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 El tumor maligno más frecuente de la rinofaringe es el carcinoma. Destacan en él dos características peculiares: sus grandes diferencias geográficas en cuanto a su incidencia y su casi permanente asociación con el virus de Epstein-Barr. Se trata además de un tumor grave y de mal pronóstico tanto por su malignidad “per se”, debido a su características anatomopatológicas, como por la gravedad derivada de un diagnóstico tardío lo que es frecuente en esta patología. Esta tardanza en el diagnóstico es debida a que desde su origen hasta que no esté muy evolucionado no va a producir manifestaciones clínicas, y cuando aparecen los primeros síntomas, éstos pueden pasar desapercibidos, o bien ser atribuidos a procesos benignos por parte del paciente o del médico.
El carcinoma de rinofaringe es el prototipo de una familia de tumores, los carcinomas linfoepiteliales, que pueden originarse en diversas áreas del cuerpo tales como cabeza y cuello, mucosas, glándulas salivares, pulmones y más raramente en el timo. Además del carcinoma nasofaríngeo, en la rinofaringe pueden originarse una amplia gamma de tumores malignos linfoepiteliales, mesenquimales y nerurogénicos. En algunos casos muy poco frecuentes, éstos pueden tener su origen en restos embrionarios no diferenciados, como el tumor de cc germinales, o bien en restos dejados por estructuras en su normal migración embrionaria, como el tumor ectópico pituitario. La rinofaringe está rodeada de muchas estructuras que pueden ser origen de tumores que en su crecimiento pueden alcanzarla y manifestarse en un principio como tumores del cavum, tal es el caso del cordoma del clivus. EPIDEMIOLOGÍA. Muestra claras diferencias raciales y de distribución geográfica. A nivel mundial, en el año 2000 se calcula que hubo aproximadamente 65.000 nuevos casos y 38.000 muertes por este tumor. Es un tipo de tumor poco común en la mayor parte del mundo: tasas de incidencia común el 0,6% de todos los cánceres y el 2% de todos los tumores de cabeza y cuello. Incidencia estimada en Europa 0´1-0´2 casos/100.000 habitantes. En ciertas áreas geográficas se ha observa una mayor incidencia: Chinos, sudeste asiático (Tailandia, Filipinas y Vietnam), magrebíes (Argelia y Marruecos), habitantes del ártico (Canadá y Alaska). En general son regiones con una gran heterogeneidad en sus líneas étnicas. La mayor incidencia se ha observado desde hace mucho tiempo en Hong Kong, donde 1 de cada 40 hombres lo puede desarrollar antes de los 75 años (1981). Edad: en los grupos de riesgo la incidencia aumenta a partir de los 30 años con picos entre los 40-60 años, disminuyendo por encima de esta edad. La distribución por edad es similar entre hombre y mujeres. Sexo: predominio masculino 2-3 veces más. Emigración. Se ha observado que las poblaciones originarias de zonas de alta incidencia de estos tumores, cuando emigran a otras zonas de menor incidencia, mantiene el mismo riesgo de padecerlos, si bien el riesgo diminuye en sucesivas generaciones según el origen étnico. Este fenómeno se ha explicado por la combinación de varios factores como el grado de predisposición genética, la prevalencia de determinados factores de riesgo asociados a la formas de vida, y al estilo de vida de la emigración. Tendencia en la incidencia: las últimas observaciones muestran una disminución del 30% en la incidencia de estos tumores en las zonas geográficas de más riesgo. Así por ejemplo en Hong Kong a partir de las década de los 70 ha disminuido la incidencia. Esto puede ser debido a una disminución de los factores de riesgo ambientales. En las zonas de bajo riesgo los datos tendenciales son más difíciles de interpretar, precisamente por esa baja incidencia. En USA para la raza blanca y en Inglaterra se ha comunicado una incidencia muy baja y en declive. En USA la tendencia en la raza negra no está bien documentada. ETIOLOGIA. La incidencia demográfica en áreas determinadas, la evolución en el tiempo y el comportamiento en la población emigrante ha hecho considerar como factores etiológicos los que aquí se exponen: infección por virus de Epstein-Barr, factores ambientales-dietéticos y susceptibilidad genética. Virus Epstein-Barr. Desde la decada de los 60 se ha asociado la infección por este virus con estos tumores. Las cc diana de esta infección son los linfocitos B. Todavía no se ha podido establecer cómo el virus infecta las cc epiteliales, o si el virus infecta las cc tumorales, o cómo puede jugar un papel activo en la transformación maligna de las cc de la mucosa rinofaríngea. Lo que si que hay son evidencias de que existe una relación entre este virus y el CNF, independientemente de factores étnicos, genéticos o el origen de los pacientes. Estas evidencias muestran: - La existencia de un título elevado de Ac IgA contra este virus en los pacientas con este tumor en comparación con pacientes sanos, e incluso con pacientes que padecen otros tipos de tumores. - Este nivel de Ac es mayor cuanto mayor el volumen del tumor. - Presencia de ARN o ADN del virus Epstein-Barr en prácticamente todas las cc tumorales. - Presencia del virus en forma clónica. lo que indica que el virus entró en la cc antes de su clonación. - Presencia del virus en las lesiones precursoras del tumor, pero no existe en la mucosa normal. Estas evidencias son más que suficientes para considerar el virus Epstein-Barr como cancerígeno. Dieta. En las regiones de alta incidencia, los altos niveles de nitrosaminas volátiles en los alimentos en conserva han sido implicados como supuestamente cancerígenos de estos tumores. En la década de 1960, se estudió la alta incidencia de los habitantes de Hong Kong. Al observar que la incidencia era mayor en los habitantes de barcos que en los que vivían en casas se pensó que ello era debido su dieta de pescado salado. Otros estudios realizados en China llegan a la conclusión del riesgo que supone el abuso en el consumo del pescado salado. Factores ambientales. Se han invocado: tabaco, fumadores pasivos, humos y polvos químicos, exposición a formaldehídos y radioterapia previa. La relación de estos tumores con el tabaco y el alcohol es menos directa que la observada en otras neoplasias de cabeza y cuello. Factores genéticos. La presencia del Ag Singapur (Bw46) se relaciona con un riesgo elevado de CNF, al igual que la presencia de un perfil específico del complejo mayor de histocompatibilidad. Se ha demostrado un mayor riesgo a padecer este tipo de cáncer en las personas con determinados genes localizados en Ag HLA (anticuerpos antileucocitos humano). También la pérdida de material genético en el brazo corto del cromosoma 3 puede jugar un papel en la aparición de este tumor. Localización. Su localización más frecuente es en las paredes laterales de la rinofaringe y especialmente en la fosita de Rosenmüller. También pueden localizarse en la pared posterior. CLINICA, EXPLORACION Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.  Clínica.
Una de las características de los CNF es que tardan bastante tiempo en dar manifestaciones clínicas, en general, los síntomas y signos son poco específicos y lentamente progresivos, por crecimiento, lo que muchas veces dificulta el diagnóstico, evolucionando en una primera etapa de forma silenciosa. Esta etapa puede tener un promedio de 6 a 12 meses. Se calcula que al menos el 10% de ellos se diagnostican siendo totalmente asintomáticos. Una historia clínica exhaustiva puede informar de sus manifestaciones clínicas locales que son muy parecidas en todos ellos y pueden ser de cuatro tipos: - Síntomas auditivos. Aparecen en el 42% de los casos y pueden ser los síntomas de debut en el 25% de los casos. Se puede producir sordera de transmisión por obstrucción o disfunción tubárica y OMS. Con frecuencia puede producirse invasión de la porción cartilaginosa de la trompa. Por evolución de la OMS puede manifestarse como OM supurativa, ssensación de plenitud, autofonía, acúfenos. Sordera perceptiva por afectación del VII par en los casos avanzados. Otalgia por afectación de las ramas del trigémino o del glosofaringeo. La progresión posterolateral del tumor produce otalgia, neuralgia y trismus por compromiso de la fosa pterigomaxilar. - Sintomatología nasal: aparece en el 46% de los casos. El crecimiento anterior del tumor va produciendo una obstrucción nasal que en principio puede ser unilateral, pero que si el tumor crece, puede llegar a ser bilateral. Epistaxis. Rinorrea sanguinolenta o purulenta, que en un principio es también unilateral. Rinolalia. Ronquido. La progresión anterior llega a producir asimetría facial y exoftalmos. - Síntomas cervicales: son productos de las adenopatias, siendo palpables primariamente las de la parte más superior de la cadena yugulocarotídea, no suelen ser dolorosas y son móviles en los primeros estadios, haciéndose luego fijas y leñosas. La adenopatía cervical, única o múltiple, es la manifestación más frecuente en el 63% de los casos y son el síntoma de debut en el 40% de los casos. Los pacientes que desarrollan tempranamente adenopatías cervicales suelen tener un diagnóstico más precoz que en los que no aparecen, ya que la presencia de la masa cervical alerta al clínico en búsqueda de un tumor primitivo. Los sintomas cervicales por afectación lateral del espacio parafaríngeo son menos frecuentes: trismus. En el paciente que presenta sólo adenopatía/s cervical/es, el hallazgo de material genómico del virus de Epstein Barr en el tejido después de la amplificación del ADN con la reacción en cadena de la polimerasa, es prueba fehaciente de un tumor primario nasofaríngeo e indica la realización de una búsqueda en esa área. - Síntomas neurológicos: se producen por compresión de los pares craneales de la base del cráneo. Se han descrito diferentes síndromes según los pares craneales afectados: síndrome retroesfenoidal o petro-esfenoidal por afectación de los pares II al VI, que indica la extensión tumoral intracraneal hacia el seno cavernoso; síndrome retroparotídeo (Vilaret) por afección de los pares IX, X, XI y XII, por afectación de los ganglios parafaríngeos o crecimiento de un tumor con origen en la fosita de Rosenmüller. El par más frecuente afectado el VI par, en el 6% de los casos, pudiéndose afectar desde el tercero al sexto por invasión tumoral de la parte más anterior de la base del cráneo. La invasión orbitaria puede afectar al II par, esto ocurre en casos avanzados, produciendo síntomas visuales lo que tan solo ocurre en el 2% de los casos. En caso de que la tumoración avance hacia atrás pueden afectarse los nervios IX-XII. La afectación del VI par causa diplopía. Puede llegar a afectarse el quiasma óptico por progresión esfenohipofisaria. Cuando se afectan el trigémino y el glosofaringeo pueden causar las correspondientes neuralgias. La invasión intracraneal es inductora de cefaleas, síntoma que aparece en el 16% de los casos. Puede producir signos de hipertensión intracraneal. Excepcionalmente puede aparecer un síndrome de Claude-Bernard-Horner por compromisos de la cadena simpática cervical. Otros síndromes neurológicos que pueden aparecer son el del agujero rasgado posterior (afectación de IX, X, y XI par) y el del agujero condíleo anterior donde, además, se agrega el compromiso del XI par. Trastornos en la deglución y el habla pueden presentarse en el 2% de los casos. El síndrome de Trotter: paresia del hemivelo del paladar asociado a otitis media con efusión unilateral y neuralgia del trigémino. El velo del paladar puede llegar a ulcerarse. Otra manifestación a tener en cuenta es la dermatomiositis especialmente en las zonas endémicas en las que se calcula que un 12% de los pacientes con dermatomiosis pueden tener un CNF y alrededor del 15% de los pacientes con un CNF tienen dermotomiositis.  Exploración.
La menor sospecha de un CNF exige un exhaustivo examen ORL y muy especialmente la endoscopia del cavum en busca de lesiones. El tumor puede aparecer como una masa protuberante en la mucosa, como nódulos con o sin ulceración de la superficie, o como una masa fungosa francamente infiltrante. Se ha de recabar información sobre su aspecto, localización y tamaño. Pero muchas veces las lesiones no son visibles macroscópicamente cuando su desarrollo es submucoso y cuando esto ocurre su diagnóstico se va a realizar en estadios avanzados (III y IV), dando lugar a un mal pronóstico de los mismos. Se puede realizar palpación del tumor. Se realizará una exploración neurológica básica para reconocer cualquier posible afectación de una par craneal. Se ha de realizar igualmente: hemograma, serología de Epstein- Barr, y Rx de tórax.  Diagnóstico por imagen.
Las pruebas de imagen se consideran fundamentales para el diagnóstico al tratase de una región relativamente inaccesible. La RM es el método de elección sobre todo para el estudio de la extensión locorregional del tumor, infiltración y posible invasión intracraneal. Permite diferenciar mejor que el TAC las adenopatias de los vasos sanguíneos. En TAC es conveniente tener planos axiales y coronales y ventana para hueso que permita visualizar una posible invasion de la base del cráneo, precisamente su ventaja es que permite visualizar mejor la existencia de posibles erosiones óseas del hueso cortical realizadas por el tumor en su progresión. Al valorar una masa nasofaríngea es importante que el radiólogo describa cualquier invasión de espacios profundos como el espacio parafaríngeo (T2a o T2b). Al tratarse de tumores muy metastatizantes se aconseja realizar TAC-PET multicorte para descartar metástasis. Biopsia. Cuando existen lesiones evidentes la biopsia se realizara sobre la lesión o lesiones. Pero no es raro tener que hacer la biopsia a ciegas sobre una mucosa de aspecto normal y con un diagnóstico solamente de sospecha. En tales casos se aconseja realizar varias tomas de las paredes laterales y de la posterior. El debut por adenopatias cervicales requiere la PAAF de las mismas. DIAGNOSTICO. Las fases para llegar al diagnóstico son las expuestas: Clínica: la inespecificidad de sus manifestaciones y la dificultad de su exploración hace que sea un tumor frecuentemente diagnosticado en estadios avanzados. La sospecha clínica es un elemento importante para lograr un diagnóstico precoz. Exploración. Serologia Epstein-Barr. Imágenes: RM, TAC, PET. Biopsia: es la que establece el diagnóstico definitivo. Diagnóstico diferencial. Se ha de establecer el diagnóstico diferencial con otras tumoraciones que pueden localizarse en la rinofaringe. - Los linfomas, son los tumores no epiteliales más frecuentes, sobre todo en niños, generalmente son nasosinusales o nasofaríngeos, en general de alto grado de malignidad. Hay que tener en cuenta que los linfomas de tipo T angiocéntricos y destructivos pueden extenderse hacia la rinofaringe. Mediante inmunohistoquímica podemos obtener el diagnóstico definitivo. - Otros tumores de tejidos blandos, fundamentalmente el angiofibroma nasal expuesto en el capítulo anterior. - En los niños, el rabdomiosarcoma presenta como segunda localización más frecuente tras la órbita, la rinofaringe. - El melanoma puede presentar problemas de diagnóstico por su aspecto acrómico. - El adenocarcinoma, es muy raro encontrarlo en la rinofaringe. EVOLUCION Y METASTASIS. Los CNF se caracterizan por alto grado de malignidad en cuanto a su comportamiento. En cuanto a su crecimiento tienen una gran tendencia a la diseminación siendo ésta precoz, por lo que la infiltración locorregional suele ser muy amplia. Su diseminación hematógena es igualmente precoz e importante. Crecen en su comienzo en la submucosa, en su crecimiento lo hacen primeramente, en mayor o menor medida, hacia hacía la luz de la rinofaringe. Sus vías de progresión va buscando las estructuras blandas que se van a ir afectando locorregionalmente dependiendo un poco de donde se localiza el origen del tumor: - Los localizados en el rodete peritubárico crecen por vía peritubárica y más raramente de forma intraluminar intratubárica. - Los que inicialmente se encuentran en la pared lateral suelen progresar más allá de la lámina faringobasilar en el espacio retroestíleo y preestíleo. El músculo pterigoideo medial o lateral es invadido en el 48% de estos tumores. - La invasión de la fosa infratemporal es menos frecuente. En tal caso pueden verse afectados los músculos prevertebrales en el 19%, el clivus, la carótida intrapetrosa, e intravenosa. - Cuando so origen es la pared posterior puede invadir el clivus, la musculatura prevertebral e invadir el seno esfenoidal, haciéndose enseguida intracraneales mediante la erosión directa de la pared lateral del seno esfenoidal. - La cavidad nasal, la cual puede estarlo en 87% de los casos. - El espacio parafaríngeo y sobre todo la carótida en el 68%. - La progresión inferior hacia la orofaringe es poco habitual, más concretamente, el paladar blando es invadido en el 21%. Esto puede producir parálisis del tensor del velo del paladar. Esta puede producirse bien por compresión del músculo o de su rama motora lo que ocurre cuando el tumor invade el espacio parafaríngeo preestiloideo. - El descenso a orofaringe es poco habitual y que estos tumores descienda hasta hipofaringe es excepcional, 2% de casos. - La propagación intracraneal ocurre en el 25% de los casos, produciéndose por erosión de la base de la apófisis pterigoides o del techo de la fosa infratemporal, o porque el tumor penetre a través de orificios como el agujero rasgado anterior o el agujero oval, progresando por la pared lateral del seno cavernoso. La invasión intracraneal hace que puedan verse afectadas estas estructuras: - El seno cavernoso en el 16%. - La fosa infratemporal en el 9%. - El cerebro, la meninge y las cisternas en el 4%. - Orbita y fisura orbitaria 4%. En cuanto a las estructuras óseas en las que se pueden apreciar erosiones son por este orden: - El clivus del esfenoides en el 41% de los casos. - Senos esfenoidales, hueso esfenoidal, foramina lacerum, agujeros oval y redondo en el 38% de los casos. - Apófisis pterigoides, fisura pterigomaxilar y fosa pterigopalatina en el 27% de los casos. - Hueso petroso y fisura petro-occipital 19%. - Seno etmoidal en el 6%. - Agujero yugular y canal del hipogloso en el 4%. - Seno maxilar en el 4%. - Septo nasal en el 3%. - Fosa y glándula pituitaria 3%. La riqueza que supone el plexo linfático de la rinofaringe es un factor favorecedor a la diseminación linfática. En pacientes estadiados mediante RM se encuentra estadísticamente que tan sólo el 20% no tienen adenopatias y aproximadamente la mitad de ellos tiene afectados los ganglios retrofaríngeos. El grupo primeramente afectado son los ganglios retrofaríngeos y laterofaríngeos desde los que el flujo linfático se dirige a las cadenas yugulodigástricas y espinales.La participación de la cadena linfática cervical posterior es mas frecuente que en otros tumores de cabeza y cuello. Hay una relación directa entre el nivel topográfico de la propagación linfática con el mayor número de metástasis, lo cual refleja que la diseminación hematógena se produce principalmente a través del drenaje de los troncos linfáticos de la cadena yugular. Las localizaciones más frecuentes de metástasis son por este orden: huesos, pulmones, hígado y nódulos linfáticos a distancia. ESTADIAJE. Los sistemas de estadiaje son todos de estadificación clínica, y tratan, en la medida de lo posible, de valorar el grado de enfermedad antes del tratamiento, ayudan a establecer un pronóstico y objetivan la respuesta al tratamiento. Visualizado el tumor deberá confirmarse histológicamente, y para el estadiaje se puede usar la información de los estudios de imágenes. En general para el estadiaje se prefieren las imágenes de RM. Las exploraciones de PET podrían resultar útiles en la detección de metástasis. Si el paciente sufre una recaída, deberá hacerse una reevaluación completa para seleccionar la terapia adicional apropiada. El Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) ha definido los estadios mediante clasificación TNM. DEFINICIONES TNM. Tumor primario (T). ▪ TX. No puede evaluarse el tumor primario. ▪ T0. No hay prueba de tumor primario. ▪ Tis. Carcinoma in situ. ▪ T1. El tumor está confinado a la nasofaringe. ▪ T2. El tumor se extiende a los tejidos blandos de orofaringe y/o fosa nasal.. - T2a. El tumor se extiende a la orofaringe o la fosa nasal sin extensión parafaríngea. - T2b. Cualquier tumor con extensión parafaríngea. ▪ T3. El tumor invade las estructuras óseas, los senos paranasales o ambos. ▪ T4. Tumor con extensión intracraneal o compromiso de los nervios craneales o ambos; fosa infratemporal, la hipofaringe, la órbita ocular o el espacio masticador. La extensión parafaríngea denota infiltración posterolateral del tumor más allá de la fascia faringobasilar. La distribución y el impacto pronóstico de la diseminación del ganglio linfático regional de cáncer de la nasofaringe, particularmente del tipo indiferenciado, son diferentes de aquellos otros cánceres de la mucosa de la cabeza y el cuello y justifica el uso de un esquema de clasificación diferente del ganglio linfático regional. Ganglios linfáticos regionales (N). ▪ NX. No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales. ▪ N0. No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales. ▪ N1. Metástasis unilateral en ganglio/s linfático/s no más de 6 cm en su mayor dimensión sobre la fosa supraclavicular.* ▪ N2. Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) no más de 6 cm en su mayor dimensión, sobre la fosa supraclavicular* ▪ N3. Metástasis en ganglio/s linfático/s* > 6 cm o la fosa supraclavicular. - N3a. Más de 6 cm. - N3b. Extensión a la fosa supraclavicular.** * Los ganglios mediáticos son considerados ganglios ipsilaterales. ** La fosa supraclavicular es importante en la clasificación del CNF y es la región triangular originalmente descrita en la clasificación del estadio Ho para el CNF. Esta se define en tres puntos: (1) el margen superior de la parte de la clavícula que termina en el esternón, (2) el margen superior del final lateral de la clavícula y (3) punto donde el cuello se une con el hombro. Nótese que esto incluiría prolongaciones inferiores de los niveles IV y V. Todos los casos con ganglios linfáticos (parciales o totales) en la fosa, se consideran N3b. Metástasis a distancia (M). ▪ MX. No puede evaluarse la metástasis a distancia. ▪ M0. No hay metástasis a distancia. ▪ M1. Presencia de metástasis a distancia. ESTADIOS. Esta es la clasificación por estadios del AJCC. Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio I: T1, N0, M0 Estadio II A: T2a, N0, M0 Estadio II B: T1, N1, M0 / T2, N1, M0 / T2a, N1, M0 / T2b, N0, M0 T2b, N1, M0 Estadio III: T1, N2, M0 / T2a, N2, M0 / T2b, N2, M0 / T3, N0, M0 T3, N1, M0 / T3, N2, M0 Estadio IV A: T4, N0, M0 / T4, N1, M0 / T4, N2, M0 Estadio IV B: Cualquier T, N3, M0 Estadio IV C: Cualquier T, cualquier N, M1 Los resultados de radioterapia para el CNF (control y supervivencia locorregional) generalmente se presentan por separado por estadio T y por estadio N, o por subgrupos específicos de T y de N, más que por estadios numéricos I a IV. El resultado también depende de una variedad de factores biológicos y técnicos relacionados con el tratamiento. PRONÓSTICO. Los factores pronósticos principales que influyen negativamente en el resultado de tratamiento incluyen: ▪ Tamaño grande del tumor. ▪ Un tumor en estadio más alto (T). Son factores de muy mal pronóstico y con frecuencia fatales la extensión intracraneal, afectación del clivus, de los músculos prevertebrales, de los pares craneales, de la arteria carótida interna, del seno cavernoso, y la extensión a la fosa infratemporal. ▪ Presencia de ganglios afectados en el cuello. Otros factores vinculados con una disminución de la supervivencia que se comunican en algunos estudios, pero no en todos son: ▪ Edad. ▪ Histología no linfoepitelial. ▪ Intervalo largo entre la biopsia y el comienzo de la radioterapia. ▪ Disminución de la función inmunitaria en el momento del diagnóstico. ▪ Escisión incompleta de los nódulos del cuello afectados. ▪ Embarazo durante el tratamiento. ▪ Recaída locorregional. ▪ Ciertas estructuras de valor cuantitativo de anticuerpos contra el VEB. Los cánceres pequeños de la nasofaringe son altamente curables mediante radioterapia y los pacientes con estos cánceres pequeños presentan tasas de supervivencia de 80 a 90%. Las lesiones moderadamente avanzadas sin prueba clínica de diseminación hasta los ganglios linfáticos cervicales son a menudo curables y los pacientes con estas lesiones han presentan tasas de supervivencia de 50 a 70%. Los pacientes con lesiones avanzadas, especialmente las relacionadas con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales clínicamente positivos, compromiso de los nervios craneales y destrucción del hueso, padecen de una enfermedad que es precariamente controlada localmente por radioterapia, con o sin cirugía, y las lesiones a menudo desarrollan metástasis a distancia a pesar del control local.
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