• Introducción.
• Historia.
• Clasificación de los vaciamientos.
• Complicaciones de los vaciamientos.

   INTRODUCCION.

   El tratamiento quirúrgico de las estructuras linfoganglionares del cuello se denomina linfadenectomía cervical. Sin embargo, en nuestro medio es más habitual referirse a vaciamiento cervical o simplemente vaciamiento de cuello. Se trata de una depurada técnica quirúrgica, sometida a múltiples revisiones a lo largo de su historia, y actualmente estandarizada en cuanto a su práctica en especialidades tales como: Cirugía General, Cirugía Maxilofacial, Otorrinolaringología y Cirugía Plástica.

   El término disección cervical se refiere a la técnica quirúrgica que consiste en la extirpación del tejido blando graso fibrótico del cuello con el fin de eliminar los ganglios linfáticos que hay en él y como tal término se considera equivalente al de vaciamiento cervical.

   La región de cabeza y cuello contiene el 30% de todos los ganglios linfáticos del cuello y la presencia de metástasis ganglionares cervicales en los pacientes afectado por cánceres en las vías aerodigestivas superiores es un factor fundamental de pronóstico ya que reduce la supervivencia en un 50%. El pronóstico depende el número de metástasis, el nivel de las mismas, la carga tumoral, la presencia de diseminación extracapsular, la resecabilidad ganglionar y el tratamiento previo con cirugía o irradiación. Con excepción de los pacientes con carcinomas nasofaríngeos, las metástasis en los ganglios cervicales deben ser tratadas mediante disección del cuello. A pesar de la sensibilización de los pacientes y médicos con respecto al diagnóstico precoz, el 40% de los pacientes portadores de cánceres de vías aerodigestivas superiores en los países desarrollados presentan metástasis ganglionares cervicales en el momento de su diagnóstico. Por tanto el tratamiento de estas mestástasis es necesario y obvio.

   Por tanto, los vaciamientos cervicales son procedimientos quirúrgicos fundamentales para el manejo de la enfermedad ganglionar metastásica del cuello y en general de toda la oncología cervical. La extensa red linfática del cuello es una estación para las cc neoplásicas provenientes principalmente, de las tumoraciones del área cérvicofacial. La tendencia actual se inclina a considerar que la localización preferente de estas cc son los ganglios linfáticos y que, en estos últimos, pueden encontrarse como micro-colonias o como macro-colonias, las que, a veces, rompen la cápsula ganglionar. Aunque las micrometástasis y las metástasis de pequeño tamaño pueden controlarse con radioterapia, el pilar del tratamiento de las metástasis cervicales es la cirugía, que permite la exéresis completa de todos los ganglios invadidos en los pacientes N+, y la evaluación histológica precisa de los pacientes N₀.

   Al producirse la apertura de la red linfática se eleva considerablemente la probabilidad de inducir una siembra metastásica en el área cervical. Debido a lo anterior, la biopsia de una adenopatía cervical debe respetar la cápsula de dicho ganglio.

   Como veremos las técnicas de disección y exéresis de las adenopatías cervicales ha ido experimentado cambios a tenor de las progresivas investigaciones al respecto. Los primeros trabajos sobre el drenaje linfático del cuello datan de 1622 siendo realizados in vitro (autopsias). Posteriormente los estudios del drenaje linfático han sido postquirúrgicos. Finalmente se ha llegado en la actualidad a la evaluación de los ganglios centinela in vivo. Por tanto a la par que los conocimientos fisiopatológicos han ido avanzando se han ido describiendo diferentes tipos de vaciamientos cervicales intentando mejorar su eficacia terapéutica con la menor morbilidad posible, estos diferentes tipos han dado lugar a diferentes clasificaciones de los mismos.

   Hoy en día, se sigue considerando a la DRC como el estándar de oro básico para el tratamiento de los ganglios cervicales siendo los demás procedimientos de vaciamiento modificaciones de la misma. El fundamento teórico del vaciamiento ganglionar cervical reside en la disposición de las vainas aponeuróticas del cuello. Su peculiar disposición permite la exéresis en un solo bloque de todo el espacio comprendido entre la fascia cervical superficial, la aponeurosis profunda del cuello y el nervio vago, de forma rigurosamente oncológica a condición de que las fascias se encuentre integras, ya que todos los tejidos extirpados aparecerán como envueltos en un estuche aponeurótico que delimitará claramente la expansión tumoral.

    No todas los grupos ganglionares cervicales son accesibles a la cirugía mediante las técnicas de vaciamiento cervical pero si lo son los más principales y en los que con más frecuencia aparecen metástasis en función de la localización del tumor primario. Así los grupos retros-submandibular, submentoniano y yugulodigástrico, junto con las cadenas yugulocarotidea, espinal y supraclavicular, así como los ganglios prelaríngeos, podrán ser abordados mediante estas técnicas quirúrgicas al encontrarse dentro del paquete celuloadiposo del cuello y envueltos por fascias según la disposición descrita.

    La realización de un vaciamiento es un factor pronóstico. Esto se refleja en una disminución de 50% en la supervivencia por el sólo hecho de tener metástasis ganglionar. Junto con la radioterapia, constituye parte esencial del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. El vaciamiento cervical se ha de realizar ya que en el 50% de las metástasis ocultas miden menos de 5 mm, lo que resulta imperceptible para un examen físico clínico. El hallazgo de metástasis ganglionares linfáticas es una indicación absoluta para tratar las áreas linfáticas, exista o no una lesión primaria objetivada.

     HISTORIA.

   Los cirujanos del siglo XIX eran conscientes de que los tumores de las vías aerodigestivas superiores, y especialmente los de la laringe, metastatizaban en los ganglios linfáticos cervicales. Consideraban el hallazgo de metástasis ganglionares como un signo de incurabilidad, no obstante, intentaban resecar las grandes adenopatías junto con los tumores de laringe, hipofaringe y cavidad oral observando que estas resecciones incompletas eran ineficaces, lo cual justificaba el pésimo pronóstico.

   El primer acercamiento al concepto de extirpación de adenopatías metastásica, fue propuesto por Kocher en 1880, cuando reseco las adenopatías del triángulo submandibular para acceder a resecar un carcinoma de lengua. Mas tarde, Kocher recomienda una resección mayor a través de una incisión en forma de ÿ" con una prolongación alargada desde la mastoides hasta el nivel del omohioideo en su unión con el ECM. Parkard, en la misma época, adhiere al concepto de extraer las adenopatías en el cáncer lingual.

   En 1906 George Crile establece la base del tratamiento moderno actual de estas lesiones metastásicas, describiendo la técnica para la resección en bloque del tejido linfático cervical, bien en la misma intervención que el tumor primitivo, bien en una intervención secundaria como tratamiento de las metástasis. La técnica de vaciamiento radical en bloque, que consistía en una linfadenectomía en bloque, complementado con la extirpación del ECM, nervio espinal (NE) y la vena yugular interna (VYI). Amplió incluso la técnica con la descripción de los colgajos cutáneos que se precisaban para obtener un campo correcto e indicó los planos de resección que comprendían el bloque linfático en su totalidad. Aunque en un principio la mortalidad operatoria era del 13% estableció la gran utilidad de esta técnica para el futuro. Lo practicaban también otro eminente cirujanos como Butlin, Leroux y Berger.

    Durante el periodo previo a la Segunda Guerra mundial cirujanos como Semken, Spencer, Cade, Ward y Hendrick se esforzaron por describir avance y mejoras en las técnicas de vaciamiento cervical, mientras que los oncólogos entusiasmados por la radioterapia utilizaban ésta como tratamiento. Con la guerra llegaron los grandes avances quirúrgicos, antibióticos, anestesia y transfusiones, lo que redujo la mortalidad de esta cirugía a niveles aceptablemente bajos mientras que los resultados de la radioterapia  en muchos casos eran decepcionantes.

    Entre los años 1920 a 50, Hayes Martin junto con Ward y Hendricks, crea el concepto de Cirugía de Cabeza y Cuello, reafirmando la técnica desarrollada por Crile, siendo el autor que aporta más casuística al respecto. Este autor acumuló una gran experiencia mediante el tratamiento combinado de radioterapia y cirugía dando un gran impulso a la cirugía radical para los tumores de cabeza y cuello, tal como quedó plasmado en la publicación de su equipo del análisis de 1.450 casos de vaciamiento radical, dejando muy bien definida la técnica, al punto que sus preceptos técnicos han sido seguidos casi religiosamente hasta hace muy poco tiempo por muchos cirujanos norteamericanos. Preconizaba el vaciamiento cervical completo antes que el parcial, pero no aconsejaba el vaciamiento profiláctico, salvo en los casos que consideraba que la disección del cuello era un parte de la misma resección.

   Ogura y Bello en 1952 insisten en realizar en los casos avanzados de Ca de laringe en una sola intervención de la laringectomía y el vaciado cervical ya que habían comprobado que las metástasis cervicales eran la mayor causa de fracasos en la laringectomía. Comprobaron que los pacientes con Ca de laringe sin adenopatías palpables a los que no se les realizaba vaciamiento presentaban metástasis postoperatorias en el 30% de los casos y los resultados empeoraban de manera notable si el vaciamiento se realizaba en una segunda operación.

   Otro autor de esta época a tener en cuenta es Barbosa y colaboradores por los interesantes artículos publicados sobre los vaciamientos cervicales.

    Sin embargo, con el correr de los años, se empieza a cuestionar la idea de que cuanto más mejor, observado además que tras el vaciamiento radical, a pesar e tener un nombre tan seductor, también se producen recidivas ganglionares recientes y tardías. La mayor parte de los cirujanos de cuello siguieron los rígidos preceptos del vaciamiento radical, hasta entonces clásico, hasta que la escuela argentina, encabezada por Oswaldo Suárez (1963) comienza a proponer alternativas de vaciamiento más conservadoras: vaciamiento funcional. La técnica radical somete al paciente a mutilaciones innecesarias corriendo riesgo de accidentes y complicaciones que no están justificadas. Esto hizo que el vaciamiento radical comenzase a perder adeptos debido a que adquiere importancia el vaciamiento en cuellos No, al hecho de que sacrificase demasiadas estructuras nobles, y a que los vaciamientos bilaterales comienzan a tener relevancia. Esto da pie para que se modifique la técnica original. El concepto sigue siendo una linfadenectomía en bloque, pero en determinadas condiciones, respetando estructuras no linfáticas sin perder radicalidad oncológica. Suarez y Bocca proponen una linfadenectomía que permite el tejido célulo-ganglionar del cuello por complejo junto con el primario respetando al máximo las estructuras nobles, el nervio espinal accesorio, la vena yugular interna, la glándula submaxilar, el ECM, el homohioideo. Describen además los compartimentos linfáticos, asegurando su resección sin alterar componentes no linfáticos. Aunque los ganglios submaxilares deban ser incluidos en la pieza, la glándula no se reseca. Esta técnica es realizable en presencia de ganglios palpables, cualquiera que sea su tamaño, siempre que sean móviles. Bocca cree que este tipo de vaciado extirpa todo el tejido ganglionar, respetando el tejido funcionalmente importante. Las ventajas de la técnica son su aspecto externo, la usencia de dolor en el hombro y la falta de inflamación facial, especialmente en vaciamiento bilaterales y la reducción del tiempo quirúrgico; este autor no encuentra diferencias en los resultados de ambas técnicas funcional/radical. En España esta técnica es introducida por Cesar Gavilán.

   Jesse y colaboradores han propuesto el vaciamiento radical modificado con un resultado similar al vaciamiento radical convencional. En los tumores que no presentan adenopatías palpables, especialmente de cavidad oral y orofaringe, el vaciamiento comprende la extirpación bilateral de las cadenas yugulares. Si se sospecha afectación ganglionar del triangulo posterior, se extirpan todas las cadenas, pero se conserva el nervio espinal, sino está invadido directamente, así como el ECM. Se administra radioterapia postoperatoria si en un lado se encuentra N₂ o mayor.

   Durante la década de los ochenta, aparecen diferentes modificaciones que persiguen mejorar los resultados funcionales y cosméticos sin disminuir la radicalidad oncológica, y que están dirigidos a tratar metástasis cervicales tempranas. Así nace el concepto de los vaciamientos radicales modificados y de los vaciamientos selectivos.

     CLASIFICACIÓN DE LOS VACIAMIENTOS.

   En la nomenclatura mundial de los vaciamientos cervicales, la más seguida en el momento actual es la clasificación recomendada por la American Head and Neck Society y el Committee for Head and Neck Surgery and Oncology de la American Academy of Otolaryngology –Head and Neck Surgery (AAO-HNS) en el 2001.

   En España durante mucho tiempo se siguió la clasificación de Gavilán que los clasifica en radicales y funcionales según el modo de realizar la disección sin tener en cuenta la extensión o magnitud de la exéresis.    

    Vaciamiento radical: es la linfadenectomía en bloque estándar, desarrolla por Crile. Se realiza una linfadenectomía de los grupos ganglionares I al V, junto al NE, VYI y ECM. Está indicado cuando existe un extenso compromiso cervical metastásico, o cuando hay ganglios linfáticos sospechosos con compromiso extracapsular hacia el NE, ECM y/o VYI. Se considera el procedimiento estándar básico. Los demás procedimientos se consideran modificaciones de éste.

    Vaciamiento radical ampliado: es una linfadenectomía en bloque, complementado con la extirpación de grupos linfáticos o estructuras no linfáticas adicionales a la disección radical habitual.

    Vaciamiento radical modificado: consiste en una linfadenectomía en bloque, pero conservando una o más estructuras no linfáticas (ECM - VYI - NE). Se diferencian tres tipos:

    a) Tipo I: respeta el NE.

    b) Tipo II: conserva el NE y VYI.

    c) Tipo III: preserva el NE, VYI y ECM.

   Las indicaciones para cada una son decisiones intraoperatorias dependiendo del compromiso ganglionar hacia las estructuras nobles.

    Vaciamiento funcional: se basa en la existencia de compartimientos fasciales en el cuello. El tejido linfático se encuentra en inmediata vecindad de las estructuras nobles del cuello, pero separadas de éstas por una barrera fascial. Está aconsejado en cirugías bilaterales o en cualquier cuello N0. La recurrencia a 5 años en cuellos N0 es de un 5,2%, con un riesgo de metástasis en cuellos negativos a la inspección de un 30%, similar a los otros tipos de vaciamientos.

    Vaciamiento selectivo: es una linfadenectomía de determinados grupos ganglionares con preservación de estructuras nobles y de determinados grupos linfáticos que normalmente sor resecados en el vaciamiento radical. La técnica quirúrgica se desarrolla en un determinado territorio de drenaje según la localización del tumor, con la intención de reducir la morbilidad. No se ha demostrado mejoría en cuanto a morbilidad y supervivencia mediante las técnicas selectivas respecto a las otras. Necesita radioterapia postoperatoria cuando es un cuello positivo para metástasis. Al comparar los vaciamientos selectivos, modificados o radicales en cuanto a supervivencia no hay diferencias significativas cuando los cuellos son positivos para metástasis, debiendo recibir radioterapia postoperatoria.

     COMPLICACIONES DE LAS DISECCIONES DE CUELLO.

   Además de las complicaciones clínicas de cualquier postoperatorio, en este tipo de procedimientos, se agregan complicaciones relacionadas específicamente a los mismos.

    Fístula salivar.

   Es una de las complicaciones más comunes. Generalmente se produce en algún lugar de la incisión de piel, cuando el paciente empieza a movilizar la cabeza y dejan de estar conectados a succión los drenajes. El ejemplo típico de esto es cuando los drenajes se desplazan. Las fístulas mas complicadas son aquellas comunicadas con el traqueostoma o con una sutura de mucosa.

    Sangrado.

   Generalmente se produce en el período postquirúrgico inmediato.

   Cuando el sangrado se produce a través de la incisión, sin distorsionar los colgajos de piel, se considera que se origina de los vasos subcutáneos. A este nivel estas hemorragias son controlables con ligadura o cauterio, si se identifica el vaso sangrante, o con la infiltración de los tejidos circundantes con solución anestésica con epinefrina. Las hemorragias profundas requieren de la apertura del campo quirúrgico en quirórfano y su ligadura.

   Un edema muy pronunciado o abombamiento de los colgajos cutáneos, en el postoperatorio inmediato, con o sin sangrado, puede atribuirse a un hematoma; que si es detectado tempranamente puede ser resuelto drenándolo. En el caso que volviera a formarse rápidamente, o que el sangrado no disminuya, corresponde llevar al paciente nuevamente a quirófano para reexplorarlo en condiciones estériles. El mal manejo de un hematoma puede llevar a la infección del lecho quirúrgico.

    Fístula quilosa o linforragía.

   Son la consecuencia de una lesión del canal torácico o de la vena linfática mayor y a pesar de los esfuerzos de los cirujanos, estas fístulas se presentan en un 1 a 2% de los vaciamientos. Para su prevención es importante que el cirujano no sólo sea cuidadoso en intentar no lesionar el conducto torácico y sus tributarias, sino también de mantener exangüe esta área y de mantener la observación de la misma durante 20 a 30 segundos mientras el anestesista aumenta la presión intratorácica.

   En peroperatorio, conviene obtener una linfoplastia perfecta, suturando con hilo no reabsorbible o con clips quirúrgicos.

   En el postoperatorio, la aparición en el frasco de aspiración de un líquido lechoso o de una colección del hueco supraclavicular debe hacer pensar en un derrame linfático. En este caso, la aptitud terapeútica depende del tiempo en que se producen y de la cantidad que drenan en 24 horas. Las que aparecen una vez iniciada la alimentación enteral o que drenan menos de 600 ml, pueden manejarse inicialmente:

   -          no mantener más el drenaje bajo presión;

   -          realizar un vendaje compresivo;

   -          instituir un régimen hiperproteico, con supresión de los lípidos y reequilibrio iónico.

   La persistencia de la linforragia después del 10º día ocuando es superior a 600 mil/24 hoiras acvonseja reintervenir.

     Edema facial/cerebral.

   Esto puede aparecer en las disecciones en las cuales ambas venas yugulares son ligadas. Lo más frecuente es el edema facial debido a la alteración en el drenaje venoso, generalmente se resuelve en el tiempo una vez que se redistribuye el drenaje venoso. El edema facial masivo se previene preservando una de las yugulares. El desarrollo de edema cerebral se puede evidenciar tras alguna alteración neurológica funcional hasta el coma, luego de una disección radical bilateral. Se mostró experimentalmente, en perros que la ligadura de ambas yugulares traía asociada una secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH). Por este motivo se aconseja restringir la administración de fluidos durante y después de las disecciones radicales bilaterales y la reposición de volumen y electrolitos en el postoperatoria no ha de guiarse sólo por el volumen urinario sino también por presión venosa central, volumen cardiaco y osmolaridad sérica y urinaria.

    Ceguera.

   Es una complicación muy rara, hasta la fecha sólo se han descrito 5 casos. Histológicamente se ha comprobado que fueron causados por un infarto que afecto al nervio intraorbitario, sugiriendo a la hipotensión intraoperatoria y una severa distensión venosa, como posibles factores etiopatogénicos.

    Ruptura de arteria carótida.

   La exposición y ruptura de la arteria es la más temida y letal complicación. La mayor incidencia de esta complicación se encuentra cuando existen grandes fístulas o defectos cutáneos que exponen la arteria, por eso es fundamental colgajos muy bien vascularizados para cubrir la arteria.