- Introducción.
- Indicaciones.
- Contraindicaciones.
- Instrumentación.
- Técnica quirúrgica.
- Complicaciones.
- Septoplastia con microscopio.
La aplicación de técnicas endoscópicas para la corrección de septodesviaciones no está considerada como una alternativa a la septoplastia convencional tal como hemos descrito en los capítulos anteriores sino más bien como un complemento de la misma.
La técnica fue descrita por Stammberger y por Lanza y cols. en 1991. En 1993, Lanza y cols., describieron el abordaje endoscópico para el tratamiento del espolón septal.
La diferencia fundamental entre septoplastia convencional y septoplastia endoscópica es la visualización del campo quirúrgico. La convencional, utilizando luz frontal y espéculo nasal, proporciona una visualización directa amplia de la cavidad nasal en su mitad anterior, pero es limitada en la visualización del tercio inferior y posterior del septum.
Los resultados funcionales de la septoplastia endoscópica son comparables a los de la técnica convencional; en diferentes estudios muestra unos resultados favorables de la obstrucción nasal en el 70%-80% de los pacientes.
Las ventajas que ofrece la septolastia endoscópica sobre el procedimiento convencional se resumen en estos puntos:
-
Aporta una mejor visualización del campo en todos los segmentos del tabique. Las fosas nasales son cavidades cuya exploración es más precisa mediante la magnificación de la imagen y la excelente iluminación que proporciona la endoscopia. Esto que es evidente se hace aún mas patente en el momento de tener que reconocer los planos de la disección septal durante la intervención. Estas cualidades de la endoscopia son de gran ayuda para realizar una mejor identificación de la patología septal y en consecuencia se puede planificar mejor la septoplastia y además permite facilicitar una minuciosa disección de los planos.
-
Al permitir una mejor visualización de los planos tisulares a seccionar y disecar, ayuda a minimizar las laceraciones en la mucosa al despegarla y en caso de producirse permite el reconocimiento precoz de estas lesiones. De esta forma disminuye el riesgo de que se produzcan perforaciones septales permanentes.
-
Esta técnica permite realizar despegamientos mucopiricóndricos septales limitados y circunscritos haciendo que sea un tipo de septoplastia más conservadora y menos agresiva.
-
Puede realizarse como una intervención asociada a la cirugía CENS, generalmente como un tiempo previo, y al realizarse ambos procedimientos por vía endoscópica se ahorra el tiempo de transición entre instrumental quirúrgico. Cuando se tiene hábito en cirugía CENS el procedimiento es rápido.
-
Constituye una buena herramienta para docencia y médico-legal, ya que se permite la visualización en pantalla del procedimiento que se está realizando.
INDICACIONES.
La septoplastia endoscópica comenzó a realizarse en el transcurso de la cirugía CENS o de otros procedimientos endoscópicos nasosinusales para corregir las deformidades septales puntuales cuando dificultan el abordaje intranasal y mejorar el acceso y la visualización del campo operatorio.
Las principales indicaciones de esta técnica son:
-
Septoplastia primaria como tratamiento de la obstrucción nasal. Se puede utilizar para desviaciones puntuales como acceso directo al punto de máxima deformidad septal, pero no para las desviaciones complejas, especialmente las de la parte anterior del septo.
-
Resección de espolones o crestas y corrección de desviaciones septales puntuales y localizadas, cuando comprometen y dificultan el acceso endoscópico al cornete, meato medio y senos paranasal, o como paso previo al diseño de colgajos pediculados de fosas nasales..
-
Desviaciones septales póstero-superiores cuando obstruyen el ostium del seno esfenoidal, o dificultan el tratamiento quirúrgico de epistaxis.
-
Desviaciones altas del septum nasal que dificultan el abordaje al meato medio durante la cirugía endoscópica de senos paranasales y dificultan la dispersión hacia la cavidad nasosinusal de los tratamientos tópicos intranasales en el postoperatorio.
-
Cirugía de revisión. En las septoplastias secundarias, este método permite la óptima visualización de planos tisulares alterados, minimizando el riesgo de perforación, ya que la incisión se realiza inmediatamente anterior al área de desviación septal residual, sin necesidad de despegar la mucosa adherida por la disección previa.
-
Esta técnica es de mayor seguridad en los procedimientos quirúrgicos pediátricos.
- Como paso previo en la cirugía de la atresia de coanas.
-
Técnica complementaria en algunas rinoplastias.
- Para mejorar el campo en algunas dacriorrinostomías.
- En las septeptomías realizadas par la cirugía de hipófisis.
CONTRAINDICACIONES Y LIMITACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas para la realización de la septoplastia endoscópica.
Pueden constituir una contraindicación relativa las desviaciones cuadales cuando son muy complejas, ya que es difícil obtener una adecuada visualización endoscópica de esta zona, siendo más fácil el acceso con la luz frontal tradicional.
Las mismas contraindicaciones que la septoplastia convencional: perforación septal muy amplia, abuso de cocaína, granulomatosis de Wegener y linfoma nasal T o B.
En cuanto a sus limitaciones, la principal es la pérdida de la visión binocular. Como en la cirugía CENS, es un inconveniente la frecuente necesidad de limpieza de la punta de la óptica, especialmente cuando existe un sangrado importante.
INSTRUMENTACIÓN
Es necesario contar con instrumental quirúrgico óptimo.
La instrumentación utilizada en la septoplastia endoscópica es básicamente la misma que se utiliza en la cirugía CENS si bien puede incorporarse algún instrumento de la septoplastia convencional, destacando el uso del despegador aspirador tipo Freer, que permite despegar colgajos de mucosa de forma no-traumática, mientras aspira.
Se puede utilizar la fresa microdesbridador, que permite la resección de cartílago y un fórceps tipo Jansen-Middleton (resección fragmentos óseos remanentes).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se suele realizar bajo anestesia general y menos frecuentemente bajo anestesia local con sedación.
La septoplastia endoscópica se inicia con la aplicación de epinefrina u oximetazolina para descongestionar la mucosa
Antes de iniciar la cirugía se procede a examinar exhaustivamente la cavidad nasal con endoscopio 0º.
Se inyecta lidocaína al 1% con adrenalina (1:100.000) a ambos lados del septum en el plano subpericóndrico en las áreas a tratar.
Técnica.
La técnica a utilizar puede presentar tres situaciones o la convinación de ellas:
- Actuación muy selectiva sólo sobre las áreas desviadas.
- Actuaciones sobre áreas más amplias o general sobre todo el tabique.
- Resección selectiva de espolones.
Técnica para desviaciones con criterio selectivo.
Se realiza una incisión vertical hemitransfixiante de de la mucosa a unos dos cm por delante (caudal) de la zona desviada a tratar. Un error común es realizar esta incisión demasiado atrás, muy pegada a la desviación. Según sea la desviación será necesario realizar más o menos despegamiento, aconsejando que la cavidad subpericóndrica creada sea lo suficientemente amplia para poder trabajar endoscópicamente cómodo. Se incia la intervención con el endoscopio de 0º para tener una visión paralela a la desviación.
Se va realizando un túnel subpericóndrico y luego, si es necesario, subperióstico, utilizando para ello un disector-despegador de Cottle o un aspirador despegador, sobrepasando ampliamente la zona desviada a corregir. Realizado el túnel en el lado de la incisión, se realiza una incisión transfixiante en el cartílago por delante de la zona desviada, para realizar el despegamiento de un túnel en el otro lado que será el lado contrario a la desviación. Se aconseja realizar la incisión del cartílago con un instrumento no cortante para no dañar la mucosa que lo recubre.
Realizados ambos túneles, se pueden separar el mucopericondrio de ambos lodos con las balbas de un rinoscopio de Killiam de la longitud precisa. Así se puede realizar una valoración óptima de la lesión cartilaginosa a tratar.
Para actuar sobre la desviación se recorta la porción de cartílago cuadrangular desviada con tijera endoscópica y se extrae con pinza de Luc. A continuación si es necesario actuar sobre la porción ósea se extirpan la parte de lámina perpendicular del etmoides y vómer que se considere preciso.
Se reponen ambos colgajos mucopericóndricos y se sutura la incisión original. Si se considera necesario, aunque no es imprescindible, se pueden colocar planchas de silicona a cada lado, que se mantendrán durante un mínimo de 48 horas.
Técnica endoscópica tipo Killiam.
Incisión tipo Killiam (en el borde caudal septal) en el lado derecho del septum, caudal a la unión mucocutánea.
Introduciendo el endoscopio por la incisión hecha en el mucopericondrio se va despegando y se crea un plano submucopericóndrico con el despegador de Cottle mediante visión directa del tercio anterior del septum. Se identifica el borde ántero-inferior del septum. Se realiza retracción de la mucosa septal con gancho doble, y mediante asistencia endoscópica, se completa la disección subperióstica del tabique óseo-cartilaginoso con disector-aspirador hasta que el esqueleto septal quede totalmente liberado de la mucosa septal. Se ha de tener cuidado para mantener indemne el muco-pericondrio, sobre todo en la mucosa subyacente a espolones, desviaciones y en la reintervenciones a defectos septales donde suele ser más delgada y frágil. Finalmente se libera el pie septal de la cresta maxilar. Para mantener el campo exangüe se puede ir irrigando de manera intermitente con solución vasoconstrictora.
Despegado un lado, se secciona el cartílago septal a nivel de la incisión primitiva y se despega el lado contrario.
La actuación sobre el cartílago septal desviado es la propuesta en la técnica de Killiam; resección dejando al menos 1 cm de septum caudal y dorsal de soporte. En las áreas desviadas se realiza en el cartílago una ventana que incluya el segmento desviado. En fracturas conminuta, se realiza la resección de los fragmentos de cartílago y hueso fracturado incluyendo parte del vómer y lámina perpendicular del etmoides. Si es necesario, se pueden extraer algunos fragmentos de cartílago para su corrección extracorpórea y reubicarlos en su lugar para evitar grandes áreas de mucosa sin soporte.
Finalmente se revisa el septum en toda su extensión para identificar y corregir desviaciones o fragmentos que no se hayan visto en el paso previo, y así dejar el tabique alineado. La resección ósea se realiza con pinza de Luc y con gubia. Algunos autores han utilizado el microdesbridador en la remodelación septal.
Luego se aproximan los colgajos de mucosa y la incisión de Killian se sutura con Vicryl o Dexon (4-0). Se han propuesto nuevas técnicas de sutura. La transeptal ha demostrado resultados equivalentes al uso de taponamiento en cuanto a epistaxis, sinequias, hematoma septal e infección local.
Opcionalmente se pueden colocar placas de silicona, Splints, o aposicionadores bilaterales de la mucosa septal para soporte septal intranasal de los que ya hemos dicho sus ventajas.
Finalmente, se realiza taponamiento nasal, si se requiere. En cuanto a este último punto existe evidencia limitada sobre su uso para prevención de complicaciones, tales como epistaxis, hematoma septal, sinequias y desviación septal posquirúrgica. Incluso se ha demostrado que aumenta el dolor posoperatorio, e incluso excepcionalmente el shock tóxico.
Terminada la intervención, la visión endoscópica de las fosas nasales permite verificar la permeabilidad los corredores nasales de forma más precisa que con espéculo nasal.
Resección espolones septales.
En la resección selectiva de espolones septales la endoscopia resulta especialmente más útil que la técnica tradicional.
Previa infiltración submucosa del espolón y áreas vecinas, se realiza una incisión de la mucosa en sentido longitudinal al espolón, por debajo de su borde inferior (técnica de libro abierto) o en la zona de más tensión. Se puede realizar además otra incisión vertical anterior de descarga que ayudará al despegamiento sin desgarros. A partir de la incisión realizada, de abajo hacia arriba se va despegando un colgajo supericóndrico-subperióstico hasta rebasar toda la superficie del espolón. El colgajo normalmente se pliega hacia arriba y ya no molesta para la exéresis del espolón, pero si es necesario se puede inmovilizar superiormente con un rodillo de lentinas.
La extirpación del espolón se puede realizar con bisturí en su parte cartilaginosa y la parte ósea con escoplo, fresado o pinza mordedora.
Finalmente se repone el colgajo mucoperióstico, no precisando de sutura y se
mantiene en posición por si solo o con material reabsorbible.
La recuperación es muy rápida.
Postoperatorio.
En el periodo posoperatorio presenta una menor tasa de dolor, cefalea, edema facial y epífora que la septoplastia convencional.
En cuanto a la estancia día hospitalaria, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en el número de días de hospitalización en comparación con las otras técnicas.
COMPLICACIONES.
Puede presentar las mismas complicaciones de la septoplastia convencional, pero son menos frecuentes y mas leves que en la septoplastia convencional, con una tasa de presentación en torno al 2%-5%.
Se ha observado menor tasa menor en la formación de sinequias en los pacientes tratados con la técnica endoscópica que en los tratados con septoplastia convencional.
No se han descrito complicaciones de las denominadas mayores.
SEPTOPLASTIA CON MICROSCOPIO.
El microscopio forma parte de las herramientas habituales del otorrinolaringólogo, tanto en el quirófano como en la consulta. Si bien hoy ya no se utiliza para la septoplastia, si que fue utilizado para la cirugía nasal antes de que se utilizase de endoscopia.
La utilización del microscopio en la cirugía septal tiene una serie de ventajas:
- Magnificación óptica. Permite una visualización óptima de los detalles más mímínimos. Ésto nos permite localizar perforaciones mucosas realizadas durante la intervención quirúrgica en un estadio incipiente, evitando ampliar dichas perforaciones durante la manipulación quirúrgica.
- Mejor iluminación en zonas de difícil acceso, especialmente importante en las desviaciones septales más posteriores.
- Favorece la colaboración y docencia: la visión de la cirugía, a través de binoculares o pantalla, otorga una mejoría muy importante en la colaboración y enseñanza de los pasos quirúrgicos al cirujano en formación o ayudante, así como una tutela directa por parte del cirujano experto al cirujano novel, cuando éste último empieza a operar.
- Entrenamiento para cirugías más complicadas. La realización de septoplastia con microscopio permite adquirir experiencia para procedimientos quirúrgicos más complicados, tales como la creación de colgajos mucosos o mucopericóndricos para el cierre de perforaciones septales.
Por el contrario, pueden destacarse dos desventajas del microscopio frente al fotóforo:
- Elevado precio del microscopio frente a un fotóforo (desventaja relativa, ya que en la mayoría de los servicios de otorrinolaringología se dispone de un microscopio en quirófano, necesario para otras cirugías).
- El aprendizaje, no mayor que en otros procedimientos quirúrgicos, especialmente si tenemos en cuenta que los otorrinolaringólogos están acostumbrados al manejo del microscopio.