- Test subjetivo de la percepción de la horizontalidad y verticalidad.
- Potenciales evocados miogénicos vestibulares.
- Test de rotación entorno a un eje inclinado: test de Raig.
- Potenciales miogénicos evocados por corriente galvánica.
Hasta no hace mucho tiempo, las posibilidades de estudio del la función de las máculas del sáculo y utrículo no se realizaba al no haberse estandarizado su exploración. Además el diagnóstico clínico de la patología otolítica ha sido muy limitado porque no se ha podido medir fácilmente la función de los otolitos y no se ha investigado ni determinado formalmente la naturaleza cualitativa de los síntomas producidos por disfunción otolítica. Los avances en los procedimientos exploratorios complementarios de la función vestibular, en el momento actual, han permitido identificar la disfunción otolítica.
Las pruebas de la función utricular son: la prueba visual vertical subjetiva, tanto estática como dinámica y el potencial miogénico vestibular ocular evocado.
La integridad de la función del sáculo y de la rama inferior del nervio vestibular se mide mediante el potencial miogénico evocado vestibular cervical.
Hay otras dos pruebas para el examen de la función otolítica que no están fácilmente a disposición de cualquier laboratorio de exploración vestibular: la percepción de giro-inclinación durante centrifugación propuesta por Dai en 1989 y los impulsos de traslación de la cabeza propuesta por Aw en 2003.
Hay que tener en cuenta que para que una prueba de función otolítica sea útil clínicamente, es preciso que sea segura, práctica, consistente y reproducible. También es necesario que sea específica y sensible a la disfunción otolítica, particularmente a la disfunción otolítica unilateral, base de todo trastorno del equilibrio corporal.
TEST SUBJETIVO DE LA PERCEPCIÓN DE LA HORIZONTALIDAD Y VERTICALIDAD.
Una de las funciones del sistema otolítico es la percepción subjetiva por parte del sujeto de la posición de linearidad horizontal y vertical postural, lo que le permite tener una noción de la verticalidad u horizontalidad propias (posición del eje del cuerpo cuando el sujeto estima que está horizontal o vertical). En una persona que se encuentra de pie, el sáculo está posicionado de manera vertical y detecta aceleraciones lineales en el plano occipito-caudal. El utrículo está posicionado de manera horizontal y detecta las aceleraciones lineales en el plano interaural. Lo otolitos de las máculas actúan como sensores de las fuerzas gravitacionales y contribuyen a la percepción de la orientación espacial con relación a la superficie de la tierra, es decir la verticalidad.
Este test explora la vertical visual subjetiva o percepción visual de la verticalidad que consiste en la capacidad del individuo para colocar correctamente una línea, cuando se le indica que la ajuste a la vertical física real que coincide con el eje gravitacional. El mecanismo por el que elaboramos nuestra percepción de la vertical visual subjetiva se basa en la comparación de dos representaciones generadas por el sujeto. La primera o imagen externa corresponde a la percepción que el sistema visual (input visual) hace del marcador lineal. La segunda representación o imagen interna corrige la primera para posicionarla en lo que el sujeto considera la vertical gravitacional o real. En la génesis de la representación interna, como hemos dicho, intervienen el córtex visual, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo.
Las personas que tienen un sistema otolítico sano pueden determinar con precisión y facilidad la verticalidad.
Este test subjetivo de la percepción de la horizontalidad y verticalidad (VVS), del que hay varias modalidades, permite objetivar y medir esta función regida por el sistema otolítico. El test estima la apreciación subjetiva de la verticalidad de una línea y la compara con la línea vertical real, valorando la diferencia entre ambas. La situación de correcto funcionamiento sería que el ángulo que forman ambas líneas sea cero, es decir que la apreciación de la vertical se superponga con la línea vertical real. Sin embargo, se ha podido comprobar que existen diferentes situaciones, algunas patológicas y otras no, que pueden alterar esta percepción. El test puede realizarse en diferentes posiciones del cuerpo: de forma estática, estando sentado el paciente, o de forma dinámica estando de pie, sentado, acostado, para evaluar cómo la percepción puede cambiar según la postura.
Se ha de tener en cuenta que la sensibilidad de estos test, como prueba diagnóstica de la función del órgano otolítico, está un tanto condicionada por la interferencia que los otros dos sistemas que participan en su elaboración, el visual y el propioceptivo. En este sentido la metodología para su medición es importante con el fin de minimizar en lo posible el riesgo de sesgo tanto en la obtención del registro como en una posible sustitución de la función de los otolitos.
Hoy existen múltiples dispositivos para la medición de la VVS. Algunos son complejos sistemas informatizados, mientras que otros son sencillos aparatos de medida realizados de forma incluso casera. Se ha podido comprobar que si se realizan bien, todos los métodos propuestos para realizar esta exploración son igualmente válidos. La prueba consistirá en explora la capacidad de un sujeto para ajustar una línea vertical en paralelo con la gravedad sin valerse de ningún otro tipo de apoyo visual.
- Gafas de realidad virtual con control remoto portátil: son sencillas, rápidas y fáciles de usar tanto para el examinador como para el paciente. Permiten tener oscuridad total para realizar prueba. El paciente ve una línea luminosa que puede rotarse mediante los botones situados en un control remoto portátil. Las gafas cuentan con un sensor de movimiento con seis grados de libertad integrado que facilita información acerca de la posición de la cabeza de forma constante.
La información se almacena en una base de datos.
- Método de la barra luminosa.
Colocado el paciente en un ambiente de oscuridad, ante una barra luminosa de unos 60 a 90 cm de larga, colocada a un metro de distancia e inclinada 45º, se le indica que posicione la barra horizontal y verticalmente.
El sujeto normal es capaz de situar la barra con un error de + 1 grado. En caso de disfunción unilateral aguda de los receptores otolíticos el paciente es incapaz de colocar la barra como se le ha indicado, posicionándola desviada con relación a la horizontal o vertical unos 3 a 10º hacia el lado lesionado. La visión inclinada de la barra se correlaciona y es consecuencia del grado de torsión ocular. Se considera que es una valoración muy buena del grado de hipofunción vestibular aguda y de su recuperación: mayor desviación, mayor lesión. Luego vuelve a la normalidad, se recupere o no el laberinto (semejante al nistagmo espontáneo).
- Con la pantalla del ordenador. Otra tercera forma de hacer esta exploración es con la pantalla del ordenador sobre la que se muestra una barra luminosa. Se coloca al paciente delante de la pantalla con unas gafas que limiten su campo visual y solo le permitan ver la barra luminosa sin que pueda tener la referencia del marco de la pantalla.
Una desviación significativa de la HVS o de la VVS es indicativa de hipofunción vestibular aguda, posiblemente otolítica. Indica una lesión a nivel del órgano terminal, el nervio vestibular o el núcleo vestibular en el lado hacia el cual el paciente desvía la barra, o bien a un nivel por encima del núcleo vestibular en el lado opuesto al que el paciente rota la barra. Cuanto mayor es la desviación de la HVS o de la VVS, más aguda y más extensa es la lesión, y por otra parte una pequeña desviación permanente de la VVS pudiera ser la secuela permanente de lesiones vestibulares centrales o periféricas.
La desviación de la vertical subjetiva se relaciona con el grado de ciclotorsión ocular producida por desaferenciación aguda del sistema otolítico.
Una fotografía del fondo del ojo antes y después de la lesión vestibular unilateral permite medir el grado de oblicuidad del eje maculopapilar con relación a la horizontal. La reacción de báscula ocular (ocular tilt reaction) es una reacción conjugada de la cabeza u de los ojos que supone una basculación de la cabeza en el plano frontal, una ciclotorsión ocular, una desviación de la vertical y una diplopia.
Esta reacción fue descrita en principio como producida por las lesiones de los núcleos del tronco cerebral implicados en la transmisión de información otolítica y recientemente ha sido descrita en las lesiones vestibulares periféricas agudas como son las laberintitis agudas o las neuritis vestibulares. El estrabismo vertical se puede observar en estos casos mediante el test oftalmológico de Hess-Weiss: en las patologías otolíticas periféricas, el ojo ipsilateral a la lesión se desvía hacia abajo y el ojo contralateral hacia arriba.
Los mecanismos de giro ocular parecen estar gobernados por el utrículo.
Fue Friedmann quien comunicó que los pacientes con vértigo de causa periférica unilateral percibían la verticalidad erróneamente, ya que colocaban la barra de tal manera que ya no estaba alineada con el vector gravitatorio, sino que se desviaba constantemente hacia el lado de la lesión.
POTENCIALES EVOCADOS MIOGÉNIOS VESTIBULARES.
El denominado potencial vestibular miogénico evocado estudia el reflejo vestíbulocervical, que es un reflejo muscular producido tras una estimulación acústica elevada. También se han denominado potenciales sáculo-cólicos. Se utilizan como una prueba de función otolítica y vestibular periférica.
La primera literatura sobre estos test data de 1958, pero hasta 1990 no se desarrolla como un test para la exploración clínica de la función sacular. En la literatura anglosajona los encontramos nominados con sus siglas: VEMP.
El fundamento de estos potenciales es la relación que existe entre el sistema cocleovestibular y la musculatura cervical anterior. El PVME mide la función vestibular a través de lo que parece ser un reflejo disináptico vestíbulo-cólico, que se origina en el sáculo y se transmite por el fascículo vestibuloespinal medial ipsilateral a las neuronas motoras para el ECM. El sáculo es el órgano sensorial vestibular más sensible al sonido, por tanto debido a la capacidad que tienen algunas cc saculares de activarse por estímulos acústicos, podemos valorar el estado del sáculo y de las vías vestibulares inferiores: nervio vestibular inferior, núcleo vestibular lateral, tracto vestibuloespinal ipsilateral hasta la musculatura cervical anterior, en concreto el ECM. Esta sensibilidad del sáculo por el sonido se piensa que es debida posiblemente a que se encuentra próximo a la platina del estribo en el vestíbulo, en una posición ideal para recibir todo el impacto ejercido por un click sonoro fuerte sobre la membrana timpánica. Además, la mayoría de las neuronas del nervio vestibular sensibles que responden a los clicks, se originan en la mácula sacular y se proyectan a los núcleos vestibulares lateral y descendente, como también a otras estructuras. Como en la mayoría de pruebas exploratorias del órgano vestibular, la importancia del análisis de los registros vendrá marcada por la comparación entre ambos oídos.
Se trata de un método no invasivo en el que se obtiene una respuesta bifásica a la estimulación con clicks acústicos breves, con un estímulo sonoro de alta intensidad, que registra la contracción tónica del ECM ipsilateral.
Técnica:
Se realiza mediante el registro con electrodos de superficie colocados en el tercio superior de los dos músculos ECM del lado a investigar. Cualquier equipo adecuado para el registro de los potenciales auditivos de tronco cerebral registrará también estos potenciales miogénicos. El paciente, en posición supina, activa los músculos esternocleidomastoideos manteniendo la cabeza levantada. Un método alternativo para realizar la prueba en pacientes con dolores en el cuello es colocarlo descansando la cabeza sobre la almohada y con el cuello vuelto hacia un lado. Así se podrá medir el PVME en el ECM en el lado contrario al de la rotación.
Antes de realizar la prueba se mide el nivel base de la activación del EMG rectificado del ECM.
Como estímulos sonoros se puede utilizar clicks de ruido blanco (tone burst), de intensidad siempre superior a 95bB, entre 95 y100 dB a un ritmo de 3 ó 5 Hz y se aconseja que sea breves (0.1ms) per pueden ser también de 80 ms de duración; también su puede utilizar una ráfaga de tonos de corta duración. Estos estímulos son transmitidos mediante unos auriculares colocados al paciente. Se sienta al paciente confortablemente levantando la cabeza y girándola hacia el lado opuesto al del estudio, o bien se puede realizar también con el paciente tumbado con la cabeza levantada, esta posición de la cabeza es importante para que los MEC se pongan en contracción pues además la amplitud de los potenciales evocados esta en relación con la amplitud de la contracción de los músculos ECM.
En respuesta al estímulo el músculo se contrae tónicamente pudiendo detectarse un potencial inhibitorio de gran intensidad (60-300 uV) y breve latencia en el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral. Este potencial positivo-negativo inicial, alcanza máximos a los 13 ms (p13) y a los 23 ms (n23). Esta respuesta p13-n23 constituye el denominado Potencial Vestibular Miogénico Evocado o PVME que está generado por la descarga sincrónica de cc musculares, o más bien unidades motoras. La amplitud del PVME está linealmente relacionada con la intensidad del click y con la intensidad de la activación esternomastoidea durante el período de cálculo del promedio Los potenciales se consideran una respuesta del reflejo vestíbulo-cólico de las aferencias de las cc sensoriales saculares a través del nervio vestibular inferior. Los potenciales recogidos son amplificados y filtrados entre 5 y 10 kK. Se promedian unas 120 a 200 contracciones dando una imagen del impulso inhibidor que parte del sáculo y que es transmitido por las vías vestíbulo-espinales.
Aparecen dos tipos de ondas evocadas en los músculos ECM ipsilateral a la estimulación: ondas precoces y ondas tardías.
- Las ondas precoces están compuesta de una primera onda positiva P13 (de 10 a 13 ms de latencia) seguida de otra onda negativa la N23 (de 19 a 23 ms de latencia). Estas ondas están generadas por reflejo de la activación de las aferencias ipsilaterales de las vías saculoespinales inhibidoras y trisinápticas del oído estimulado y depende de la integridad del sáculo y del nervio vestibular inferior. Esto explica la necesidad de realizar este test con los músculos ECM en contracción a fin de detectar una disminución inducida de la actividad electromiográfica de estos músculos y la latencia corta de los potenciales medidos.
- Las ondas tardías presentan latencias del orden de los 30 ms para la onda N34 y de 44 ms para la onda -p44 (onda negativa y positiva). Estas manifiestan la activación de las vías cocleoespinales dando información sobre la integridad coclear. Pero estas ondas aparecen de forma inconstante y no tienen un interés diagnóstico en la clínica. Estos componentes tardíos de la respuesta evocada no comparten las propiedades del potencial p13-n23 y probablemente no dependen de aferentes vestibulares. La incapacidad para distinguir entre estos componentes, precoz y tardío, pudiera explicar por qué trabajos anteriores de similar orientación no fueran concluyentes.
La amplitud del pico P13/N23 se mide para cada estimulación y en cada oído. Esta amplitud depende de la actividad electromiográfica registrada de los músculos ECM. En consecuencia no tiene un valor diagnóstico si no es comparando el lado enfermo con el lado sano.
Para cada estímulo se mide la relación: 100 (amplitud del lado sano – amplitud del lado enfermo) / (amplitud del lado sano + amplitud lado enfermo). La ausencia de ondas precoces o una disminución de la amplitud del pico P13/N23 de un lado con relación al otro lado de más del 50% significa una afectación otolítica y/o de las vías sáculoespinales. Por el contrario, la latencia de las ondas P13 y N123 se modifica muy raramente, solo en caso de patología sacular periférica. Puede variar un poco también según el tipo de estimulo aplicado, así los tonos cortos bruscos son estímulos más potentes que los clik sonoros aunque ambos estímulos tengan la misma intensidad. Por tanto la amplitud de los potenciales evocados precoces es mayor con estímulos de cortos tonos bruscos que con click. Las informaciones proporcionadas por estos dos tipos de estímulos son complementarias. Cuando se aprecia un comienzo de disfunción sacular con estímulo click la búsqueda de una lesión casi completa del sáculo requiere realizar la prueba con estímulos de tonos cortos bruscos.
Se evalúa mejor un oído comparando la amplitud de su PVME con la del otro oído. Consideramos proporciones de asimetría de 2.5 a 1 como el límite superior de normalidad - valor similar al obtenido por otros. Pequeñas diferencias de latencia entre los dos lados se ven habitualmente y pueden reflejar diferencias en la colocación de los electrodos sobre el músculo o distinta anatomía muscular.
Limitaciones de esta prueba:
La prueba no puede realizarse en pacientes inconscientes o que no cooperan.
Las hipoacusias de transmisión suponen un handicaps para esta prueba cuando el estímulo se realiza por vía aérea pues en tal caso la onda sonora estimulante de 100 dB llega al oído muy atenuada con una intensidad insuficiente para estimular el sáculo y en el lado hipoacúsico no aparecen las ondas P13 y N23. En estos casos puede demostrarse que el PVME existe al poderlo generar por una ligera palmada en la frente o con un diapasón, si bien o mejor o aplicando de tonos cortos bruscos por vía ósea sobre la mastoides con un vibrador si que estimula el sáculo.
Otra razón por la que los PVME no aparecen o tienen menos de 50uV de amplitud es cuando hay una inadecuada contracción de los músculos esternomastoideos.
Esta prueba al permitir apreciar el funcionamiento de los receptores seculares y de las vías saculoespinales presenta un triple interés: diagnóstico, pronóstico y terapéutico. Es importante saber que esta prueba no se compensa nunca después de la lesión, al contrario de lo que ocurre con los test de rotación en torno a un eje inclinado. Esto hace que la prueba tenga un importante valor en caso de peritaciones.
