37.1ª.03 SEPTOPLASTIA.

 

 

   La corrección de las deformidades del septum es quirúrgica: septoplastia. Su principio fundamental es enderezar el septum dándole su forma y situación normal y aliviar la obstrucción del flujo aéreo. Es una de las intervenciones más frecuentes a realizar por el ORL.
   La septoplastia es una técnica que actúa exclusivamente sobre el tabique nasal cartilaginoso y óseo sin que la apariencia externa de la nariz se modifique. Esta cirugía se realiza comúnmente con anestesia general en un quirófano abordando el septum a través de una incisión interna que se realiza en una u otra fosa de la nariz.
   Se han propuesto multitud de procedimientos o técnicas de septoplastia, lo que indica la dificultad de esta intervención y la inconstancia de sus resultados. Continúan siendo un reto para el rinólogo, tanto en cuanto a la selección del paciente candidato como a la técnica quirúrgica a emplear en cada caso.
 
   INDICACIONES.
   La primera dificultad que se plantea es la selección del candidato adecuado para esta cirugía. Se ha de diferenciar cuando una desviación septal es fisiológica y cuando es patológica. Una desviación del tabique fisiológica se define como una desviación sin reducción subjetiva u objetiva de la respiración nasal, mientras que una desviación patológica del tabique es una desviación del tabique con reducción subjetiva de la respiración nasal.
   Cada desviación septal va a exigir una intervención apropiada al caso para alcanzar el resultado deseado. No hay dos septoplastia totalmente iguales.
   Recordaremos una vez más que siempre se ha de tener en cuenta que la sensación de permeabilidad nasal es eminentemente subjetiva, lo que aconseja identificar a los pacientes con fuerte componente psicógeno que suelen referir una sintomatología que no se corresponde con los hallazgos de la exploración y de las pruebas objetivas.
   Una vez explicada al paciente con claridad su patología y cual es la solución adecuada, según sus posibilidades, para mejorar en su calidad de vida, nunca se aconseja en esta patología que sea el cirujano el que toma la decisión quirúrgica y mucho menos decidir por el paciente.
 
   Indicaciones absolutas:
  • Evidencia objetiva de desviación septal.
  • Obstrucción nasal sintomática irreversible.
   Indicaciones relativas:
  • Espolones septales que causen epístaxis.
  • Casos en los que es necesario enderezar el tabique como un procedimiento para facilitar el espacio o acceso a otras técnicas quirúrgicas a realizar por vía intranasal, como por ejemplo a pólipos de la parte posterior de la cavidad, cirugía endoscópica nasosinusal, hipofisectomía transesfenoidea, epístaxis posteriores y atresia coanal.
  • Para mejorar el acceso a la instilación de medicamentos facilitando una distribución más adecuada de la medicación aplicada de forma tópica.
   Contraindicaciones.
  • Perforación septal amplia.
  • Abuso de cocaína.
  • Granulomatosis de Wegener.
  • Linfoma nasal T o B.
 
   HISTORIA.
   La corrección de las desviaciones y deformidades nasales durante mucho tiempo han sido un tema de investigación quirúrgica continúa en la práctica de la ORL, lo que ha hecho que las técnicas de reconstrucción septal hayan ido evolucionando.
   El primer cirujano en practicar la corrección de un septum nasal desviado fue Quelmaltz en 1757, proponiendo una técnica de presión digital diariamente para la corrección gradual.
   Un siglo después, Adams en 1875, realizó esta corrección fracturando, reposicionando el septum e inmovilizándolo con unas tablillas.
   Ingals en 1882 propuso la corrección de la desviación del septum resecando un pequeño segmento triangular de cartílago cuadrangular.
   En el siglo XIX, el procedimiento más común de septoplastia fue la operación de Bosworth, la cual consistía en amputar la desviación junto con la mucosa del lado convexo del septum, lo cual producía una alta tasa de perforaciones y deformidades septales.
   Krieg en 1889 y Boeninghaus en 1900; corregían la desviación septal removiendo la deformidad y la mucosa nasal.
   En 1899 Asch propone la realización de incisiones cruzadas de espesor total en el cartílago septal, para alterar la memoria que esta estructura adquiere con su desviación.

   A partir de 1900 es cuando comienza la cirugía del septo nasal de una forma que podríamos calificar de más científica.
   Freer en 1902 y Killian en 1904 propusieron por separado, la técnica que dieron a conocer como resección submucosa del septum nasal, siendo este el procedimiento originario de la mayor parte de los procedimientos de cirugía septal realizadas en la actualidad. La resección submucosa de Freer, realizada en 1902, incluía la resección total del vómer, de la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago cuadrangular, además de la eliminación de su borde caudal. Esta técnica fue modificada en 1904 por Killiam, quien aconsejaba conservar unos puntos de apoyo, caudal y dorsal, pero aún así ocasionaba múltiples secuelas.
   En 1907 Mosher publicó un interesante trabajo sobre el septum nasal en el que adiciona el término pre-maxilla a la literatura.
   Metzenbaum en 1929, junto con el Peer, Galloway y Samuel Fomon, diseñaron técnicas de reconstrucción del tabique para tratar las desviaciones de la porción caudal del septum. Metzenbaum introdujo la técnica de la «puerta oscilante» (swinging door) en el tratamiento de las desviaciones septales.
   Peer en 1937, propuso la eliminación del tabique caudal y su reposición después de modificarlo.

   La era de la septoplastia moderna empezó con Maurice H.Cottle y Loring en 1947. A partir de 1960 Cottle, Irving B. Goldman y Smith, por separado, exaltaron las virtudes comparativas de la septoplastia con respecto a la resección submucosa del septum nasal. Borg y colaboradores en 1957, Stoksted en 1969, Pearson y Goodman en 1973 y Edwards y Maran en 1974; intentaron analizar la incidencia y el tiempo de duración de las complicaciones asociaron con la resección submucosa del septum nasal. A pesar de las ventajas comparativas de la septoplastia sobre la resección submucosa del septum nasal, muchos otorrinolaringólogos continúan practicando el último procedimiento.
 
 

   INSTRUMENTAL.
   Algunos instrumentos se consideran imprescindibles, otros son opcionales según el criterio del cirujano y lo mismo ocurre con los modelos que hay de cada instrumento diseñado por diferentes cirujanos para la misma función. 
  • Juego de espéculos nasales/rinoscopios: Cottle, Killiam, Viena, Hartmann, Beckmann, De Tieck, Rudert, Neivert, etc
  • Especulo tipo blefarostato: Palmer, Williams, Barraquer, Thudichum.
  • Mango de bisturí.
  • Cánula de aspiración tipo Frazier, Luer.
  • Aspirador despegador: Haraldsson, Castelnuovo, etc.
  • Despegador - periosteotomo: Freer, Cottle, Joseph, Howarth, Killiam, Weber, Halle, Masing, Fuleihan, Pennington, Mckenty
  • Pinzas para mucosa con y sin dientes: Adson. Brown, 
  • Tijeras nasales en bayoneta para hueso: Fomon, Heymann, Kaplam.
  • Pinzas nasales en bayoneta: Jansen, Troltsch, Grünwald, 
  • Pinzas para taponamiento nasal: Hartmann, Lubet-Barbon, Yankauer, West, 
  • Tijeras nasales pequeñas Tijera puntiaguda curva  y recta.
  • Pinzas para septo: Luc, Brünings, Craig, Jansen, Heymann.
  • Ganchos para mucosa de Joseph
  • Juego de escoplos o cinceles: Killiam, Cottle, Rubin, Masing, Guastella, Walter, McIndoe, Citelli, Fomon, Silver.  
  • Limas de hueso nasales: Joseph, Fomon, Maltz, Aufricht, Behrbohm, Raunig.
  • Retractor de columella: Cottle.
  • Porta agujas.
  • Correctos instrumentos de iluminación (fotóforo) y buena aspiración. 
 
   PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
   Registro de imagen preoperatoria: hoy se dispone de medios para realizar imágenes muy accesibles y de excelente calidad por lo que se aconseja realizar una imagen externa y si es posible endoscópica, ya que son evidencias objetivas a la hora de valorar cualquier manipulación.
   En el consentimiento informado,  especialmente en las reintervenciones, se ha de advertir de la posible necesidad de extracción de un injerto, para evitar recurrir a compromisos cuando nos encontramos con una falta de cartílago durante la operación.
   El día programado para la intervención el paciente acudirá al hospital en ayunas, desde 6-8 horas antes.
   Colocación del paciente: decúbito supino, cabeza elevada 45º sobre la horizontal (barbilla en dirección al pecho) y situándola a la altura del codo del cirujano. Esta posición permite la visualización tanto del suelo nasal como de las partes superiores del tabique, sin que el cirujano tenga que adoptar posiciones extremas de la cabeza.
   Ojos tapados.
   Esterilización de la piel con hexamedine, es una opción pero no se considera necesaria.
 
 
   ANESTESIA.
 
   Local.
   No todos los cirujanos ORL están de acuerdo en poder realizar la septolastia con anestesia local.
   - La anestesia local exige una premedicación sedante del paciente. especialmente en el momento más molesto que es el de la infiltración. Al ser ésta en la nariz muy dolorosa hay quien ha propuesto administrar un anestésico intravenoso de acción corta aprovechando el tiempo que dura  su efecto para infiltrar.  
   - Anestesia de la mucosa por embebición mediante algodones o lentinas empapados en tetracina para suplementar a la infiltración anestésica.
   - Infiltración submucosa con: procaína al 1%, mepivacaína, bupivacaína o lidocaína al 1 o 2 % a las que se puede adicionar epinefrina. A veces las desviaciones pueden ser tan pronunciadas que resulta difícil infiltrar partes que quedan ocultas. Si se sabe distribuir bien es raro necesitar más de 5 ml para anestesiar el tabique. Lo ideal es infiltrar con jeringa para carpule que permita aspirar durante la inyección del anestésico. Unos autores aconsejan y otro no añadir al anestesico un vasoconstrictor: adrenalina 1:80.000.
    Se van infiltrando pequeñas cantidades de solución anestésica en el tabique membranoso, en el extremo inferior de los cartílagos laterales superiores, en la parte anterior de los cornetes infgeriores, en las regiones del conducto incisivo de cada lado, a lo largo del piso inferior de la nariz y a lo largo de la base del vómer. No se recomienda inyectar en la porción media del tabique por la conexiones arteriales y venosas con el endocráneo 
   Las coanas se pueden ocluir con tapones que pueden ser de gasa vaselinada sujetadas por hilos que salen por las narinas. De este modo se evita que la sangre pueda discurrir hacia la faringe. Esta maniobra algo laboriosa generalmente no se hace. En su lugar el anestesista pone un taponamiento con venda de de gasa en cavum y orofaringe, pero eso sólo es posible para la anestesia general.
 
   General.
   Resulta más confortable tanto para el paciente como para el cirujano.
   Al realizarse esta intervención generalmente en pacientes jóvenes y sin contraindicaciones anestésicas, hoy se prefiere la anestesia general.
   Es imprescindible en pacientes pusilánimes y miedosos.
   Aunque se realice con anestesia general es útil hacer infiltración de la mucosa del tabique por su efecto isquémico y por que facilita el despegamiento de ésta.
 
 
   ACCESO SEPTAL.
   Cualquier cirugía septal, para ser eficaz, necesita un acceso amplio y completo, adaptado a las deformaciones y a los procedimientos necesarios para su corrección. El objetivo del acceso al septo es permitir una exposición correcta de todas las lesiones y en toda su extensión, así como permitir una movilización perfecta de las estructuras osteocartilaginosas afectadas. En la medida de lo posible, el acceso deberá ser programado antes de la intervención.
   El septum puede ser abordado por tres vías:
  • Acceso por las narinas.
  • Acceso por vías externa.
  • Acceso por vía sublabial.
 
   TÉCNICA DE KILLIAM (resección submucosa de Killiam).
   Fue descrita por Freer (1902) y por Killiam (1904), siendo ambos los impulsores de la cirugía moderna del septo. En España fue introducida por Botey.
   Hoy es una técnica que teniendo en cuenta los conceptos actuales de la fisiología nasal y la aparición de otras nuevas técnicas quirúrgicas mejores, ya no se realiza. Esta cirugia conlleva la resección cuasitotal del cartílago septal, el vomer y una parte de la lámina perpendicular del etmoides. Freer y Killiam tienen el mérito histórico de haber ideado una operación que permite resecar cartílago y hueso sin traumatizar la mucosa nasal.     
   Comienza la intervención con una incisión vertical en la mucosa a 2–3 mm por detrás del borde caudal del tabique. La incisión profundiza hasta el cartílago. A través de esta incisión se despega el plano mucopericóndrico del lado de la incisión.
   A continuación se incide el cartílago hemitrasnfixiándolo, más o menos a la misma altura en que se hizo la incisión mucosa pero sin incidir sobre el pericondrio y mucosa del lado opuesto. A través de esta incisión transcartilaginosa se realiza el mismo despegamiento del plano mucopericóndrico en el lado opuesto. De esta manera sólo se incide sobre el mucopericondrio de un lado respetando el pericondrio y la mucosa del lado contrario. Se recalca mucho la preservación del pericondrio por lo que se aconseja al realizar el despegamiento mantenerse siempre dentro del plano subpericondral-subperióstico.
   Al despegamiento del mucopericondrio sigue el del mucoperiostio teniendo en cuenta que el pericondrio del cartílago cuadrangular y el periostio de la lámina perpendicular del etmoides y vómer están en continuidad debido a su origen embriológico común. Durante el despegamiento se puede controlar la hemorragia con una succión intermitente y lentinas empapados de epinefrina. Finalizado el despegamiento mucopericóndrico y mucoperióstico bilateralmente, introducciendo un rinoscopio de Killiam, se puede visualizar el tabique (cartílago septal, vómer y lámina etmoidal perpendicular).
   Finalizado el despegamiento, se ha dejado separado del mismo una tira de cartílago en el extremo caudal del tabique, inserto a la columella, con una anchura de medio a un cm (Killiam indica 1 cm). Este abordaje es el que se conoce como resección submucosa del cartílago septal.
   A continuación se realiza la resección septal retirando la porción de cartílago y hueso desviadas de la linea media que se consideren responsables de obstrucción aérea. Considerando que el septo cartilaginoso es el soporte del dorso nasal y de la punta nasal, al resecar el cartílago se ha de conservar una tira de cartílago a lo largo de la parte superior, inmediatamente debajo del dorso, de 1 cm de ancho que se deja para la sujeción del dorso (para esta resección se puede utilizar el bisturí basculante de Ballenger). El otro elemento que se deja para sujeción de la punta, como hemos dicho, es la tira de cartílago en el extremo caudal del cartílago cuadrangular por delante de la columella que no se desmucopericondrizó. Respetando la tira de cartílago dorsal y la columellar se previenen deformidades, retracciones y caídas del dorso y de la punta nasal.
   A continuación se realiza la resección de fragmentos del tabique óseo desviado. Se ha de tener mucho cuidado de no retorcer la placa vertical del etmoides, para evitar la fractura involuntaria de la lámina cribiforme, por lo que se aconseja realizar estas resecciones con pinza sacabocados.
   Finalizadas las resecciones se yuxtaponen la mucosa con su pericondrios de ambos lados y se comprueba la posición correcta del tabique. Se sutura la incisión con hilo reabsorbible de 4-0 para cerrar la incisión. Se pueden coaptar los dos colgajos mucopericondrales con un punto colchonero transfixiante o bien se aproximan simplemente mediante tapones intranasales. El taponamiento de las fosas es necesario para prevenir la formación de hematomas.
   Esta técnica puede produce buenos resultados, no obstante hoy se considera obsoleta por varias razones. No permite tratar adecuadamente segmentos de gran valor funcional, tal como la válvula y el borde libre septal caudal. Si las resecciones son amplias no están exentas de producir depresiones del dorso cartilaginoso aunque se deje la tira dorsal cartilaginosa de sujeción. La corrección en la unión condrovomeriana resulta compleja en esta técnica, lo que favorece desgarros de uno o ambos mucopericondrios. La secuela de perforaciones septales posoperatorias se sitúa alrededor del 5%, debido a que produce una sequedad de la mucosa que degenera en atrofia y finalmente se perfora. Es más difícil realizar una reconstrucción septal adecuada por falta de espacio con esta técnica que con otras.
   En resumen, la técnica de Killiam o resección submucosa de Killiam consiste en eliminar las partes cartilaginosas y óseas desviadas en la zona central del septo nasal, conservando un marco cartilaginoso suficientemente grande en el dorso nasal y la columela. La estabilidad de este marco cartilaginoso es fundamental para evitar deformidades postquirúrgicas. Dependiendo del tamaño del material resecado, es un procedimiento con severas limitaciones funcionales y no exento de secuelas cosméticas. Si bien en su momento fue universalmente admitida, enseguida sugirieron modificaciones de la misma limitando las resecciones del cartílago desviado, abogando por realizar resecciones menos amplias, rectificaciones a través de pequeñas resecciones o incisiones  del cartilago y permitiendo que el cartílago pueda ser remodelado local o externamente reposicionándolo en mejores condiciones.
   Hoy se considera sólo útil en desviaciones centrales del septum utilizando una modificación denomina Killiam sectorial. Consiste en realizar despegamiento mucopericóndrico completo del lado cóncavo de la desviación y en el lado opuesto se realiza un despegamiento limitado al área desviada, finalmente se realiza la extracción circunscrita sólo de la porción desviada.
 
 
   TÉCNICA DE METZEMBAUM.
   Descrita por Metzembaum en 1929.
   Fue el primero en introducir una modificación importante a la técnica de Killiam para resolver la luxación del borde inferior o caudal del cartílago cuadrangular, que no corrige la técnica de Killiam. Esta técnica se conoce también con el nombre de septoplastia caudal, puerta giratoria, puerta batiente, o “morselización”.
   Si bien fue Metzembaum el primero en intentar corregir estas desviaciones caudales, son muchos los que luego han desarrollado diferentes variantes técnicas, lo que refleja la gran dificultad para corregir este tipo de desviaciones. En el siguiente capítulo expondremos algunas de ellas.
 
   Técnica.
   El acceso septal se realiza median una incisión semitransparente de la mucosa por el lado de la desviación septal a nivel del borde caudal del cartílago.
   A través de dicha incisión se ha de liberar el cartílago cuadrangular de todas sus inserciones menos de su unión superior de la que el cartílago queda suspendido, pudiendo ser balanceado libremente hacia los lados como una puerta batiente.
   Se realiza el despegamiento buscando el plano mucopericóndrico y se separa el cartílago de la columella totalmente. La columella queda separada del tabique cartilaginoso y de la premaxila, esta separación debe hacerse en la mucosa septal, en el margen caudal cartilaginoso, evitando una incisión en la porción membranosa que luego puede producir una retracción cicatricial.
   Despegado el lado desvaído se procede a despegar el mucopericondrio del tabique nasal en el lado cóncavo, tanto en su parte superior como inferior hasta la unión osteocartilaginosa.
   El cartílago septal ha de ser liberado en su borde inferior de su inserción ósea inferior. Esta maniobra se puede hacer con un despegador, un bisturí o simplemente con tijeras acodadas. El tabique queda así solamente suspendido por su inserción superior que hace de bisagra, de la cual el tabique cartilaginoso ahora "se balancea" .
 
   Una vez liberado el cartílago se procede a su corrección. Antes de actuar sobre el cartílago éste se moviliza para comprobar que está bien liberado y ver como queda al estar liberado y movilizable.
   Para las correcciones del cartílago autores contemporáneos y posteriores a Metzembaum han propuesto diferente modificaciones:
   -  - Al liberar la inserción osteocartilaginosa inferior se ha propuesto cortarla incluida la mucosa. La inclusión de la mucosa junto con la liberación del cartílago es para evitar el efecto de la tracción de la mucosa (hace de rienda), ya que si no se libera traccionará el tabique a su antigua posición.
   - El cartílago puede ser debilitado mediante incisiones en el lado cóncavo de la desviación, seguidas de suturas para su estabilización.
   -  Cuando las deformidades son severas de tipo angular, producidas por fracturas traumáticas del cartílago, son difíciles o imposibles de corregir con las técnicas clásicas. La retirada de una cinta de cartílago de unos 2 mm, exactamente en el pliegue o ángulo del cartílago, desde la parte superior hasta la unión osteocartilaginosa. Los fragmentos han de ser fijados meticulosamente a la espina nasal y al dorso nasal. Esta maniobra es para romper el resorte cartilaginoso, porque si sólo se realiza una incisión y no se quita un trozo de cartílago, éste tiende a volver a su estado inicial.
   -  Kridel en 1999, para estabilizar el septo caudal, propone insertarlo a la columella haciendo un pequeño bolsillo creado entre la crura medial como una ranura o lengüeta donde se introduce el cartílago y se fija con suturas septocolumelares. Se realiza abriendo con una tijera pequeña un bolsillo vertical a lo largo de la columella en su parte interna, entre los cartílagos alares para que encaje en el borde caudal del septo. Lo importante es cerciorarse binen que el septo se acomoda dentro de la bolsa realizada en la columella. El borde caudal del tabique se ha de fijar a la espina nasal en la línea media. Este procedimiento tiende a acortar la nariz.
   -  En algunos casos si el borde caudal del cartílago esta muy desviado y no encaja bien en la bolsa columellar. En tal caso puede ser necesario recortar un fragmento de 1mm, o más, del borde caudal del cartílago para poder encajarlo bien sin desviación dentro de la bolsa columellar intercrural en la línea media. El borde caudal una vez posicionado se asegura a la columella mediante una sutura que puede realizarse con una aguja recta para mantenerla en la posición de la línea media. Se pueden colocar múltiples suturas de columella septal, aunque 1 o 2 suturas son generalmente suficientes.
 
   -   Preer propuso para los casos con un borde caudal muy desviado o fracturado su extirpación. Son casos en que es imposible su rectificación. La parte extirpado ha de ser reemplazada por un fragmento de cartílago más recto. Este fragmento puede conseguirse de la parte más craneal del mismo cartílago cuadrangular o mediante un injerto cartilaginoso autólogo.
   -  Pastorek NJ, recomienda su técnica denominada puerta batiente modificada. Consiste en voltear el tabique caudal al lado contralateral de la espina nasal, la cual actúa como un "tope de puerta" para enderezar el tabique y mantenerlo en la línea media. Luego se usa una sutura para asegurar el tabique a la columella.
   -  Anderson describió la realización de un injerto tipo sándwich con hueso etmoideo. Se colocan dos pequeños injertos de hueso, uno a cada lado del tabique caudal para mantenerlo en la línea media.
   Enderezado el cartílago, finalmente, se realiza sutura y taponamiento. La sutura se hace con Dexon de 3-0 atravesando el mucosepto y la mucosa. Estos puntos cierran la herida de la mucosa y ademas fijan el septo a la mucosa. Se dan 3 puntos de sutura (superior, medio e inferior).
   La técnica de Metzembaum ha sido rechazada por varios autores con estos argumentos planteados en su contra:
   -  No se retira la porción caudal anterior del tabique nasal que tiene la desviación, si embargo, algunas de las modificaciones hechas a esta técnica si que lo retiran. Se realizan una sere de incisiones en el cartílagp, o bien se debilita por medio de incisiones en el lado cóncavo de la desviación, seguidas de suturas de estabilización.
   -  Al no retirar la parte del cartílago desviado, especialmente las desviaciones situadas en la región de la válvula nasal, no se corrige adecuadamente la desviación y ,por lo tanto, el paciente mantendrá las quejas obstructivas.
   -  El cartílago no removido tiene memoria, es decir, permanece desviado o torcido después de correcciones parciales. Esta propiedad biomecánica de los cartílagos septales ha de ser tenida muy en cuenta en esta y en todas las técnicas de septoplastia. Está demostrado que las incisiones parciales en los cartílagos no proporcionan correcciones constantes ni predecibles, lo que explicaría el gran número de recurrencias en las desviaciones y quejas obstructivas de los pacientes sometidos a esta técnica de la "puerta giratoria".
   Por todo esto muchos autores reservan esta técnica correctora de tipo conservador para desviaciones leves, con pocas quejas obstructivas asociadas, y sin asimetrías o deformaciones estéticas importantes de la punta nasal.
 
 
  TÉCNICA DE COTTLE.
   Cottle y Loring (1947) desarrollaron una técnica de cirugía septal, más conservadora y funcional que la resección submucosa de tabique. denominada abordaje maxila-premaxila de Cottle.
   Esta técnica representó un gran paso adelante, ya que permite el acceso global al septo mediante la ejecución de cuatro túneles de despegamiento mucopericóndrico, vía maxilar y pre-maxilar, de este modo permite la cirugía de la estructura cartilaginoas abordando todas las deformidades y reconstruir el tabique. Es una técnica más conservadora que la resección submucosa de Killiam ya que se reseca menos cartilago y hueso y produce menos complicaciones de perforaciones postquirúrgicas.
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   Técnica.
   Incisión de mucosa y pericondrio hemitransfixiante a 1 o 2 mm del borde caudal septal derecho. Despegamiento del pericondrio caudal con bisturí para tener bien identificado el plano de despegamiento submucopericóndrico.
   A continuación se realizan por despegamiento cuatro túneles, dos a cada lado, dos anteriores subpericóndricos y otros dos inferiores subperiósticos.
Para realizar los túneles ántero superiores se va despegando hasta obtener una bolsa o túnel que se extiende en dirección ventrodorsal a lo largo de todo el septo cartilaginoso y óseo (lámina perpendicular del etmoides) y en dirección craneocaudal desde el techo hasta la unión condral y etmoidovomeriana. 
  Despegamiento de la espina nasal anterior. Es la creación del llamado por Cottle plano mágico o preespinal. Con el despegador de Mackenty se separan las partes blandas pre-espina en busca del plano óseo y reborde de los orificios piriformes, creando una bolsa intraaponeurótica horizontal por delante del periostio y de las fibras conjuntivas que recubren espina nasal. Esta bolsa está limitada por delante por el orbicular de los labios, por detrás por el periostio de la espina, cranealmente por la base de la columella y caudalmente por la mucosa gíngivolabial. Para poder facilitar el despegamiento de la espina nasal, la primera incisión hecha en la mucosa se ha de prolongar un poco hacia abajo.
   Creación de los túneles inferiores: tras despegar la espina, se contornea la misma, debiendo seccionar las fibras conectivas preespinales con un bisturí. Se comienza a realizar el túnel inferior que se progresa hacia atrás despegando la cresta maxilar a lo largo del suelo de las fosas bilateralmente. El despegamiento de la mucosa que hay por encima y lateral a la cresta maxilar proporciona una amplia exposición que es necesaria para despegar con seguridad la mucosa de la cresta maxilar, ya que a este nivel las fibras de revestimiento del mucoperiostio son particularmente adherentes, disminuyendo así el riesgo de que se produzca una perforación o desgarro de la mucosa inadvertida: con un despegador se separan las partes blandas pre-espina en busca del plano óseo. Los túneles inferiores en ambos lados se despegan completamente subpericondral y subperiósticamente, despegando la mucosa del suelo de la fosas bilateralmente.
   En algunos casos, dependiendo de la desviación a tratar, puede no ser necesario realizar los cuatro túneles completamente, siendo sólo preciso realizar el túnel inferior de un lado para permitir la resección del tabique desviado y de esta forma no se despega la mucosa bilateralmente. Esto minimiza la interrupción del suministro de sangre al tabique.
   Unión de túneles: se introduce un especulum nasal de Cottle, introduciendo una de las dos valvas en un túnel anterosuperior y la otra en un túnel inferior; con un despegador recto se liberan las fibras conectivas que unen el pericondrio al cartílago disecando el denso entramado fibroso que sigue todas las direcciones del espacio. Al unir los túneles se crea un gran espacio que da acceso a cualquier porción del tabique sobre la que actuar para poder reparar su desviación.
   Las deformidades se corrigen mediante condrotomías y osteotomías. Si procede, se realiza una reconstrucción septal con fragmentos modelados.
   Finalmente se realiza sutura y taponamiento. Se emplean materiales de sutura reabsorbibles.         Previo al taponamiento pueden colocarse láminas de silicona y taponamiento nasal tipo Merocel®.
 
 
   TÉCNICA CONVENCIONAL DE SEPTOPLASTIA.
   La septoplastia debe lograr que haya un flujo de aire nasal adecuado, así como preservar el apoyo dorsal y de la punta nasal que impida su hundimiento.
 
   Los pasos a realizar son:
  • Abordaje.
  • Incisión.
  • Despegamiento subpericóndrico septal: realización de túneles.
  • Liberación septal.
  • Tratamiento del tabique cartilaginoso.
  • Tratamiento del tabique óseo.
  • Reimplantación del cartílago aplastado.
  • Suturas.
  • Taponamiento .
   Abordaje.
   El abordaje convencional es realizado a través las narinas ya que los otros dos tipos de acceso al tabique son excepcionales y se utilizan para realizar las técnicas de septoplastia no habituales.
Este tipo de acceso suele ser suficiente en la mayoría de los casos, en particular:
   -  Si el tamaño de las narinas es suficientemente grande (más de 12 años de edad y ausencia de malformación alar grave, como puede ser la secuela de hendidura labionasal).
   -  Si la cresta nasal está poco deformada o es prácticamente rectilínea.
   -  Si se trata de una primera operación y no de una septoplastia secundaria.
 
   Infiltración.
   Con ayuda de un rinoscopio pequeño, se infiltran los planos subpericóndrico y subperióstico, con un preparado de un anestesico local y epinefrina. Nosotros no aconsejamos infiltrar con jeringa tipo Carpule pues no permite hacer aspiración y el fabricante así lo indica. La infiltración se debe realizar bilateralmente y en el plano subpericóndricosubperióstico con tres fines:
   • Facilitar la disección de los tejidos, en alnas zonas del tabique hace una hidrodisección-
   • Disminuir el sangrado intraoperatorio (aunque el plano debería de ser avascular)
   • Favorecer el control anestésico intraoperatorio y disminuye el dolor postoperatorio.
   Al infiltrar se debe formar un habón, observando cómo el tejido circundante aumenta de tamaño y cambia de color a blanco, sugiriendo que la infiltración se ha realizado en el plano correcto. Se deben de llegar con esta infiltración a las 4 primeras áreas de Cottle.
 
   Incisión.
   Se realiza a nivel interseptocolumellar, vertical desde el dorso septal (el ángulo septal anterior-inferior) hasta el suelo cutáneo-mucoso. La incisión ha de seccionar mucosa y pericondrio hasta el cartílago, pero sin incidir sobre este, es decir, hemitransfixiante. Se ha de tener certeza de haber cortado el pericondrio, comprobando que se ha llegado al cartílago que es blanco y brillante y que será el plano de clivaje. 
   Cuando el tabique esta luxado hacia el lado contrario al de la incisión con el dedo medio el cirujano puede desplazar hacia la derecha un tabique que se ha dislocado hacia la izquierda y estabiliza el cartílago septal para realizar la incisión.
   Repasando la técnica propuesta por diferentes autores se comprueba que se han propuesto diferentes modalidades para realizar la incisión septal:
  • Killiam, incisión a 3 mm. por detrás del borde caudal del cartilaginoso septal y abordando por la narina del lado desviado.
  • Cottle, incisión a 2-3 mm. por detrás del borde caudal del cartílago septal, abordaje por el lado derecho.
  • Willians, a 5 mm por detrás del borde caudal del cartílago septal. Abordaje por lado de la desviación.
  • Algunos autores proponen realizar la incisión en el límite cutáneo-mucoso a nivel vestibular: entre el tabique membranoso y el borde caudal del tabique.
  • Se ha propuesto la incisión uni o bilateral.
  • Incisión en forma de J. Este tipo incisión es la más utilizada. Consiste en realizar una prolongación inferior de la incisión vertical siguiendo un cm hacia abajo el borde inferior de la válvula nasal (borde inferior del cartílago alar) sobre el suelo óseo del vestíbulo hasta contactar con la espina nasal anterior. Esta prolongación de la incisión permite visualizar la inserción caudal del cartílago septal sobre la espina nasal y da acceso a la misma. En la parte superior se aconseja que la incisión ascienda lo más posible hasta la punta de la pirámide.
   En cuanto a la elección del lado por el que acceder, se aconseja realizarlo por el lado en el que la convexidad septal sea más prominente, ya que es el lado en el que hay más riesgo de que la mucosa se desgarre durante el despegamiento del colgajo septal. Ahora bien, todo depende del abito del cirujano y de si es diestro o zurdo.
 
   Despegamiento subpericóndrico septal: realización de túneles.
   A través de la incisión realizada en la mucosa y pericondrio se puede realizar un despegamiento subpericóndrico de todo el tabique nasal siguiendo el plano de clivaje pericondrio-cartilago. El tabique liberado de su recubrimiento mucoso-pericóndrico ha de quedar con una buena visualización para poder manipularlo. Durante el despegamiento, el instrumento despegador ha de estar siempre en contacto con el cartílago y se ha de evitar que el angulo que forma el despegador con el tabique no sea muy agudo para evitar que éste desgarre la mucosa. Se ha de tener en cuenta que la mucosa subyacente a los espolones, las desviaciones y los defectos septales suele ser más delgada y frágil.
   Este tiempo quirúrgico fue bien programado por Cottle. Se comienza realizando cuatro túneles yuxtaseptales, uno superior y otro inferior en cada lado. A veces es más o menos difícil realizarlos sin lesionar la mucosa, sobre todo los inferiores, pero siempre es posible realizarlos, incluso en las desviaciones más complejas. La realización del despegamiento mediante túneles tiene por objeto evitar desgarros de la mucosa y producir un menor compromiso del suministro sanguíneo septal para lo que es necesario que el despegamiento se realice siguiendo estrictamente los planos submucopericóndricos y submucoperiósticos (plano avascular). No se aconseja realizar despegamientos muy amplios si no son necesarios o imprecindibles para la corrección septal para evitar el riesgo de posibles perforaciones postquirúrgicas. Los dpegamientos han de hacerse a demanda y de forma conservadora.
 
   • Realización de los túneles superiores
   Realizando tracción sobre la columela con el retractor de columella o bien abriendo la narina con especulo tipo Palmer, se comienza por el descubrimiento del borde caudal del cartílago septal. Mediante una fina disección se identifica el plano muco y subpericóndrico identificando el cartílago por su color blanquecino. Identificado el plano de clivaje subpericondral se inicia el despegamiento de un lado en dirección anteroposterior, mediante pequeños movimiento preferentemente en sentido vertical, estando seguros a cada paso de estar despegando el plano subpericóndrico (sin lesionar el cartílago). Los movimientos del instrumento despegador en sentido horizontal son más peligrosos y tienen más probabilidad de perforar el mucopericondrio.. Se ha de evitar al ir disecando perderse en la submucosa. Es importante tener en cuenta que el éxito de la septoplastia depende en buena medida de una correcta disección de estos mucopericóndricos sin perforarlos, ya que, entonces, podríamos dejar como secuela una perforación septal postoperatoria.
   El despegamiento se efectúa entonces a cada lado del tabique, primero a lo largo del diedro septolateral y luego del diedro septopiramidal. Al llegar al septo óseo, o antes, para poder visualizar el despegamiento se introduce un especulo tipo Killiam entre pericondrio y cartílago. El despegamiento puede llegar hasta el borde coanal si se considera preciso.
   Asi se forma el denomiando tunel superior en su porción anterior o cartilaginosa. 
 
   • Despegamiento espina nasal..
   Apoyando una tijeras sobre el plano preespinal se introducen a a través de la
incisión hemitransfixiante orientando el despegamiento hacia el espacio entre ambas cruras mediales hasta denudar el hueso de la espina nasal. El cirujano abre repetidamente sus tijeras en cuatro direcciones diferentes, una en la base de la columela, otras dos lateralmente a la primera y por último, si es preciso, se separa igualmente entre sí ambas pars medialis del los cartílagos alares. Finalmente se obtiene un plano de disección intraaponeurótico. Está alojado en el seno del labio superior, disponiéndose entre ambas alas nasales. Este plano creado es lo que Cottle denominó como “plano mágico”; permite la visualización y corrección de la base nasal. La realización de una mayor o menor disección de esta plano va a depender de cada caso, según las necesidades que la anatomía y la desviación septal planteen.
 
   • Realización de los túneles inferiores.
   Comienza por el despegamiento del plano subperiósticos a nivel de la espina nasal del maxilar y continuando por el borde inferior de los orificios piriformes (plano mágico de Cottle). Primero se controla visualmente el periostio preespinal y se seccionan las fibras conectivas preespinales con un bisturí, apoyándose en ambas vertientes laterales de la espina nasal anterior. Luego se descubre el borde cortante de la cresta del orificio piriforme, esto permite efectuar un despegamiento subperióstico a cada lado de la espina, a lo largo del suelo de la fosa nasal por debajo del borde inferior del cartílago septal siguiendo la cara lateral del hueso subvomeriano y del vómer (maxilla-premaxilla approach de Cottle). La disección del suelo de la fosa nasal se continua, en el ángulo diedro entre el espacio septal óseo y el suelo de la fosa nasal.
 
   • Reunión de los túneles.
   Este paso es especialmente delicado, ya que las fibras cruzadas anclan ambos mucopericondrios y su manipulación, sin el debido cuidado, puede resultar en una perforación mucosa. Se añade que la mayoría de las desviaciones septales asocian, en alguna medida, angulaciones en esta área.  
   Se hace a demanda, según las necesidades, en dos tiempos realizados simultáneamente.
— El primer tiempo consiste en aislar el relieve de la unión condrovomeriana empujando lo más lejos posible en forma vertical el despegamiento de cada túnel superior e inferior. La unión tabique-vómer en el caso de desviación septal siempre es asimétrica, con una saliente del cartílago que desborda a un lado el pie vomeriano de forma más o menos prominente. En el túnel superior debe efectuarse el despegamiento de la cara superior de esta cresta septal bajo control visual, mientras que en el túnel inferior el despegamiento de la cara inferior del alerón del premaxilar sólo puede hacerse a ciegas manteniendo el contacto óseo con el disector.
— El segundo tiempo consiste en reunir los dos túneles desde adelante hacia atrás; debe recordarse que la articulación condroósea está constituida por un entrecruzamiento de fibras que vienen desde arriba del pericondrio y desde abajo del periostio, de las cuales un contingente se insinúa entre el hueso y el cartílago y los une. Por lo tanto, hay que seccionar por delante este haz fibroso a cada lado de la espina con bisturí fino o con un cincel puntiagudo antes de proseguir el despegamiento de adelante hacia atrás a lo largo de la cresta septal.
 
 
   Liberación septal.
   La exposición del cartílago septal para una buena visualización se ha de realizar en su totalidad. Además han de quedar liberalizados de su recubrimiento por ambas caras la espina nasal anterior y el hueso vomeriano. Esta es una condición indispensable para el siguiente paso que es la liberación del cartílago cuadrangular de sus inserciones, es decir, para su desconexión de todos sus anclajes menos el dorsal: posterior, inferior y dorsal. El extremo caudal ya está liberado antes de la realización de los túneles. El cartílago ha de ser liberado de las fuerzas que causan las angulaciones.
 

   Condrotomía posterior.
   El cartílago debe separarse por su borde posterior de la lámina perpedicular del etmoides. Esta unión condroetmoidal es fácil de identificar. Se efectúa con la hoja cortante del disector de Freer, o con el bisturí de Monserrat mediante un corte sobre la parte posterior del cartílago cuadrangular, a unos 2 mm por delante de la unión condroósea.
   Los criterios de donde localizar esta condrotomía son dispares.
   -  Por debajo de los huesos propios a nivel de la unión del cartílago con la lámina perpendicular y de la condrovomeriana.
   -  Realizar esta condrotomía caudalmente a la unión osteocartilaginosa para prevenir el hundimiento del dorso nasal. Hay quien propone hacerla hasta a 1 cm por debajo de la unión osteocartilaginosa (Área K). Recordaremos que el área K o Keystone (piedra angular) es el punto de confluencia entre los huesos propios, los cartílagos laterales y el cartílago septal considerado como básico por la estabilidad estructural que aporta y su fallo puede producir cambios estéticos por hundimiento del dorso.
   -  Una tercera alternativa es realizar a nivel de la unión cartílago- vómer y seguir ascendiendo por la unión cartílago lámina perpendicular y al legar a nudo 5 mm del dorso (área K) parar, dirigiéndose el corte hacia adelante para ir haciendo la liberación del borde dorsal del cartílago a lo largo del cual se deja otra tira de cartílago de entre 5-10 mm.
 
   Liberación del borde inferior del tabique.
  La condrotomia posterior se  se prolonga con una condrotomía inferior, esta vez se realiza casi paralela a la articulación del septo con la cresta maxilar y el vómer, unos 3 mm por encima de ésta en la región más posterior. Se intentará prolongar hasta la región más anterior del cartílago cuadrangular, siempre respetando el borde libre expuesto del cartílago septal, para no interferir en el mecanismo del soporte de la punta. Es importante un buen control de la presión ejercida durante las condrotomías ya que, si se aplica demasiada fuerza, se puede atravesar no sólo el cartílago, sino también la mucosa contralateral. Cuando este borde inferior esta luxado sobre la premaxila, lo cual es frecuente, se efectúa más fácilmente después de la resección de la porción luxada de este borde inferior extrayendo este cartilago sobrante. Una vez liberado el borde inferior se ha de tener una buena exposición del surco óseo receptor del nuevo tabique en la base septal.
 
   Liberación del borde dorsal
   Es variable según la importancia de la deformación del dorso de la pirámide nasal y puede hacerse de dos maneras, lo cual depende de la altura de la deformación del cartílago septal.
   - El dorso nasal está poco afectada o no lo está por la deformación septal de modo que la deformidad no alcanza el borde superior del cartílago. En tal caso con un par de tijeras fuertes se corta la parte superior del tabique por debajo de los cartílagos triangulares, dejando un segmento o lámina cartilaginosa de soporte de aproximadamente 5 mm de altura (si se puede es mejor un cm.) adyacente a la bóveda septotriangular.
   - Cuando el dorso está afectado por la deformación septal que alcanza el borde superior del cartílago y desvía más o menos el dorso: se deberá separar el cartílago septal de los triangulares para remodelar el tabique desde su parte más alta; en estos casos puede ser preferible utilizar una vía externa.
 
   Tratamiento del tabique cartilaginoso.
   Tanto las técnicas de resección y remodelación del cartílago como las del hueso debe realizarse de manera muy conservadora. La rectificación cartilaginosa puede hacerse de tres maneras:
— por resección de las porciones desviadas y obstructivas;
— por modelado del cartílago;
— por reconstrucción más o menos extensa de la unidad septolateral.
 
   En la resección del cartílago cuadrangular se aconseja respetar una "L" de cartílago para apoyar el dorso nasal en la espina nasal anterior. Dependiendo de la estabilidad del cartílago, el ancho de este puntal columelar dorsal debe ser de alrededor de 1 cm. Si bien consideramos cono medida estándar 1 cm o más, esta medida puede variar desde 1,5 cm hasta tan sólo 0,8 cm en casos de desviación dorsal alta y grave La secuela de un posible hundimiento del dorso nasal o de la punta se ha de tener siempre presente al tratar el cartílago.
   En las desviaciones de la base inferior del cartílago, que generalmente está luxado, se realiza una condrotomía inferior por encima justo de la deformidad, se extrae el excente de cartílago desviado y se repone el septo en el centro fijándolo a la espina o al plano preespinal.
   Ante una desviación vertical se procede de forma similar con reposición del septo en el plano coronal. Se debe indicar que casi en la totalidad de las deformaciones del septo se constata una combinación de ambos tipos de desviaciones.
   Cuando la desviación septal es muy compleja con múltiples líneas de fractura se deben realizar los cuatro túneles, y resulta muy recomendable proceder a extraer todo el cartílago para remodelarlo extracorpóreamente y recolocarlo. Se secciona el cartílago para obtener el trozo más voluminoso y recto y colocarlo en la parte anterior. Debe fijarse a la columela, a los mucopericondrios y si es posible también al plano preespinal con la finalidad de mantener una adecuada proyección del dorso nasal y una buena proyección de la columela.
   Estas son algunas de las proposciones para tratar el cartilago no obstante en los cápitulos siguiente se hace otras proposiciones para caso concretos.
 
   Tratamiento del tabique óseo.
   Consiste en la corrección de las posibles deformidades que presenten los segmento óseos del tabique: la espina nasal anterior, premaxila, cresta nasal, lámina perpendicular y vómer. En toda resección del esqueleto septal se debe de ser lo más conservador posible, extrayendo las regiones desviadas, y conservando el resto para dar mayor estabilidad al septo restante, minimizar el riesgo de perforaciones septales postquirúrgicas y facilitar la disección, si una eventual futura reintervención fuese necesaria.
   Las desviaciones, salientes y espolones de la premaxila y de la cresta nasal y vómer se pueden extraer mediante osteotomos o pinza de Luck. La corrección debe de llegar desde la espina nasal anterior hasta la posterior. En el caso de crestas maxilares anchas, se puede utilizar un cincel para recortar o alisar la superficie del hueso.
   La manipulación de las desviaciones de la lamina perpendicular del etmoides ha de realizarse con mucho cuidado a fin de evitar que una fractura pueda irradiarse a la lámina cribosa. Para ello, siempre antes de manipular el esqueleto septal, para resecar una desviación, se debe realizar una sección inmediatamente superior a la misma, para independizarla de la región más superior del septo, es decir, la inserción de la lámina perpendicular del etmoides en la base de cráneo. Para ello deben de utilizarse, por ejemplo, una tijeras para hueso (tijeras de Kaplan o similar), evitando así un cizallamiento de la lámina cribosa, con la aparición de una fístula de LCR. También pueden utilizarse pinzas sacabocados.
   Tanto al tratar el tabique cartilaginoso como el óseo se han de realizar comprobaciones yuxtaponiendo las mucosas para comprobar la posición correcta del tabique.
    Recientemente se ha incorporado a la cirugia nasal con éxito el bisturí ultrasónico especialmente diseñado para la rinoplastia (Piezotome, Promedic Sigma +). Si se dispone de este instrumento, resulta especialmente útil para el tratamiento del tabique óseo en la septoplastia, sustituyendo a los cinceles y escoplos.
 

   Suturas.
   En caso de haberse producido perforaciones relevantes (más de 0,5 cm o 1 cm) se puede realizar una sutura reabsorbible unilateral de la mucosa para el cierre directo de la misma o, al menos, la aproximación de sus márgenes. Este paso es especialmente importante si se han producido dehiscencias de ambos mucopericondrios (derecho e izquierdo) a la misma altura, ya que el riesgo de que como secuela se produzca una perforación es alto en estos casos.
   Se pueden realizar suturas transfixiantes reabsorbibles del tabique en las localizaciones que se consideren necesarias, especialmente a nivel columellar cuando se ha realizado la técnica de Metzembaum o alguna de sus variantes. Estas suturas coaptan bilateralmente los colgajos al esqueleto septal evitando que se formen espacios muertos además de dar cierta estabilidad al nuevo septo. No conviene apretar excesivamente estas suturas. 
   Además se ha de cerrar la incisión hemitransfixiante mediante sutura con Dexon de 3 ceros reabsorbible.
 
   Férulas.
   Según cada caso, antes de realizar el taponamiento puede ser necesario la colocación de splints, férulas o aposicionadores septales uni o bilateralmente. Existen en el mercado varios modelos. Los hay con y sin tubo de ventilación incorporado.
   Su utilización ofrece ventajas: puede evitar en muchos casos el taponamiento postoperatorio, ofrece una buena estabilidad del septum, prevención de la formación de adherencias o sinequias intranasales y un mejor bienestar posoperatorio de los pacientes. Son retirados entre el cuarto y séptimo día del posoperatorio, dependiendo de la magnitud de la reparación o reconstrucción practicada en los elementos del esqueleto septal.
 
   Taponamiento nasal.
   Una vez finalizados los tiempos quirúrgicos y comprobado que el resultado final es satisfactorio, se finaliza la intervención mediante la colocación de un taponamiento nasal, si bien hay cirujanos que no lo consideran necesario.
   El taponamiento se considera necesario para mantener la mucosa adherida al cartílago en el posoperatorio inmediato, prevenir hemorragias, formación de sinequias, hematomas septales, minimizar la recurrencia de desviaciones luego de la cirugía y de perforación septal.
   El taponamiento nasal convencional o clásico se ha realizado con gasas envaselinadas. Este produce una serie de molestias que inciden sobre la calidad de vida, como: cefalea, dolor facial, rinorrea posterior, infecciones posquirúrgicas, costras, reacción de cuerpo extraño, lagrimeo y disminución de la saturación de oxígeno durante el sueño.
   Como alternativa a la gasa vaselinada, cuando se precisa de taponamiento, hoy se utilizan materiales alternativos al taponamiento de gasa como son el spongostan o el Merocel pues dan mejores resultados y son menos molestos que el taponamiento convencional con gasa de borde. El Merocel dispone de taponamiento con tubo de ventilación incorporado. El Merocel es un material inerte biocompatible y anti- adherente que se retira a las 24-48 horas.
   Cada vez son más los autores que opinan que el taponamiento nasal sólo es necesario cuando a la intervención de septoplastia se asocia la resecciones de cornetes o sangrados importantes durante la cirugía, al haberse comprobado que no hay diferencias significativas en el resultado entre ponerlo y no ponerlo en lo que respecta a incidencia de hemorragia, hematoma septal, formación de adherencias, o infección local.
   La administración de antibioterapia postoperatoria de forma profiláctica es controvertida.
   Una vez el paciente en su domicilio se ha de aconsejar guardar y durante la noche mantener su torso inclinado unos 35° con respecto del eje horizontal, ya que es frecuente que todavia tenga un escurrimiento de secreciones sanguinolentas. Esta situación se mantendrá así hasta la retirada del taponamiento. Es importante que el paciente conozca esto para no agustiarse creyendo que se trata de una complicación.