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Anamnesis.
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Examen ORL.
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Laboratorio.
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Estudio básico funcional respiratorio.
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Radiología.
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Videofibrosomnoscopía.
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MEDICIÓN DE PRESIONES INTRAFARÍNGEAS.
La medición de presiones diferenciales entre naso, oro e hipofaringe durante el sueño, constituye la prueba conocida como MPDS. En su día fue la técnica con más valor en la localización del nivel de obstrucción. Mediante la medición de presiones diferenciales entre diferentes segmentos de las VAS permite identificar donde sucede la obstrucción y lo hace en las circunstancias más propicias, investigando desde el interior de las VAS y con el paciente dormido. La técnica es compleja pues se han de introducir una serie de catéteres intrafaríngeos con el riesgo de que pueden moverse de su sitio durante el sueño. Dada su complejidad técnica, solo se utiliza en investigación o en protocolos asistenciales. Esta complejidad y alto coste económico hacen difícil su implantación rutinaria y cotidiana.
Lo mismo ocurre con la electromiografía de las VAS. Es una técnica que permite valorar las propiedades mecánicas de las paredes, pero presentan el grave inconveniente de su compleja realización, además, los trabajos sobre la valoración de su utilidad son escasos.
Polisomnografia.
Constituye el pilar básico para el diagnóstico. Permite identificar, cuantificar y evaluar en conjunto los estadios del sueño, así como las diferentes variables fisiológicas que se producen durante el mismo, constituyendo la prueba diagnóstica de certeza en el SAOS. Es fundamental diferenciar un paciente roncador simple de aquel que junto al ronquido presenta además apneas obstructivas. La simple observación clínica del sueño es un procedimiento diagnóstico o de despistaje poco efectivo para identificar los pacientes con trastornos en la respiración y oxigenación relacionados con el sueño. Tanto para su diagnóstico como para su cuantificación es necesario la realización de estas pruebas. Se pueden realizar cuatro tipos de estudios de sueño:
1. Nivel I o polisomnografía convencional completa. La prueba consiste en el registro simultáneo de las variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias durante el sueño para su posterior análisis y evaluación. De esta forma se identifican las diferentes fases del sueño correlacionándolas con las alteraciones cardiorespiratorias que se puedan producir, como son apneas, hipopneas, desaturaciones de O2, cambios en el ritmo cardiaco, etc. Se monitoriza la actividad cardiorespiratoria, el flujo aéreo nasobucal, los movimientos torácicos y abdominales, la saturación transcutánea de O2, el ECG, la posición corporal y opcionalmente la presión intraesofágica. Para ello se está realizando durante el sueño un EEG, un EOG, un ECG y un EMG submentoniano, lo que exige al menos cuatro canales de registro.
Mediante la EEG, EOG y EMG se valora el sueño y sus estadios. La valoración respiratoria se puede realizar mediante la detección del flujo aéreo nasobucal con termosensores o termopares, con capnografía de respuesta rápida, o con monitores de los ruidos respiratorios. El esfuerzo respiratorio se detecta mediante bandas toracoabdominales simples o pletismografía de inductancia, que permite una medida del volumen movilizado.
Se realiza continuamente una medición de los gases arteriales, lo que permite conocer la repercusión de las apneas en los mismos. La saturación de O2 se mide mediante pulxiosimetría por técnica espectofotométrica en el ámbito digital. La presión de CO2 se detecta mediante electrodos transcutáneos y su determinación no está generalizada en estos estudios de sueño.
El registro ECG permite valorar los trastornos del ritmo durante las apneas.
El registro de los movimientos de las extremidades mediante EMG tibial es útil para el diagnostico de mioclonias y síndrome de las piernas inquietas.
El informe de sueño obtenido mediante este método debe de recoger los siguientes datos:
- Las variables que mide y por qué métodos.
- Estructura del sueño.
- Relación de la posición corporal con los eventos registrados. Así puede ocurrir que un paciente con SAOS presente un estudio normal si durante el estudio no ha adoptado la posición de decúbito supino.
- Anomalías respiratorias: apneas, hipopneas o respiración periódica. Indices, duración media, tipo y su relación con la fase del sueño.
- Oxigenación arterial inicial y descensos en relación con las apneas o hiponeas.
- Alteraciones cardíacas: ritmo en relación con los estadios del sueño y las anomalías respiratorias.
- Comentarios técnicos sobre las posibles incidencias, tolerancia, nicturia, etc.
- Juicio clínico.
Este es el método de diagnóstico más preciso, aunque también es el más laborioso, complejo y caro, ya que requiere la presencia constante de personal especializado para supervisar y atender el estudio durante toda la noche y dado la cantidad de datos que aporta su interpretación lleva tiempo, si bien hoy se dispone de interpretación computarizada. No suele ser bien tolerado por los enfermos dada la incomodidad que producen los detectores que conlleva y el medio hospitalario en que se realiza.
2. Nivel II. Los inconvenientes que plantea el nivel I han obligado a la búsqueda de alternativas diagnósticas más sencillas. El nivel II es un estudio completo pero sin vigilancia, realizándose con equipos de polisomnografia portátil en el hogar, que permiten analizar los mismos parámetros que en el estudio convencional: las variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias habituales. Con relación al nivel I es más eficaz en relación con el costo. Puede incluso ser más preciso que el I, al realzarse en el entorno natural del paciente. El estudio se realiza de forma no supervisada lo que puede conllevar la pérdida de datos y algunos registros no válidos. El estudio se puede hacer a través de moden que alertaría a un técnico que se encuentra en el hospital si existe algún problema, de tal forma que pueda hacer una llamada telefónica para corregirlo.
3. Nivel III o poligrafía cardiorespiratoria nocturna. Son estudios parciales que se realizan a domicilio Se monitorizan solamente las variables cardiorespiratorias, registrándose el flujo aéreo nasobucal, los movimientos respiratorios toracoabdominales, la saturación transcutánea de 02, la posición corporal, el ECG y, en ocasiones, el ronquido. Al no registrarse las variables neurofisiológicas no es posible estudiar la arquitectura del sueño, la duración de sus distintas fases ni el tiempo durante el cual el enfermo ha estado dormido. Es un método más sencillo que el anterior, puede hacerse a domicilio, no requiere vigilancia y se acepta bastante bien por el enfermo. Su especificidad en la identificación del SAOS es alta y su sensibilidad es también buena, lo que ha hecho que en los últimos años se plantee como una alternativa a la polisomnografía convencional. No obstante, esta prueba tiene sus limitaciones, por lo que en ocasiones hay que recurrir a la anterior, tal es el caso de enfermos con manifestaciones clínica muy evidentes y con un estudio negativo, o cuando la respuesta al tratamiento de CPAP no es la esperada.
4. Nivel IV: pulsioximetría nocturna simple. Consiste en el registro nocturno del pulso y de la saturación arterial de O2 medida mediante un sensor espectofotométrico colocado en un dedo. Va registrando las desaturaciones que se producen en las apneas así como las oscilaciones del pulso, bradicardias-taquicardias típicas del SAOS.
En las roncopatías esta prueba ha de ser considerada como un método de despistaje con claras limitaciones diagnósticas, por lo que su indicación ante la sospecha de SAOS o en el estudio evolutivo de la enfermedad se reduce a casos muy limitados. La sensibilidad y especificidad de esta prueba para detectar un SAOS es baja, pues depende del criterio de, pudiendo pasar por alta SAOS leves o moderados. La inspección visual de la curva de saturación proporciona una excelente especificidad, al igual que sí se utilizan índices cuantitativos, como es el cálculo del número de desaturaciones > 4% por hora. Por el contrario, el análisis del porcentaje de tiempo acumulado con SO2<90% (CT90%) proporciona una elevada sensibilidad. Un CT 90%<1% prácticamente descarta la enfermedad.
La pulsioximetría puede ser por tanto de utilidad en la selección de pacientes más graves, o bien puede servir como método de discriminación cuando se utiliza de forma conjunta con un modelo de predicción clínica. Se aconseja tener una especial precaución en la valoración de esta prueba en los pacientes con EPOC o insuficiencia cardíaca, ya que estos pacientes pueden presentar desaturación arterial nocturna independientemente de que estén o no afectos de un SAOS. Tiene la ventaja de ser una técnica con una muy buena relación rentabilidad/precio, puede realizarse de forma ambulatoria y permite almacenar la información y analizarla por métodos informáticos.
Otro método propuesto es el registro de ruidos traquéales y frecuencia cardiaca: MESAM. Consiste en un equipo de registro automatizado compuesto por un micrófono instalado en el cuello y tres electrodos torácicos para el registro del pulso.
Los métodos de diagnostico simplificado aportan una mayor disponibilidad y una mejor adaptación al estudio por parte del paciente ya que permiten realizar el registro en el propio domicilio. La reducción del coste económico es un punto controvertido, ya que la utilización de un método simplificado puede conllevar la repetición innecesaria de exploraciones, debido a los falsos diagnósticos o a los fallos de registro que se producen en un estudio no supervisado. Entre las desventajas cabe citar, la menor fiabilidad y las limitaciones diagnósticas que comportan.
Además de su interés diagnóstico pretratamiento, estas pruebas tienen igualmente interés durante el tratamiento y en el postratamiento, pues son necesarias para realizar la valoración de la eficacia de mismo y para la identificación de aquellos casos en que persisten criterios de enfermedad tras la cirugía precisando de otro tipo de tratamiento.
¿ Cómo elegir que método de diagnóstico se ha de realizar? Los métodos simplificados son los adecuados para realizarlos a pacientes roncadores, con escasa clínica de SAOS, y sólo si el resultado fuese equívoco sería necesario realizar un estudio más complejo. Igualmente se podría realizar en pacientes con clínica evidente, roncadores con episodios de apneas observadas durante la noche, nicturia y somnolencia diurna. De esta forma se pueden detectar los casos más graves e indicar el tratamiento de forma precoz.
En los pacientes con una clínica de SAOS incompleta o no suficientemente convincente, sería preferible realizar de entrada un estudio convencional que despejaría las dudas sobre el diagnóstico y las necesidades de tratamiento. Igualmente en pacientes con excesiva somnolencia diurna sin otras características clínicas que sugieran un SAOS, estaría también indicado un estudio polisomnográfico convencional para descartar otras entidades tales como la narcolepsia o las mioclonias nocturnas. Tras estudios simplificados poco concluyentes o cuando el tratamiento con CPAP no resulta efectivo se ha de recurrir igualmente a la polisomnografía convencional.
Los criterios polisomnográficos habitualmente aceptados para establecer el diagnóstico de un SAOS se basan en los índices de apnea y de apnea-hipopnea, que deben de ser superiores a cinco o a diez, respectivamente, siempre y cuando se acompañen de un cuadro clínico compatible. Sin embargo, no hay siempre una buena correlación entre ellos y la gravedad de las manifestaciones clínicas. El número de desaturaciones, su profundidad y su duración permiten estimar la gravedad de un SAOS, pero sin olvidar que para evaluar adecuadamente este aspecto también hay que tener en cuenta las manifestaciones clínicas, las enfermedades coincidentes y las repercusiones laborales y sociales.
Ya hemos comentado que la valoración de la hiponeas no es uniforme entre los diferentes autores. Así se puede valorar mediante la medición flujo aéreo por termistancia considerando positiva una reducción del 50%. El mismo flujo ventilatorio puede ser medido mediante pletismografía. La valoración puede igualmente hacerse combinando la medida de las reducciones en el flujo aéreo con la medida de los descensos de saturación arterial de O2 con pulsioxímetro, considerándose positiva reducciones de al menos 4%.
Cuando un estudio poligráfico es positivo, es necesario efectuar un segundo registro nocturno. En él deben evaluarse los efectos de la CPAP y han de ajustarse los niveles mínimos de presión necesaria que ha de generar para que desaparezcan las apneas e hipopneas, los despertares subconscientes y las desaturaciones.
EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA.
Bien con motivo de la polisomnografía, o independientemente de ella, se aconseja realizar una valoración cardiológica, especialmente recomendada en los cuadros de larga evolución para la valoración de la posible sobrecarga del ventrículo derecho.
