- Obstrucción nasal.
- Patología del tabique nasal.
En este tema vamos a tratar el problema funcional que supone la obstrucción nasal y las técnicas quirúrgicas para su corrección: cirugía septal y turbinal. Se excluyen las cirugías desobstructivas por poliposis, tumor o malformación (atresia de coanas, de narinas, etc.) que se tratan en otros temas.
OBSTRUCCIÓN NASAL.
La función respiratoria nasal se relaciona con dos factores, el factor mucoso representado esencialmente por los cambios volumétricos del cornete inferior (accesoriamente el cornete medio) y el factor arquitectura constituido por la unidad septopiramidal.
La obstrucción nasal es un estado en el cual los pulmones de un individuo en reposo no pueden recibir, exclusivamente por respiración nasal, la cantidad de aire suficiente para la hematosis. Es un síntoma eminentemente subjetivo y, por cierto, difícil de objetivar. Para llegar a conocer cual es su causa el interrogatorio debe se exhaustivo sobre las características de la obstrucción nasal: completa o parcial, uni o bilateral, estacional o perenne, con o sin rinoalgia, factores ambientales y posicionales, y sintomatología asociada. Como pruebas para evidenciarla se puede utilizar el espejo de Glatzell y los diferentes métodos rinométricos.
La mayor o menor rapidez de instauración de la obstrucción influye en su tolerancia; la obstrucción que se instaura lentamente puede pasar inadvertida, hasta que, debido a un esfuerzo físico, el paciente requiere mayor flujo aéreo y la advierte.
Mediante las pruebas objetivas se pueden descartar cuadros que referidos por el paciente como de obstrucción nasal no corresponden realmente a la misma, como son:
a) La sensación subjetiva errónea de obstrucción nasal que aparece en las rinitis atróficas, en diversas intoxicaciones, en los grandes fumadores o en trastornos hormonales. Estas situaciones producen sensación de obstrucción nasal debida a una hipoestesia de la mucosa nasal.
b) La respiración bucal sin obstrucción nasal que aparece en niños y se debe a insuficiencia respiratoria funcional, por hipotonía de la musculatura mandibular y que luego puede mantenerse en el adolescente y en el adulto.
Etiología.
La obstrucción nasal puede estar producida por múltiples causas que difieren según la edad del paciente.
Lactantes: puede tener connotaciones clínicas graves, ya que al niño pequeño le resulta imposible tragar y respirar simultáneamente. Este síntoma puede presentarse en malformaciones coanales, rinitis banales o específicas y adenoiditis aguda.
Niños: es ya mejor tolerada que en el lactante. Las causas más frecuentes son: hipertrofia adenoidea y/o adenoamigdalar, malformaciones del tabique, cuerpos extraños, rinitis alérgicas o vasomotoras asociadas o no a infecciones nasosinusales, que pueden acompañarse excepcionalmente de pólipos. Si la obstrucción se acompaña de epístaxis repetidas, debe pensarse en un angiofibroma que obstruye la rinofaringe, aunque este tumor es poco frecuente y tiene mayor incidencia en la edad puberal.
Adultos: las causas pueden ser muy variadas:
- Endonasales, como hipertrofia de cornetes, desviaciones del septum, espolones septales, reacciones vasomotoras de la mucosa, rinitis alérgicas, poliposis nasosinusal, tumores benignos o malignos.
- Retronasales, como hipertrofia aislada de cola de cornetes, pólipos coanales, tumores de cavum.
Según su etiología, la obstrucción puede estar producida por patologías orgánicas o funcionales:
Orgánicas:
- Pirámide nasal: malformaciones de la pirámide, insuficiencia alar, traumatismo deformantes de la pirámide.
- Intranasales: dismorfias del tabique, tumores benignos y malignos, pólipos rinosinusales, rinitis obstructivas, deformidades del tabique, hipertrofia de cornetes.
Funcionales:
Rinitis alérgicas estacionales y perennes, bacterianas y colinérgicas.
Sintomatología.
El síntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, que se manifiesta por: boca abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, ventilación ruidosa diurna y más aún nocturna, sequedad de la garganta, pequeñas epístaxis por sequedad de la mucosa.
Este síntoma principal puede acompañar de anosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz que llegan hasta la rinolalia cerrada (voz característica de la oclusión nasal).
La insuficiencia ventilatoria nasal puede tener repercusiones generales como:
- Senos paranasales: sinusitis de repetición por mala ventilación sinusal.
- Faringe: sequedad de la mucosa y como consecuencia frenopatías atróficas o hipertróficas. Es un factor facilitador de las infecciones para la mucosa orofaringea.
- Árbol respiratorio bajo: larigotraqueobronquitis.
- Oído: otitis media aguda a repetición u seromucosa.
- Macizo facial: niños, adultos y adolescente, en el período de desarrollo, puede producir atresia del maxilar superior, bóveda palatina atrésica y alta (paladar), mala oclusión dentaria.
- Tórax y columna: disminución de los movimientos respiratorios con aplanamiento de las paredes torácicas. Cifosis, escoliosis.
- Trastornos reflejos: por vía trigémino-simpática pueden aparecer cefaleas y predisposición a espasmos laríngeos y bronquiales.
Diagnóstico.
Basado en la anamnesis y el examen clínico.
Estudios complementarios.
a) Radiológicos: Rx/TAC de senos paranasales. Rx de pirámide nasal, Rx de cavum.
b) Rinomanometría: el rinomanómetro inscribe la resistencia que debe vencer la columna aérea en la inspiración y la espiración al pasar por las distintas áreas de las fosas nasales (registradas en presiones) y el volumen de aire que logra pasar (flujo). Ver Tema 28.
Tratamiento.
El tratamiento va a depender de la causa etiología productora de la obstrucción.
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En las obstrucciones de causa orgánica el tratamiento generalmente puede ser quirúrgico:- Adenoidectomía en las hipertrofias de adenoides.- Turbinectomía o turbinoplastia en las hipertrofias de cornetes.- Polipectomía en las poliposis nasales.- Septoplastia en sus diferentes técnicas en las desviaciones y espolones septales.- Resecciones tumorales en los tumores nasales y de rinofaringe.- Plastia de coanas en casos de atresia.
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En las obstrucciones funcionales se puede ser necesario utilizar como tratamiento médico una serie de medicamentos como antihistamínicos tópicos u orales, descongestionantes vasoconstrictores, antibióticos, corticoides tópicos o sistémicos, etc. Cuando el tratamiento médico no resuelve la obstrucción se puede plantear el tratamiento quirúrgico como puede ser la turbinoplastia por radiofrecuencia.
PATOLOGÍA DEL TABIQUE NASAL.
El tabique es la estructura laminar osteocartilaginosa ubicada en la parte media de la pirámide nasal, de disposición vertical y anteroposterior, forma la pared interna de ambas fosas nasales. Su anatomía se ha tratado en el Tema 26.
El tabique nasal cumple una función específica que es servir de sostén de la pirámide nasal, además permite una correcta fisiología nasal, cuyas funciones principales son: función ventilatoria, función olfatoria y función fonatoria.
Puede presentar diferentes tipos de patología que vamos a estudiar en este tema:
Desviación septal.
Consiste en la deformidad anatómica del eje vertical del tabique. Puede afectar a la parte cartilaginosa, a la parte ósea o a ambas. El grado de desviación puede ser muy diverso. Su origen puede ser congénito o adquirido (generalmente postraumática). El tratamiento es quirúrgico, mediante la septoplastia.
La desviación septal puede acompañarse, o no, de una desviación de la pirámide nasal, se denomina laterorrinia o nariz torcida. La rectitud de la pirámide nasal se valora por línea media recta que une la glabela con el punto central del mentón pasando por el centro del labio. La desviación de la pirámide puede ser hacia la derecha, hacia la izquierda, o hacia ambos lados en "S". Puede afectar sólo a las estructuras óseas (laterorrinia ósea), a las cartilaginosas (laterorrinia cartilaginosa) o a ambas (laterorrinia mixta).
La laterorrinia se diferencia de la pseudolaterorrinia en la que la pirámide se encuentra en la línea media. Este tipo de deformidad es debido a una diferencia en el trofismo osteocartilaginosa de cada una de las dos mitades la pirámide (derecha e izquierda). Está diferencia en sus mitades imprime a la pirámide un aspecto de nariz torcida.
Espolones septales.
Son un tipo de desviación septal localizada, en forma de punta o espolón, generalmente dependiente de tejido óseo u osteocartilaginoso. Suelen producir obstrucción nasal parcial.
El tratamiento es quirúrgico mediante septolastia.
Fractura del tabique.
Consiste en una solución de continuidad a nivel del esqueleto del septum nasal con desviaciones del mismo. Puede afectar tanto al tabique óseo como al cartilaginoso. Siempre es de origen traumático. El tratamiento es la reducción quirúrgica mediante septoplastia.
Hematoma septal.
Consiste en una colección serohemática frecuentemente bilateral, acumulada debajo del mucopericondrio del septum nasal, entre este y el cartílago. Presenta como característica la poca coagulación que tiene dicha colección, producto de la acción de la enzima fibrinolítica tisular de producción local.
Es una complicación tras un politraumatismo nasal que de no ser diagnosticada y tratada precozmente puede evolucionar a un absceso septal.
El hematoma de tabique se trata en el Tema 33 con los Traumatismo nasales.
Luxación del tabique.
Consiste en la dislocación o desarticulación total o parcial de cualquiera de las partes del esqueleto osteocartilaginoso del septum nasal. Las más frecuentes son a nivel anterior o columelar y a nivel de las uniones osteocartilaginosas.
Su tratamiento es la reducción quirúrgica mediante septoplastía.
Perforación del septum nasal.
Se llama así a la comunicación entre ambas caras del tabique, atravesando los planos mucosos y cartilaginoso. Suele producirse por un proceso inflamatorio, degenerativo o tumoral o yatrogénicamente post cirugía o postcauterizaciones. Es más frecuente por efecto tóxicos: el más frecuente es la cocaína, el abuso de descongestivos y corticoides tópicos y la inhalación accidental de tóxicos (cromo, mercurio, fósforo, etc). También pueden producirse de forma espontanea en mujeres mayores. El tratamiento es la reparación quirúrgica mediante sutura o injerto. Se estudia en el capítulo 9.
Infecciones.
El septum nasal puede ser asiento de diversos procesos infecciosos agudos o crónicos como estafilococias, estreptococias, micosis, leishmaniasis, tuberculosis y sífilis. El tratamiento va a depender de la etiología de cada infección.
También puede presentarse en enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis, granuloma por cuerpo extraño, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, dermatomiositis y enfermedad de Crohn.
Absceso septal.
Colección purulenta submucopericondral que la mayor parte de las veces es resultado de un hematoma infectado.
Varices septales.
Son dilataciones vasculares que suelen ubicarse en la región anterior del septum nasal, en la denominada región de Kiesselbach, que por su fragilidad producen epistaxis, principalmente en niños. El tratamiento es la cauterización química o eléctrica de las varices.