Las disfunciones y patologías nasosinusales son afecciones que generan consultas en ORL con gran frecuencia, siendo la obstrucción nasal, la rinorrea, la pérdida de olfato y el dolor facial los síntomas más frecuente relatados por los pacientes.
Rinolalia.
Se denomina así al timbre de voz nasalizado (timbre muerto) que puede asociar cierta dificultad para la articulación de algunos fonemas. Está producida por un cambio en el resonador nasal. Puede ser:
- Rinolalia aperta, o hiperrinolalia. La alteración del resonador nasal es debida a un escape de aire por las fosas nasales durante la fonación debida a una insuficiencia velar. Además de una voz nasalizada se produce una incapacidad para pronunciar las sílabas ca o co.
- Rinolalia cerrada: es la disminución de la resonancia vocal que ocurre típicamente en situaciones en la que hay una obstrucción al paso libre del aire hacia las fosas nasales por inflamación de la rinofaringe o de la nariz o bien por ocupación de estas regiones. Se manifiesta por la alteración de algunos fonemas y pueden alterar también algunas vocales. También se la denomina hiporrinolalia o hiporrinofonia.
Puede corresponder a alteraciones funcionales u orgánicas.
- Rinolalia mixta: es la producida por insuficiencia velar (abierta) y una estenosis nasofaríngea.
Dificultad respiratoria nasal.
Es la dificultad subjetiva que el paciente siente al respirar por la nariz. Algunos autores proponen sustituir el término dificultad respiratoria por el de insuficiencia respiratoria nasal que es el que está más arraigado, ya que la insuficiencia respiratoria hace referencia a una situación objetiva caracterizada bioquímicamente por descensos de O², aumentos de CO², alteraciones del PH y del bicarbonato que no ocurren cuando se respira mal por la nariz, ya que el paciente, ante una mala respiración nasal, respira por la boca, permaneciendo invariables los parámetros bioquímicos citados.
La obstrucción nasal es uno de los síntomas que con mayor frecuencia lleva al paciente a la consulta del ORL, ya que es el síntoma más frecuente de las afecciones nasales tanto orgánicas como funcionales.
Tras la exploración de un paciente con esta sintomatología, no siempre es fácil valorar el efecto que las anomalías anatómicas tienen sobre las resistencias nasales al paso del aire, debido a la complejidad del flujo aéreo nasal.
Esta sintomatología requiere indagar sobre antecedentes traumáticos y la sintomatología nasal acompañante. Se ha de conocer si el síntoma es uni o bilateral y si su evolución es progresiva en el tiempo.
La obstrucción nasal impide que la nariz pueda realizar sus funciones de filtrado, humidificación y calentamiento del aire inspirado, y en muchos pacientes, con el tiempo, puede inducir alteraciones psíquicas, como cambios de humor, ansiedad e incluso depresión, que puede afectar al rendimiento escolar y laboral así como en las relaciones sociales.
Este síntoma puede conllevar sequedad de garganta, especialmente por las mañanas al despertarse. Esto ocurre porque cuando la obstrucción nasal es de poca importancia, la boca, por un acto reflejo, permanece cerrada, pero este reflejo desaparece durante el sueño, lo que hace que el paciente duerma respirando con la boca abierta. Esto mismo ocurre cuando el paciente realiza un esfuerzo mantenido que le exige una respiración acelerada, y al no poder hacerlo cómodamente por la nariz, respira por la boca.
La respiración bucal trae como primera consecuencia una desecación faríngea, que además de ser incómoda, supone un factor de predisposición para el desarrollo de organismos infecciosos que en circunstancias normales son eliminados por la capa mucosa y la saliva. Lo mismo ocurre con la dentadura que está mas expuesta en esta situación al ataque bacteriano.
Se ha escrito también mucho sobre las consecuencia de la obstrucción nasal en la vías aéreas inferiores, no hay evidencias de que esta situación suponga una mayor propensión a infecciones respiratorias laríngeas y pulmonares.
En el tema 37.1ª,01 volveremos a hablar sobre este síntoma tan frecuente e importante.
Rinorrea.
El término rinorrea, procedente de las palabras griegas rhinos (de la nariz) y rhoia (fluir), y expresa la producción exagerada de secreciones en las fosas nasales. No siempre es fácil diferenciar lo que es una nariz húmeda normal de una nariz con un aumento de la secreción. Mygind considera que existe rinorrea cuando una persona estornuda y se suena más de cuatro veces al día.
Las características organolépticas de la secreción son importantes pues orientan sobre el origen de la misma; se pueden distinguir varios tipos:
- Acuosa: típicas de corizas, RA, síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia, etc.
- Purulenta, asociándose con rinitis bacterianas, sinusitis agudas, etc.
- Serohemática: procesos inflamatorios y tumorales.
Por su localización puede ser:
- Anterior: drenaje por las narinas.
- Posterior: drenaje por las coanas.
- Unilateral o bilateral por una fosa nasal (unilateral) y por las dos (bilateral).
Por su duración puede ser aguda o crónica.
El mecanismo fisiopatológico inicial más habitual es la hipersecreción de las glándulas nasales, que provoca un trasudado tisular. Los factor desencadenante más frecuente es la inflamación de la mucosa nasal producida por procesos infecciones, la ventilación deficitaria de las fosas y los senos paranasales y las alteraciones del transporte mucociliar.
Al realizar la anamnesis se ha de interrogar sobre:
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¿Cuándo comenzó? ¿existe periodicidad? Si es perenne, ¿hay diferencias estacionales o cuando va de vacaciones?
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¿Cómo es el color y el aspecto de la rinorrea?
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¿La rinorrea es anterior, posterior o de ambos tipos?
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¿Es unilateral o bilateral?
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¿Qué otros síntomas tiene? ¿obstrucción nasal, disminución del olfato, fiebre, cefalea, tos, dolor faríngeo, etc.?
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¿Está el paciente automedicándose? Si es así, ¿qué toma y con qué resultados?
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¿Utiliza con asiduidad vasoconstrictores nasales?
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¿Existe relación con el ambiente de trabajo o con el de ocio? ¿Frecuenta ambientes con polvo?
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¿Consume cocaína?
Habitualmente se acompaña de obstrucción nasal ocasionada tanto por la congestión de la mucosa como por el espacio que la misma secreción ocupa. Este síntoma se presenta habitualmente en las infecciones de la vía respiratoria superior, especialmente en la rinitis y en la rinosinusitis, pero puede tener otras causas. Aunque habitualmente no se corresponde con un trastorno grave, en ocasiones no habituales, puede deberse a un problema más serio de tipo tumoral o traumático. Si la rinorrea huele mal y es unilateral, es sospechosa cuerpo extraño nasal, sobre todo en niños o en adultos con sus capacidades psicológicas alteradas. La rinorrea sanguinolenta hace sospechar en un origen tumoral.
La rinorrea posterior es un síntoma frecuente. Puede ser densa y mucopurulenta con secreciones espesas, trabadas y de difícil evacuación, precisando para su expulsión de violentos esfuerzos, que son poco eficaces, pero que acaban con la expulsión de una mucosidad espesa, gris, amarillenta o verdosa y a veces maloliente. Es frecuente que esta crisis expulsiva se produzca por la mañana. Cuando la rinorrea posterior es serosa o seromucosa el paciente no precisa expulsarla y tiene la sensación de que le desciende un líquido desde la rinofaringe a la orofaringe, que puede ser deglutido o expulsado.
En el anciano puede aparecer rinorrea serosa producida por una vasodilatación paralítica senil o por la administración de medicamentos derivados de la reserpina.
En algunos casos, el mecanismo es distinto y se relaciona con la salida de LCR por una o ambas fosas a través de una fractura de la base anterior del cráneo, lo que se denomina rinolicuorrea o rinorrea cefalorraquídea. Esta situación puede plantear un problema de diagnóstico diferencial entre rinorrea acuosa y rinolicuorrea.
La falta de secreción nasal se manifiesta como sequedad nasal y se produce fundamentalmente por atrofia de los elementos glandulares de la mucosa y por esclerosis capilar. Si bien la etiología de la sequedad nasal es difícil de determinar se ha observado que se produce frecuentemente: en la mujer menopáusica, por determinados fármacos, tras tratamientos quirúrgicos nasales y como secuela de rinosinusitis recidivantes.
