- Sarcomas.
- Tumores malignos del tejido graso.
En el capítulo 74.1ª.01 se ha expuesto la clasificación histológica de la OMS para estos tumores.
El criterio de malignidad de estos tumores se basa en su capacidad de crecimiento destructivo local, su capacidad de recurrencia local y su riesgo de generar metástasis a distancia que dependiendo del tipo histológico va del 20 al 100% de los casos.
En la clasificación de la OMS es importante señalar que los tumores clasificados en categorías intermedias no se corresponden con un grado histológicamente intermedio sino con tumores inciertos que no pueden definirse ni como benignos ni como malignos. Estos tumores, también son conocidos como pseudosarcomas ya que sus características histológicas de celularidad, patrón infiltrativo, presencia de mitosis frecuentes y moderado pleomorfismo los asemejan a las lesiones malignas.
SARCOMAS.
Los sarcomas son neoplasias originadas en células mesenquimales, que incluyen cc endoteliales, músculo, cartílago y tejido conectivo.
Aproximadamente el 80 % de los sarcomas proceden de tejidos blandos, y el 20 % restante de tejido óseo. Los sarcomas representan menos del 1 % de las neoplasias de cabeza y cuello. Dentro de los sarcomas de cabeza y cuello, la glándula parótida y el cuello constituyen las localizaciones más frecuentes.
En general el tipo de sarcoma más frecuente es el fibrohistiocitoma maligno. Sin embargo, si tenemos en cuenta sólo los localizados en la región de cabeza y cuello, el tipo histológico más frecuente es el rabdomiosarcoma en niños, y en adultos el osteosarcoma, angiosarcoma, fibrohistiocitoma y fibrosarcoma.
Mas del 50% se presentan en personas de edad madura y ancianos y un 15% en niños. Con muy pocas excepciones, los sarcomas de los tejidos blandos se originan de novo a partir de cc mesenquimles indiferenciadas y no por transformación maligna de una lesión benigna previa.
En su desarrollo crecen a lo largo de las fascial, troncos nerviosos y vainas tendinosas y metastatizan utilizando la vía hemática, siendo los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos y el hígado los lugares más comunes de mestásasis.
El éxito terapéutico se fundamenta en el correcto diagnóstico anatomopatológico. La biospisa debe de estar bien planificada.
Las biopsias han de ser amplias ya que muchos sarcomas poseen áreas con diferentes patrones de crecimiento por lo que deben evitarse la biopsias excesivamente pequeñas. La PAAF es un procedimiento alternativo válido. El diagnotico difentical histopatologica se presenta con: carcinomas epidermoides, melanomas malignos, linfomas pleomórficos, sarcomas granulociticos y carcinomas renales.
Las técnicas de inmunohistoquimia han supuesto una gran ayuda al diagnostico histopatológico de estos tumores. Se utiliza preferentemente el sistema avidita-biotina y, más recientemente, técnicas de polímeros de destranos. Estas técnicas han permitido, mediante la demostración de determinados filamentos intermedios y proteínas específicas, el diagnóstico de turmores hasta ahora considerados indiferenciados. La demostración de sustancias como desmina, mioglobina, vimentidina, diferentes tipos de actinas, citoqueratinas, EMA, proteína ácida glial fibrilar, proteína S-100, factor VIIIRA, CD31, CD34, MyoD1, ALC y CD99, entre otros, no solo posibilitan el poder diferenciar un carcinoma o un linfoma de un sarcoma, sino que permite poder tipificar correctamente un sarcoma.
Es importante en cada caso determinar el grado de agresividad de un sarcoma. Estos grados varían generalmente de I a III y se basan en la diferenciación celular, el número de mitosis por campo de gran aumento, el pleomorfismo celular, la riqueza celular y la presencia y malignidad de la necrosis tumoral.
Tienen en general mejor pronóstico en jóvenes.
El manejo de estos tumores requiere un tratamiento multidisciplinar, que varía en función del tipo histológico y la localización tumoral. La cirugía constituye el tratamiento de elección. Son poco sensibles a la radioterapia. Aunque el la quimioterapia se ha utilizado con éxito para eliminar micrometástasis en el tratamiento en concreto del rabdomiosarcoma, su empleo terapeútico en el resto de los sarcomas está aún en desarrollo. El tratamiento quirúrgico es generalmente curativo en la mayor parte de los sarcomas de grado histológico I, menores de 5 cm, mientras que el 80% de los pacientes con sarcomas más profundos de alto grado, mayores de 5 cm, tienen una supervivencia a los cinco años menor del 15%.
TUMORES MALIGNOS DEL TEJIDO GRASO.
La OMS, según la propuesta de Enzinguer y Winslow(1962), clasifica histológicamente los tumores malignos así:
Intermedios (localmente agresivos):
- Tumor lipomatosos atípico.
Malignos:
- Liposarcoma indiferenciado.
- Liposarcoma mixoide.
- Liposarcoma de células redondas.
- Liposarcoma pleomórfico.
- Liposarcoma de tipo mixto.
- Liposarcoma no bien especificado.
Los liposarcomas representan aproximadamente el 15% de todos los sarcomas de partes blandas, siendo el segundo tumor maligno de partes blandas en incidencia después del fibrohistiocitoma maligno, pero rara vez se localizan en el cuello. La variante mixoide es la más frecuente, seguido próximamente por el indiferenciado que predomina en algunas series.
Se cree que estos tumores aparecen de novo más que de lipomas ya preexistentes. Los liposarcomas bien diferenciados son histológicamente similares a los lipomas atípicos, pero se clasifican como sarcomas basándose en su localización en los tejidos profundos.
Localización: habitualmente en retroperitoneo y extremidades inferiores siendo la localización en cabeza y cuello rara (1-5%). En el área de cabeza y cuello asientan fundamentalmente en el cuello, seguidos de la laringe y la faringe. Supone el 1-5% de los sarcomas de cabeza y cuello.
Edad: más frecuente en la sexta década de la vida (40-80 años) según las series.
Sexo: ligera predilección por el sexo masculino.
La supervivencia a cinco años de los liposarcomas bien diferenciados y de los mixoides es de 75 a 100%; los tumores pleomórficos y de células pequeñas tienen una supervivencia a 5 años del 20%.
Histología.
La variante mixoide es la más frecuente, seguida próximamente por el bien diferenciado que predomina en algunas series.
Desde el punto de vista ultraestructural los liposarcomas están compuestos por dos tipos celulares: adipocitos y cc mesenquimales no almacenadoras de grasa. El mixoide presenta tres componentes principales: lipoblastos, un patrón capilar plexiforme delicado y una matriz mixoide conteniendo abundantes mucopolisacáridos hialuronidasa sensitivos. La forma más primitiva del liposarcoma mixoide no se diferencia del mesenquimoma maligno. Con el aumento de depósitos lipídicos en los lipoblastos semejan adipocitos maduros planteando el diagnóstico diferencial con el liposarcoma bien diferenciado. Raramente existen cc gigantes o lipoblastos. La escasez de mitosis contrata con el rápido crecimiento de estos tumores.
Evans y Asumí en 1975, describieron una modificación de la clasificación basada en la localización, asumiendo que los tumores adiposos bien diferenciados de tejidos superficiales (Tejido celular subcutáneo y músculo) a los que llaman lipomas atípicos, que aunque pueden recidivar localmente, no metastatizan, mientras que los localizados en el retroperitoneo y planos profundos del cuello, presentan una tasa elevada de recidiva local agresiva, pudiendo llegar a producir la muerte, aunque no existan diferencias histológicas significativas entre ambos.
Etiología.
La etiología del liposarcoma es aún desconocida. Se acepta que aparece "de novo" a partir de lipoblastos o cc mesenquimales totipotentes y no por transformación de lipomas benignos. Y aunque en algún caso se ha propuesto que podría desarrollarse a partir de un lipoma preexistente, podría deberse a que las formas bien diferenciadas pueden ser diagnosticadas como simples lipomas, y el diagnóstico de liposarcoma bien diferenciado no se realiza hasta una nueva valoración histológica de la lesión tras su recurrencia.
Diagnóstico.
A pesar del gran avance de las técnicas de imagen, no son concluyentes para establecer un diagnóstico diferencial entre tumor adiposo posiblemente benigno o maligno, y la mayoría de estas lesiones permanecen inespecíficas, pudiendo además confundirnos su aspecto encapsulado.
Por ello, ante una masa cervical de consistencia firme, relativamente fija a estructuras adyacentes, lobulada, de crecimiento progresivo y de diámetro de 2,5 cm o más, debe sospecharse un liposarcoma.
Pronóstico.
En cuanto al pronóstico se ha de valorar fundamentalmente el tipo histológico, y en menor grado por la localización, el tamaño y el tipo de tratamiento. Los de alto grado pueden desarrollar metástasis.
La mayor supervivencia es para los tipos indiferenciados, mixoide, pleomórfico, células redondas.
Con respecto a la localización tienen un pronóstico más pobre los liposarcomas de tejidos profundos, que se comportan con mayor agresividad al margen de presentar mayor menor número de características de malignidad (mitosis, anaplasia y desdiferenciación). Ello posiblemente esté en relación con la dificultad de una exéresis amplia y el mayor tamaño tumoral en el momento del diagnóstico de estos tumores. En general presenta mejor pronóstico el liposarcoma cervical (83% de supervivencia a los 5 años y laríngeo 89%) frente al pobre pronóstico de los liposarcomas de cavidad oral a pesar de ser tumores de bajo grado. Ello quizás sea debido a que el liposarcoma de cavidad oral es infradiagnosticado por presentar una baja actividad mitótica y un largo período para las recurrencias.
En cuanto al tamaño tumoral, no afecta el pronóstico. Aunque Reitan y col. dividen los liposarcomas en función del tamaño, teniendo mejor pronóstico los más pequeños (menor de 10 cm). Ello probablemente se relaciona con la resecabilidad. El pronóstico también guarda relación con el tipo de tratamiento, hasta el punto de que para algunos autores es igual o más importante que el grado histológico.
En general los mejores resultados son para la cirugía basada en una escisión amplia (supervivencia a los 5 años del 83%), seguida de cirugía más radioterapia postoperatoria (supervivencia a los 5 años del 63%), frente a la quimioterapia (3%) y la radioterapia sola (0%). Ello puede deberse que se radiaron los tumores más agresivos. La tendencia natural del tumor es hacia la recidiva, en función de la agresividad de la exéresis. Así se obtienen menores tasas de recidiva con cirugía sola, que con la combinación de otros tratamientos.
El liposarcoma indiferenciado y el mixoide tienden a recidivar localmente y raramente metastatizan, mientras que los tipospleomórfico y células redondas presentan tasas elevadas de recurrencia local agresiva y metástasis a distancia (con supervivencias del 42% y 0% a los 5 años respectivamente).
Se han descrito casos de recurrencias sucesivas hasta 23 años después de la primera exéresis. El liposarcoma bien diferenciado y el mixoide tienden a recidivar localmente y raramente metastatizan (con supervivencias a los 5 años del 80-100 y 73% respectivamente). Los tipos pleomórfico y de células redondas presentan tasas elevadas de recurrencia local agresiva y metástasis a distancia (con supervivencias del 42% y 0% a los 5 años respectivamente).
Tratamiento.
El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica amplia, lo que es suficiente para la curación de los de bajo grado. Aunque algunos liposarcomas parecen encapsulados, los bordes son siempre infiltrantes. La exéresis debe ser tan amplia y cuidadosa como sea posible, dejando al menos 2 cm de tejido libre de tumor. Si la cirugía inicial es insuficiente, está indicada la reintervención para la obtención de márgenes amplios y radioterapia posterior.
El vaciamiento cervical rutinario no se recomienda de entrada, puesto que las metástasis linfáticas son raras.
A pesar de que en algunas series la radioterapia asociada parece aumentar la supervivencia y disminuir la tasa de recurrencias, la mayoría de autores coinciden en reservar la radioterapia postoperatoria para el tratamiento de aquellos tumores en que por su localización (próximos a estructuras vitales, profundidad) no permiten una exéresis satisfactoria.
Liposarcoma indiferenciado.
Neoplasia adipocítica maligna que presentan transición de liposarcoa a sarcoma no lipogénico de grado variable de diferenciación. Es de destacar que la transición puede encontrarse en el tumor primario (90%) o en las recidivas (10%).
El riesgo de transformación de un liposarcoma varía en función de la localización, siendo del 5% para las lesiones en las extremidades y del 10-15% en las del retroperitoneo. Las técnicas de citogenética han revelado la misma alteración clonal básica (cromosoma 12 gigante o cromosoma en anillo) en el componente diferenciado que en el desdiferenciado, aunque este último puede contener además otras alteraciones.
La transición a componente indiferenciado puede ser brusca, directamente a alto grado, o bien gradual, a través de un componente de bajo grado. Esta última eventualidad no es aceptada unánimemente. Los cuadros histológicos más habituales en el componente indiferenciado son de tipo fibrohistiocitoma maligno o mixofibrosarcoma, pero también se pueden encontrar otros, tales como leio/rabdomiosarcoma, osteo/condrosarcoma, angiosarcoma. Estas líneas de diferenciación heterólogas se observan en el 10% de los casos y carecen de significación pronóstica. Recientemente se ha señalado una nueva línea de desdiferenciación caracterizada por la formación de estructuras tipo meningotelial, que se asocia frecuentemente con osificación.
Mediante técnicas de biología molecular y de inmunohistoquímica se ha podido demostrar que la mayoría de los mixofibrosarcomas y fibrohistiocitomas inflamatorios de retroperitoneo corresponden a LPS DD, ya que muestran amplificación y sobrexpresión de MDM2 y CDK4. Por otro lado, también es de destacar la conservación de la TP53, hecho poco común en otros tipos de sarcomas pleomórficos.
El pronóstico del liposarcomas indiferenciado es más favorable que el de otros sarcomas pleomórficos. La tasa de recidivas locales es >40%, la de metástasis a distancia del 15-20% y la de mortalidad a los 5 años del 30%, aunque estas cifras son mucho más altas si el seguimiento se prolonga por más años. Es de destacar que las recidivas pueden estar constituidas exclusivamente por LPS BD y que la muerte está en relación generalmente con las recidivas locales, no con las metástasis a distancia.
