37.1ª.02 DEFORMIDADES DEL TABIQUE NASAL.

 
  • Incidencia.
  • Etiología.
  • Tipos anatomopatológicos.
  • Clasificación de las desviaciones septales.
  • Clínica.
  • Pruebas complementarias.
  • Diagnóstico.
  • Tratamiento.
 
 
   Las desviaciones o dismorfias septales son alteraciones en la orientación de septum nasal, bien en el plano horizontal o sagital, debidas a inflexiones de la lámina osteocartilaginosa o a luxaciones del cartílago cuadrangular. Como consecuencia resulta una cavidad nasal amplia en un lado y estrecha en el contralateral, pudiendo encontrarse también afectada el área valvular.
   Estas malformaciones o deformaciones pueden producir una dificultad respiratoria progresiva con la edad y crónica, o bien de ser de instauración brusca cuando son consecuencia de traumatismo.
 
 
   INCIDENCIA.
   Son más frecuentes en los pueblos civilizado, así, tiene una mayor incidencia en la civilización europea que en los mongoles, africanos y polinesios.
   El 20% de la población padece algún tipo de deformidad septal.
   Puede aparecer ya en el recién nacido, pero es a partir de los siete años cuando se comienzan a observar y es entre los 10 y 25 años de edad cuando se observan con mayor frecuencia, lo cual argumenta en favor de que la deformación se ha ido produciendo según el tabique a ido creciendo.
   Son más frecuentes en el hombre que en la mujer.
 
 
   ETIOLOGÍA.
   Las dismorfias septales pueden diferenciarse según su etiología en desviaciones por desarrollo espontáneo y en las provocadas por traumatismos.
   Algunas veces, la deformidad septal se acompaña de una desviación asimétrica de la pirámide, desplazando esta del plano medial-central de la cara, posiblemente producida por los mismos factores etiológico. La nariz adquiere en este caso un aspecto torcido o desviado, más evidente en el puente nasal cuando es vista frontalmente.
   Hidrológicamente se ha demostrado que el cartílago tiene un sistema de tensión intrínseco definido, que cuando se perturba por fracturas, se desarrolla un desequilibrio que puede llevar a torcerlo o doblarlo. Los condrocitos se concentran en la periferia de cartílago, y la porción central es relativamente acelular. Esta organización histológica aumenta al máximo la tensión intrínseca del cartílago. Cuando un lado del cartílago se le practican cortes de espesor parcial, el lado opuesto asume la dominación, obligando al cartílago a torcerse en esa dirección. Las microfracturas producidas en las etapas tempranas de la vida simulan tales cortes de espesor parcial. En las áreas fibrosas de crecimiento interno de las microfracturas, se establece una tendencia a hacer que el cartílago septal quede encorvado.
 
   Desviaciones espontáneas o de desarrollo.
   Para explicar la génesis de las dismorfias septales espontáneas o de desarrollo se han propuesto varias teorías etiopatogénicas, refiriéndose unas a las perturbaciones en la formación de los elementos que forman el tabique y otras a las alteraciones provocadas por las estructuras vecinas. 
   El desarrollo de la nariz se realiza en tres períodos distintos de cinco años cada uno. El primer período dura aproximadamente los primeros cinco años de vida y se caracteriza por un proceso de crecimiento rápido de esta estructura. El segundo período, que dura los cinco años siguientes, se caracteriza por un desarrollo muy lento. Los últimos cinco años del desarrollo constituyen el tercer periodo y se caracteriza por otra aceleración de crecimiento de los elementos que constituyen la nariz.
 
   Perturbaciones en la formación de los elementos del tabique.
   El vómer en su embriogénesis es primitivamente un cartílago bordeado a ambos lados por láminas de osificación; después la osificación comienza a nivel cefálico y por esto su borde superior es normalmente rectilíneo, pero cualquier perturbación en el crecimiento de estas láminas laterales provoca torsiones que se extienden al cartílago cuadrangular. Los traumas obstétricos pueden ser causa de alteración en los centros de crecimiento nasales desarrollando la consiguiente deformación.
 
   Alteraciones provocadas por estructuras vecinas.
   El cartílago cuadrangular se encuentra dentro de un marco óseo entre el vómer y la lámina perpendicular del etmoides. Estas dos estructuras óseas vecinas pueden ejercer compresiones sobre el cartílago durante su desarrollo y al encontrarse excesivamente comprimido entre las piezas óseas superiores e inferiores puede producirse una consecuente deformidad. Además consecuentemente el cartílago puede luxarse, se sale de su sitio, y ocluye la cavidad nasal. En estos casos el cartílago es demasiado grande para crecer en el compartimento óseo que le corresponde.
   Otras situación similar es la que ocurre en el caso del paladar ojival. Esta malformación de los maxilares empujará el tabique hacia arriba; en este caso también se ha propuesto que puede producirse un efecto inverso, es decir, que una mala respiración nasal (adenoides hipertróficas) puede producir alteraciones secundarias en la arquitectura de la bóveda palatina.
   El desarrollo encefálico y el crecimiento de todo el cráneo en su conjunto pueden ejercer una presión en sentido inferior sobre el tabique durante su desarrollo haciendo que crezca deforme.
 
   Desviación postraumáticas.
   Esta patología es muy frecuente, debido a que la posición central y prominente de la nariz en la anatomía facial hace que esté particularmente expuesta a los traumatismos. Si bien el cartílago por su elasticidad es bastante resistente a los traumatismos, su resistencia es menor cuando se producen durante las fases de su desarrollo en las que un traumatismo menor puede tener repercusiones significativas en su configuración subsiguiente. Las lesiones que se producen durante los períodos de desarrollo son la que con más probabilidad producen deformidades persistentes.
   Pueden ser congénitas, producidas por el desplazamiento lateral de la nariz en el feto como resultado de fuerzas aplicadas directamente sobre la nariz durante los últimos meses del desarrollo prenatal. Otras veces aparecen formando parte de síndromes malformativos congénitos, sin tener ninguna relación con traumatismos.
   Las deformaciones por trauma obstétrico han sido comprobadas. No son frecuentes. Están producidas por las fuerzas rotacionales y compresivas que se ejercen sobre la cabeza a través del canal del parto. Son rarísimas en niños nacidos por cesárea.
   En general, las deformidades traumáticas resultan cuando una fuerza lateral es aplicada a la pirámide, fracturando o luxando algunos o todos de los componentes anatómicos del tabique.
   En adolescentes y adultos se puede establecer una relación entre el inicio de la dificultad respiratoria y el traumatismo productor. En los niños la diferencia entre malformaciones y deformaciones muchas veces no está clara, dado que en los primero años de vida los accidentes registrados, muchas veces, pasan inadvertidos.
   Estos traumatismos son normalmente accidentales, y más extraordinariamente iatrogénicos, autoinducidos o producidos por cuerpos extraños.
 
 
   TIPOS ANATOMOPATOLÓGICOS.
 
   Localización:
   Considerando la longitud del tabique dividida en dos porciones por un plano vertical que pase por la articulación de los huesos propios con los cartílagos laterales superiores, la deformidades se localizan con más frecuencia en la porción caudal. En la porción cefálica son menos frecuentes las deformidades que en la caudal ya que está protegida de los traumatismo por su situación profunda y defendida por los huesos propios.
 
   Tipos:
   Las deformidades pueden estar producidas por excrecencias septales y por desviaciones, coexistiendo habitualmente ambos tipos.
   Las excrecencias pueden tomar diferentes formas: espinas, crestas o espolones. Son predominantemente cartilaginosas pero con frecuencia los huesos también forman parte de ellas. Su localización preferente es en la línea articular condrovomeriana y más raramente en la condroetmoidal.
   Las desviaciones se producen habitualmente en el cartílago cuadrangular en mayor o menor grado, y con menor frecuencia de la parte ósea. Cuando hay dislocación de uno de los bordes del cartílago se habla de luxación; la más común y evidente es la del borde caudal, que hace prominencia al lado de la columella obstruyendo el orificio de una narina; también son frecuentes a nivel inferior en la inserción del cartílago con el suelo maxilar.
   Las deformaciones producidas por trastornos en el desarrollo presentan curvaturas de gran radio y la mucosa de revestimiento puede no adherirse a las estructuras subyacentes. En las desviaciones postraumáticas las flexiones son angulosas, con espesamientos y la mucosa se adhiere fuertemente al esqueleto osteocartilaginoso debido al tejido fibroso cicatricial.
 
 
   CLASIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES SEPTALES.
   Las desviaciones septales han sido objeto de multitud de clasificaciones basadas en su morfología, la cronología de su origen, localización y con fines quirúrgicos. Por tanto se han realizado diferentes tipos de clasificaciones: morfológica, cronológica, topográfica y quirúrgica.
 
   Clasificación morfológica:
   El dorso nasal se considera centrado cuando discurre a lo largo de la línea media facial determinada por la glabela, el filtrum del labio superior y el centro del mentón. En las desviaciones parciales, sólo una porción nasal está involucrada en la misma. Siguiendo el criterio de desviación con respecto a la línea mediofacial se han clasificado en:
    -  Desviaciones en C, cuando el cartílago septal nasal está curvado hacia uno de los lados, adopta una forma de C. También se la conoce como desviación en lente de vidrio.
   - Desviación en S, cuando dos porciones del esqueleto osteocartilaginoso se curvan en direcciones opuestas tomando forma de S.
   - Desviación total, cuando toda la nariz se dirige hacia un lado.
 
   Las clasificaciones morfológicas de Guyuron y de Mladina son las más seguidas en las publicaciones más recientes:
 
   Clasificación de Guyuron:
   - Tipo I Inclinación en bloque del septum.
   - Tipo II Deformación en C ántero-posterior.
   - Tipo III Deformación en C cefalocaudal.
   - Tipo IV Deformación en S ántero posterior.
   - Tipo V Deformación en S cefalocaudal.
   - Tipo VI Deformación asilada del septum (espolones).
 
   Clasificación Mmladina:
   - Tipo I: Moderada desviación anterior que no compromete la función nasal. Se pre­presenta como una cresta anterior a lo largo del área de la válvula nasal. No afecta a toda la longitud del septum nasal y no contacta con la pared lateral de la válvula nasal.
   - Tipo II: Desviación vertical anterior. Existe una cresta vertical unilateral en el área de la válvula nasal.
   - Tipo III: Desviación vertical posterior. Existe una cresta vertical unilateral cerca de la cabeza del cornete medio. Puede asociar concha bullosa en el cornete medio contralateral.
   - Tipo IV: Desviación septal en forma de S. Existen dos crestas, una a nivel del cornete medio y otra contralateral en el área de la válvula nasal.
   _ Tipo V: Se presenta como un espolón horizontal en el septum nasal, normalmente en contacto con la pared nasal lateral.
   - Tipo VI: Desviación similar a la tipo V, con un canal profundo horizontal en el lado opuesto.
   - Tipo VII: Septo arrugado. Mezcla variable de las previas.
 
   Clasificación cronológica:
   Depende del momento de la vida en que se origina la desviación.
   - Desviación congénita: las ocurridas por traumas en la etapa intrauterina y los obstétricos.
   - En los niños el tabique es casi recto; las desviaciones y los espolones aparecen a los 7 u 8 años. La desviación nasal puede formar también parte del síndrome del niño maltratado.
   - Desviación adquirida en el adulto: producida por traumas ocurridos en la adolescencia o en la vida adulta, después de haberse completado el desarrollo del tabique.
 
   Clasificación topográfica:
   La línea que va del extremo anterior de los huesos propios de la nariz a la cresta del vómer, divide al tabique nasal en 2 porciones: una anterior, denominada septum móvil y otro posterior, denominada septum rígido o fijo. A partir de esa referencia, las desviaciones se clasifican según su localización en:
   1 - Lateralizaciones anteriores o cartilaginosas.
   2 - Lateralizaciones posteriores u óseas.
   3 - Lateralizaciones totales u ósteo-cartilaginosas.
 
   Clasificación de Cottle:
   Grado 1:Desviación del septum fisiológica con buen funcionamiento nasal.
   Grado II: Desviación del septum con obstrucción nasal discreta, moderada o severa.
   Grado III: Desviación del septum con obstrucción nasal severa.
 
   Clasificación de Neves Pinto:
   Grado I: Sin indicación quirúrgica.
   Grado II: Con o sin indicación quirúrgica, de acuerdo a los síntomas.
   Grado III:Siempre con indicación quirúrgica.
 
   Clasificación con fines quirúrgicos.
   La clasificación de las desviaciones septales hecha con fines quirúrgicos permite comparar y estandarizar mejor los procedimientos quirúrgicos. Esta clasificación puede constituir una ayuda para seleccionar la técnica quirúrgica más adecuada para cada caso.
   Esta clasificación es muy práctica y simple, y diferencia las desviaciones en horizontales, verticales y combinadas:
   - Horizontal del cartílago cuadrangular, su ángulo discurre paralelo a la premaxila y al suelo de la fosa.
   - Desviaciones verticales de la lámina cuadrangular que puede ser: desviación vertical caudal inferior a la inserción de los cartílagos laterales superiores; y desviación vertical media con el eje en el área de inserción de los cartílagos laterales superiores; alta, desviación vertical con el eje en el área del dorso nasal óseo.
   - Desviación combinada con componente horizontal y vertical.
 
   En presencia de una desviación horizontal aislada se recomienda un procedimiento quirúrgico que sólo reduce la tensión del tabique. En las desviaciones verticales-caudales se debe realizar una escisión de la desviación y una reimplantación consecutiva, mientras que en las desviaciones verticales elevadas o combinadas con frecuencia es necesario un un recambio de tabique. Sin duda para el cirujano experimentado esta clasificación tiene un interés más bien escaso a la hora de seleccionar el procedimiento quirúrgico.
 
 
   CLÍNICA.
 
   Sintomatología.
   Es frecuente que una desviación septal evidente no produzca síntomas subjetivos de obstrucción.
   Cuando la desviación septal produce síntomas, éstos pueden ser de tipo local y general.
 
   Síntomas locales:
   - Dificultad respiratoria por una o por las dos fosas nasales de forma persistente.
   - Respiración bucal, sobre todo durante el sueño. La necesidad de realizar respiración bucal puede producir: faringitis de repetición, laringitis, bronquitis.
   - Respiración nasal ruidosa.
   - Hiposmia.
   - Sequedad de la mucosa nasal con posible formación de costras, ulceras y pequeñas epístaxis.
   - Rinolalia cerrada.
   - Propensión a la rinosinusitis de repetición. La compresión de estructuras vecinas se considera también responsable de una dificultad en el buen drenaje de los senos que predispone a la sinusitis. Ver capítulo 40.1ª.03.
 
   Síntomas generales relacionados:
   - Hipoacusia / Obstrucción trompa Eustaquio.
   - Deformidades faciales.
   - Masticación deficiente.
   - Oxigenación deficiente.
   - Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
   - Alteraciones psicológicas.
   - La desviación septal se han relacionado con la presencia de cefaleas y neuralgias, denominadas rinógenas o nasofaciales, producidas por compresión de estructuras vecinas. Esta patología se trata en el Tema 31.
 
   Exploración.
   En la mayoría de los casos una rinoscopia anterior realizada con una buena fuente de luz y un rinoscopio es suficiente para realizar un correcto diagnóstico sin necesidad de tener que efectuar maniobras invasivas.
 
   Cuando la rinoscopia deja duradas sobre el estado del septum, para obtener una valoración más exacta, se realiza una endoscopia nasal, exploración a realizar en consulta, con anestesia tópica.
   Recordaremos aquí que la exploración-valoración de una mala respiración nasal conlleva una exploración completa de toda la cavidad nasal: válvula nasal, estado de la mucosa nasal, cornetes (segunda parte de este tema) y coanas.
   Se ha determina la localización y el grado de deformidad, teniendo en cuenta que suele tener más influencia en la dificultad respiratoria la localización que el grado. Así una pequeña deformidad situada en el trayecto de la corriente aérea perjudica más a la respiración que una gran desviación traumática pero alejadas de ese trayecto. Las deformidades que producen una clínica obstructiva más evidente topográficamente son las que afectan las áreas I, II, II de Cottle, sin embargo, los territorios más posteriores, áreas IV y V de Cottle, aún presentando dismorfias más severas no producen una clínica tan acusada de insuficiencia respiratoria nasal. Es decir, que son las desviaciones anteriores las que más alteraciones funcionales acarrean y lo mismo ocurre con las crestas o espolones anteriores.
   La luxación del borde libre anterior del septo nasal se asocia, casi siempre, a una luxación del pie septal, bien a nivel condro-vomeriano, o a nivel condro-premaxilar en la fosa contralateral. No obstante, la luxaciones del borde libre septal suele producir una obstrucción respiratoria nasal bilateral.
   La exploración externa de la pirámide nasal puede mostrar en ocasiones que la deformidad septal conlleva con una deformidad del dorso nasal o incluso de la posición de la pirámide nasal.
   Tras la exploración lo más frecuente es que haya una concordancia entre los síntomas obstructivos descritos por el paciente y las alteraciones anatómicas que se detectan en la exploración, aunque esto no ocurre siempre.
 
 
   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
  Está ampliamente demostrado que no hay una correlación del 100% entre las alteraciones nasales que se observan en la rinoscopia y los síntomas de la obstrucción nasal que refiere el paciente. Esta discordancia hace que sea preciso en determinados casos recurrir a pruebas complementarias. Estas pruebas son de gran ayuda en los casos en que con una anatomía normal el paciente refiere síntomas subjetivos de obstrucción. En estos casos, estas pruebas objetivas pueden ser un argumento a favor del ORL para no indicar la intervención.
 
   Rinometría.
   Se ha descrito en el Capítulo 28.06 y no la vamos a repetir. Esta exploración puede aportan una gran información objetiva y cuantificada del grado de obstrucción que produce una desviación septal, si bien se ha de tener en cuanta que no registra los cambios aerodinámicos que se producen durante la respiración por lo que ha de ser complementada con los datos aportados por la rinomanometría.
   Las aportaciones concretas de esta prueba a esta patología son:
 
  • Selección de candidatos para la cirugía septal.
  • Cuantificación del grado, naturaleza y localización de la obstrucción.
  • Valoración del resultado quirúrgico.
  • Peritaje médico-legal. En caso de disparidad en los resultados quirúrgicos la rinometría es un documento muy útil.
   Radiología.
   La exploración clínica permite de forma relativamente fácil reconocer la estructura anatómica nasal. Sin embargo, la valoración mediante tomografía no es tan fácil ya que no se distingue fácilmente la estructura nasal y sus límites no son tan claros. Esto crea confusión y discrepancias en las interpretaciones del estudio de imagen. La descripción actual de las áreas de Cottle, aunque sencillas de identificar mediante la exploración física, es algo confusa su identificación radiológica incluso entre los radiólogos de mayor experiencia en el campo de la Otorrinolaringología, debido a que hasta ahora no se han propuesto referencias anatómicas claramente identificables por imagen que delimiten con precisión y sencillez el plano de corte a utilizar y el sitio idóneo para identificar cada área. No hay una uniformidad de criterio en las descripciones de imagen. El mejor sistema de identificación radiológica de las áreas de Cottle se realiza mediante TAC:
  • Área I (vestibular). Se encuentra al inicio de las fosas nasales, en “el corte más inferior de los axiales” y “el corte más anterior de los coronales”, entre la punta nasal por delante y el inicio de los cornetes por detrás. Sin embargo, puede haber dudas cuando el área I se ya el área II, porque ésta también se encuentra por delante de los cornetes, aunque más arriba.
  • Área II (valvular). Se sitúa en el corte axial a uno o dos cortes por arriba del área I y en el coronal, uno o dos cortes por detrás del área I, delimitada por el tabique nasal, los cartílagos laterales superiores y por arriba y atrás por el ático, o área III. En el área II los cornetes, los huesos propios y la lámina perpendicular aún no aparecen.
  • Área III (atical). Se encuentra en el corte axial por encima del área II. En el coronal, inmediatamente por detrás del área II porque el ático es la parte más superior y anterior de la cavidad nasal; inmediatamente por detrás del tercio superior de los huesos nasales, es la parte más anterior y superior de las fosas nasales, en la región baja de las órbitas en los cortes axiales, en la más alta de los dos o tres coronales más anteriores, según el tamaño de la nariz, limitada posteriormente por los cornetes medios. Una particularidad en esta área es que difícilmente el tabique nasal tendrá una desviación que se limite a ella, casi siempre involucrará también al área II.
  • Área IV (turbinal). Corresponde a toda la región del tabique nasal donde se vean los cornetes y es conveniente dividirla en mitades anterior y posterior y en tercios superior, medio e inferior de los cornetes.
  • Área V (coanal). El límite anterior corresponde a la terminación de los cornetes superiores y el limite posterior a la coana, al inicio de la nasofaringe.
 
   DIAGNÓSTICO.
   El diagnóstico es fácil tras ponderar en su conjunto: la anamnesis, la exploración rinoscopia de las FN y las pruebas complementarias, buscando los fundamentos para la toma de una decisión quirúrgica o no.
   En la exploración pueden encontrarse otras lesiones del septum o de las fosas como neoplasias o en épocas pasadas lesiones luéticas.
   La convexidad producida por el tejido cavernoso que existe en el tercio caudal del tabique a la altura entre el cornete inferior y el medio, puede dar lugar diagnostico erróneo al se tomada como una deformación del cartílago cuadrangular.
   El problema se puede plantear a la hora de hacer una indicación quirúrgica:
  • Muchas veces es difícil establecer si la deformidad septal es la causa de la perturbación respiratoria.
  • Cuando deformidad se asocia una patología de rinitis en alguno de loas diferentes tipos que puede adoptar. En estos casos es necesario hacer un estudio minucioso del caso para llegar a diferenciar la responsabilidad de cada afección en la perturbación respiratoria. En la mayor parte de los casos será necesario a realizar un tratamiento adecuado d ella rinitis y establecer un período de observación prolongado antes de decidir la cirugía septal.
  • En los casos con patologías asociadas se ha de ser prudente al señalar al tabique como causa de la perturbación respiratoria.
 
   TRATAMIENTO.
   El tratamiento de una desviación septal obstructiva es la septoplastia, pudiendo utilizar las diferentes variantes técnicas de la misma.
   Pero al plantearse la corrección quirúrgica de una obstrucción nasal no debe ignorarse la posible coexistencia, frecuente, de más de un factor obstructivo, ya que el tratamiento desobstructivo ha de ser global por lo que hoy se tiende ha hablar de cirugía septoturbinal.