lo que Norré denomina “visión estabilizada”, que consiste en proporcionar una información visual errónea, al no corresponderse la sensación propioceptiva y vestibular con la visual. El colchón de gomaespuma, ya utilizado también por Shumway-Cook, pretende reducir, o al menos distorsionar, la información somatosensorial propioceptiva de la articulación del tobillo; esta combinación de ojos cerrados o con visión estabilizada a la vez que se distorsiona la propiocepción, hace que para mantenerse estable el sistema del equilibrio disponga sólo de información vestibular.
- Tipo III (S.P.G.-III): consiste en seis pruebas: Romberg con ojos abiertos, con ojos cerrados, con cuello en hiperextensión, y los mismos tests sobre colchón de gomaespuma. En este nuevo sistema valora, como los anteriores, la superficie y el desplazamiento del centro de presiones. A partir de esta programación han surgido otras variantes que combinan además pruebas de posturografía dinámica como son, por ejemplo, los límites de estabilidad, el seguimiento con el centro de presiones de dianas móviles y el análisis de la marcha.
Resultados.
Los parámetros dependen de:
a) de la calidad de las coordenadas medidas,
a) de la calidad de las coordenadas medidas,
b) del tipo y las prestaciones de los algoritmos de tratamiento de señales aplicados,
c) del método de ensayo adoptado, principalmente en lo que respecta a la posición de los pies y los requisitos posturales. No hay conslusiones definiticas sobre la posicion de los pies.
A la hora de valorar los resultados se ha de tener muy claro que esta exploración no explora el equilibrio sino la postura.
A la hora de valorar los resultados se ha de tener muy claro que esta exploración no explora el equilibrio sino la postura.
Los parámetros básicos a valorar en el estabilograma se muestra en un gráfico de cordenadas X-Y que registra las sucesivas posiciones del centro de presiones a lo largo del tiempo que dura la prueba: - Promedio X. Es la posición media del paciente en el eje lateral, movimientos derecha-izquierda. Cuando este valor supera el normal, indica la existencia de alguna asimetría en el tono postural que puede causar inestabilidad.
- Promedio Y. Es la posición media del paciente en el eje anteroposterior, movimientos ántero-posteriores. En el joven es normal pero en el adulto a partir de los 60 años este promedio se desplaza hacia atrás y, a continuación, se desplaza de nuevo hacia delante en relación al grado en el que el tronco se dobla, alcanzando una postura muy característica y que es propia de las personas mayores.
Hay otra manera de expresar estos resultados mediante un gráfico de barras. Cada barra del gráfico corresponde a una frecuencia en la que oscila la postura en posición bípeda dando una evaluacion de la energia gastada por el paciente para cada frecuencica. Ordena las dife
rentes oscilaciones por orden de frecuenica dando a cada una su amplitud.
La representación gráfica de las sucesivas posiciones del CP grabadas durante la prueba conforma el estatoquinesigrama en el que han de valorarse los siguientes parámetros:
- Longitud del estakinesigrama, representa la longitud del desplazamiento del centro de presiones durante las pruebas.
- Área del estaquinesigrama. Este es un parámetro estadístico definido como la elipse postural de confianza que contiene el 90% de los puntos de desplazamiento del centro de presiones durante la prueba. El 10% de los puntos situados más excéntricos quedan eliminados y no son considerados para conformar la elipse.
- Longitud en relación al área, conocido como LFS. Este parámetro cuantifica la cantidad de energía empleada por un individuo para controlar su equilibrio cuando permanece quieto. Cuanto más difícil sea mantener el equilibrio y, por tanto, más energía se consuma, más elevado será este valor.
- Cociente de Romberg. Relaciona el área cubierta durante el estudio con los ojos cerrados con el área con ojos abiertos y se expresa como porcentaje. Proporciona una evaluación cualitativa de la contribución de la visión, su grado y su efecto sobre otros sistemas.
- Velocidad de desplazamiento X-Y. Es la correlación existente entre la velocidad en sentido anteroposterior y la velocidad de desplazamiento del centro de presiones
- Análisis de Fourier. Este análisis del comportamiento postural del paciente informa de la amplitud de la frecuencia fundamental alrededor de la cual el paciente se balancea. Se divide en tres áreas cada una de las cuales depende de la localización en mayor medida de una u otra de las informaciones sensoriales.
Existe otro método de análisis que es el de Wavelet que no vamos a exponer.
Los resultados normles muestran desplazamientos dentro de unos límites de normalidad si bien estos valores van a depender de la edad, sexo y altura del paciente para lo cual las casas comerciales de los posturógrafos aportan información al respecto. Se pueden valorar:
- El riesgo de caidas. Es imporante tener en cuenta el número de caídas que pudiesen producirse durante la prueba.
Si bien la PDC es el sistema ideal y mejor para el estudio del control postural, su elevado precio comparado con la información suministradahace que la PE siga utilizándose e incluso poco a poco se van desarrollando sistemas de posturografia, que aunque no sean equivalentes a la dinámica, pueden ser igualmente útiles y más baratos.
La posturografía dinámica ha aumentado la sensibilidad diagnóstica de las pruebas instrumentales para la exploración del equilibrio y además de un gran avance para el tratamiento rehabilitador.
El análisis objetivo de las oscilaciones posturales realizadas con la plataforma estática cuando el sujeto realiza el test de Romberg o bien variantes sensibilizadas de éste, como el Test de Mann, no permiten apreciar la contribución sensorial y motora al control de la postura. La PDC es la técnica para realizar una valoración objetiva del control postural en bipedestación a través del estudio de las reacciones equilibratorias corporales en diferentes situaciones sobre una plataforma dinamométrica.
Al incorporar a las plataformas equipos computarizados en los que la plataforma está mecanizada, esta exploración ha experimentado un gran avance de manera que puede realizar movimientos de traslación y de rotación en relación con el plano horizontal y vertical, de esta forma se pueden realizar tests en los que intervienen las aferencias visuales y propioceptivas con el propósito de descubrir la interacción sensorial, es decir, determinar la importancia relativa de cada una de las aferencias sensoriales para el mantenimiento del equilibrio. El equipamiento, la metodología y la técnica de realización, incluyendo la determinación de los parámetros de estimulo óptimos y el análisis de las respuestas medidas, están ya desarrolladas, pero aún siguen investigándose y siguen apareciendo publicaciones con nuevos parámetros.
El sistema computarizado de que disponen estas plataformas dinámicas permite mediante su desplazamiento cambiar las diferentes condiciones de estimulación del equilibrio corporal y además pueden ser desplazadas proporcionalmente a la fuerza ejercida por los pies del paciente situado sobre ella.
Para detectar las respuesta que el paciente realiza para mantener el control postural en bipedestación durante los desplazamientos de la plataforma, esta contacta con cuatro o más transductores situados simétricamente que detectan las fuerzas verticales y horizontales que ejerce el paciente con sus pies sobre la plataforma. De esta forma la plataforma cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y sus desplazamientos u oscilaciones que el paciente realiza para mantener la verticalidad del cuerpo durante la realización de cada prueba. El sistema va generando según haya sido programado una serie de situaciones visuales y dinámicas de la plataforma en la que el paciente se apoya y a la vez analiza el tipo de estrategia postural que el paciente realiza ante tales situaciones. El sistema computarizada dispone de una programación de diferentes pruebas que simulan diferentes condiciones de estimulación visual y estática y a la vez permite analizar las respuestas de las pruebas facilitando la valoración de los resultados. Cada una de estas pruebas crea unas situaciones de conflicto sensorial que puede estar orientado a la exploración de un determinando sistema sensorial eliminando o reduciendo la contribución del resto, lo que permite permite evaluar los mecanismos que controlan la estabilidad corporal y valorar la interacción de los tres sistemas informativos del equilibrio en el mantenimiento del mismo así como la contribución relativa de cada uno de ellos. Es decir, que explora cuantitativamente, de forma objetiva y por separado el componente sensorial (SV, visión y receptores propioceptivos) y el componente motor (estabilidad dinámica).
Además de su utilidad como método diagnóstico es especialmente útil para el seguimiento evolutivo de los trastornos del equilibrio y su rehabilitación, acortando sensiblemente el tiempo de recuperación.
En el momento actual existe una gran discusión sobre la validez de la información que ofrece esta prueba, ahora bien, la American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology la han destacado como un método clínicamente útil para el estudio del equilibrio humano, que aísla y cuantifica los componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural y permite valorar la integración sensoriomotora tanto en sujetos normales como en aquellos con déficits de equilibrio.
Estas situaciones de conflicto sensorial que presenta cada prueba simulan las situaciones en las que el paciente se desenvuelve en la vida real valorando los movimientos de respuesta según la habilidad del individuo para mantener el equilibrio en cada una de ellas, es pues un test muy fisiológico. El centro de gravedad permanece sobre la base de soporte y entre unos limites de estabilidad. Estos límites son aproximadamente de 12'5º de balanceo anteroposterior y de 16º de lado a lado.
El primer dato que pone de manifiesto esta exploración es si el origen de los síntomas del paciente es sensorial o motor.
Su utilización viene limitada por el importante coste económico de estos equipos. Existen varias casas que los comercializan, incluso algunas disponen de equipos más caros y otros más baratos con menos prestaciones. El modelo más popularizado es el EquiTest de NeuroCom International Inc.
Equipamiento:
El aparato consta de una plataforma móvil, un entorno visual también móvil y un sistema informático.
La plataforma dinamométrica está montada sobre un soporte capaz de trasladarse horizontalmente, inclinarse adelante o atrás, y/o rotar alrededor de un eje colinear aproximadamente con la articulación de los tobillos.
La pantalla o el entorno visual del que disponga el aparato pueden moverse simultáneamente.
Si la plataforma se encuentra fija y el entorno visual se acopla a las oscilaciones corporales, la información visual captada es errónea pues incida que no hay movimiento cuando realmente lo hay produciéndose un conflicto visual que si lo perciben.
Cuando el movimiento de la plataforma está acoplado a las oscilaciones corporales del sujeto el ángulo del tobillo se mantiene constante y de esta forma se elimina o disminuye la información somatosensorial que proviene de los propioceptores de la articulación del tobillo que es una de las mayores fuentes de información somatosensorial del sistema del equilibrio. Los propioceptores del tobillo sólo se estimulan cuando varía el ángulo formado entre la cara superior del pie y la cara anterior de la pierna, por eso si la plataforma se inclina en relación a la presión que ejerce el pie, este ángulo no varia y por tanto no existe estimulo somatosensorial.
Cuando el programa de estimulación produce movimiento del entorno visual y de la plataforma simultáneamente. En condiciones no patológicas las oscilaciones corporales deben provocar un movimiento del mismo grado y dirección que la plataforma y que el entorno visual, son las denominadas oscilaciones referidas o sway-referenced.
Cuando se aplican estos estímulos con supresión visual mediante el llamado tes de organización sensorial se puede cuantificar la contribución de los receptores sensoriales al mantenimiento del equilibrio.
Una vez el paciente colocado sobre la plataforma móvil se pueden hacer dos tipos de test protocolizados:
- Prueba de organización sensorial o análisis sensorial (Sensory OrganizationTest).
- Pruebas de coordinación de movimientos o análisis del control motor (Motor Control Test).
Prueba de organización sensorial.
Realización.
Utiliza estímulos visuales y propioceptivos muy similares a los que se encuentra el paciente cotidianamente, alternando selectivamente las aferencias somatosensoriales y visuales, y posteriormente evaluando la capacidad del paciente para mantener el equilibrio ante esos estímulos.
El paciente se sitúa sobre la plataforma móvil que se encuentra rodeada de un entorno visual, ambos, plataforma y entorno, pueden moverse aislada o simultáneamente, controlados por el sistema informático. Para el estudio de esta prueba, la posturografía dinámica valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilación postural en sentido antero-posterior en 6 situaciones diferentes en las que se realiza una distorsión selectiva de la información sensorial, de aquí que también se conoce esta prueba como análisis hexasecuencial.
1. Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija.
2 Ojos cerrados y plataforma de soporte fija.
3 Ojos abiertos, entorno visual móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo) y plataforma de soporte fija.
4 Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte móvil (moviéndose proporcionalmente al ángulo de balanceo anteroposterior del cuerpo).
5. Ojos cerrados y plataforma de soporte móvil.
6 Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma de soporte móvil.
El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de duración cada una. Cada una de las seis condiciones se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales el paciente es alentado a mantener el centro de gravedad estable a pesar de la movilidad del entorno visual o de la base de soporte. Esto va a permitir al estudiar las respuestas representadas bajo la forma de un histograma si hay un déficit somatoestésico, visual , vestibular o una preferencia sensorial.
Cuantificación de los resultados:
- Grado de estabilidad (Equilibrium score). Este parámetro caracteriza la estabilidad como un porcentaje no dimensional que compara la amplitud individual máxima del balanceo antero posterior con los límites de estabilidad teóricos en la dirección antero posterior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceo mínimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indican desplazamientos del centro de gravedad cercano al máximo teórico de 12.5º.
- Análisis sensorial. Este análisis ayuda en la interpretación de patrones normales y anormales. Cuatro cocientes caracterizan diferencias entre la condición 1 y la puntuación media obtenida en condiciones individuales alteradas.
- El cociente somatosensorial (SOM) indica la habilidad del paciente para utilizar las referencias somatosensoriales. Un cociente próximo a 0 indica que el paciente es menos estable con ojos cerrados que con ojos abiertos en una superficie fija, lo que representa una alteración en la integración de la información somatosensorial.
- El cociente visual (VIS) hace referencia a la habilidad del paciente para utilizar la información visual, de modo que puntuaciones bajas son indicativas de pacientes que se inestabilizan con soporte irregular.
- El cociente vestibular (VEST) indica la habilidad para utilizar la información vestibular. Un cociente próximo a 0 ocurre en pacientes que se inestabilizan en condiciones con un soporte irregular y el sistema visual anulado.
- El cociente preferencia visual (PREF) proporciona información acerca del grado de apoyo del equilibrio en referencias visuales. Valores inferiores a los normales son indicativos de que se inestabiliza con un entorno visual móvil.
- Análisis de estrategia. De este modo se cuantifica la utilización de la estrategia de tobillo o de cadera en función de la amplitud del balanceo antero posterior del CG. Cada puntuación de la estrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizontal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntuaciones cercanas al 100% corresponden a movimientos lentos del CG centrados en la articulación del tobillo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% corresponden a movimientos de máxima amplitud de la cadera. Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6) el paciente pasa de utilizar exclusivamente la articulación del tobillo a utilizar cada vez más el movimiento de la articulación de la cadera.
- Alineación del centro de gravedad. Cuantifica la situación del centro de gravedad del paciente en relación a la base de soporte antes del comienzo de cada una de las pruebas. Debe estar centrado en relación a la base de soporte. El desplazamiento del mismo fuera de la zona central sitúa al centro de gravedad más cercano a los límites de estabilidad; así, el desplazamiento patológico del CG hacia atrás incrementa el riesgo de caídas del paciente en esta dirección.
Test de adaptación.
Esta prueba determina la capacidad del sujeto para mantener el equilibrio en situaciones en las que se produce una perturbación brusca de la estabilidad. Para ello, se expone al paciente a una serie de rotaciones anteroposteriores bruscas de la base de soporte en el eje de los tobillos: cinco que empujan al paciente hacia atrás, en la dirección de rotación de la superficie (toes-up), y cinco hacia delante (toes-down). El interés de esta prueba es semejante a las pruebas del test de organización sensorial en las que se produce un movimiento referenciado de la base de soporte, condiciones 3 y 6; en ambos casos se valora la capacidad del sujeto de suprimir aquellos estímulos visuales o propioceptivos que tienden a alterar la estabilidad. El test se cuantifica midiendo la amplitud de la oscilación antero-posterior que provoca la rotación de la base de soporte.
Test de control voluntario de los límites de estabilidad.
Valora el control voluntario del sujeto para situar su centro de gravedad en la frontera de sus límites de estabilidad. El paciente ve reflejado su centro de gravedad, representado por el cursor, en la pantalla de un ordenador situado frente a él, debe desplazarlo sin mover la base de soporte hacia 8 dianas situadas en el límite de estabilidad teórico, dianas que se encuentran situadas a intervalos de 45º; en cada una de ellas debe permanecer 5 segundos. En la prueba se valora el tiempo de reacción del paciente en comenzar el desplazamiento del centro de gravedad, la velocidad de desplazamiento, la distancia a la que es capaz de desplazar el centro de gravedad y la capacidad de control del desplazamiento del centro de gravedad que tiene el sujeto, determinado éste por la rectitud con la que lo desplaza hacia cada una de las dianas.
Test de desplazamiento rítmico del peso.
También conocido como test de oscilaciones rítmicas. Determina la capacidad del paciente para realizar desplazamientos rítmicos de su centro de gravedad. La prueba consiste en que el paciente debe seguir con el movimiento de su centro de gravedad, el movimiento de un cursor que aparece en la pantalla que se desplaza a diferentes velocidades en el eje antero-posterior y lateral. Los desplazamientos se realizan primero en el eje derecha-izquierda y posteriormente en el antero-posterior, a tres velocidades diferentes en cada uno de los ejes. El sistema valora la velocidad con que el sujeto es capaz de desplazar el centro de gravedad y como puede controlar la dirección de mismo.
Como ya se ha mencionado, además del interés diagnóstico la posturografía dinámica ofrece opciones terapéutica ya que puede ser utilizada para realizar fisioterapia de rehabilitación mediante una serie de ejercicios que ayudan a potenciar la compensación en combinación con la fisioterapia clásica conocida al respecto. El aparato permite diseñar un programa especial para cada paciente que incluya movimiento y estímulos adecuados, permitiendo al realizarlos que el paciente haga una autorregulación visual recuperando el control voluntario de su equilibrio. Se volverá a tratar este asunto en el capitulo de la rehabilitación del paciente con desequilibrio.
Valoración de resultados.
Cada es registrada en un gráfico que refleja el grado de equilibrio del paciente expresado en porcentaje de estabilidad al calcular el desplazamiento anteroposterior del centro de gravedad en relación al máximo teórico durante las distintas condiciones exploradas.
Se cuantifica el grado de estabilidad corporal dinámica y la lograda durante el test de organización sensorial así como el tipo de estrategia de equilibrio utilizada por el paciente.
Interés de la prueba.
Su parte más negativa es que no permite hacer un diagnóstico etiológico.
Otro inconveniente es que la posturografía clásica sólo estudia al paciente en posición de bipedestación, por lo que no aporta información sobre los aspectos dinámicos del control postural. Esta limitación se está paliando mediante la creación de plataformas diseñadas para la marcha.
Permite valorar la integración sensorial de cada elemento del equilibrio al explorar el grado de compensación a nivel del reflejo vestíbulo-espinal. Por tanto informa sobre aspectos sensitivos y motores del equilibrio.
En trastornos del equilibrio extravestibualres y centrales puede ser la única exploración que objetive la patología. Durante la valoración rutinaria del control postural permite además identificar y documentar exactamente parámetros de desequilibrio inorgánico o afisiológos
Es de sumo interés para la peritación médico-legal y detección de simuladores, pues permite con un alto grado de exactitud, conocer si la alteración equilibratoria corresponde a un desorden fisiológico, o bien presenta criterios sospechosos de una simulación.
Posee un valor añadido como instrumento de rehabilitación de las alteraciones del equilibrio corporal.
PRUEBAS SEGMENTARIAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES. Con el fin de poder constatar objetivamente las deviaciones de los índices en estas pruebas, Quix propuso realizarlas delante un arco compimétrico. Esto puede evitar algunos errores ya que cuando el punto de referencia son los índices del explorador pueden producirse ligeras desviaciones involuntarias. De esta forma se utilizan como referencia puntos estáticos y se puede medir exactamente en grados la cuantía de las desviaciones.
El arco se coloca delante del paciente sentado y con su punto central a la altura del hombro del paciente y a una distancia justa para durante la prueba el índice y la rodilla del paciente no toquen el arco.
El arco campimétrico esta dividido por líneas en grados a partir del punto central donde si sitúan los 0 grados.
