§   Descripción general.

   §   Configuración externa.

   §   Estructura del ápex.

   §   Relaciones del ápex petroso.

  DESCRIPCION GENERAL.

   Situación.

   Forma la porción faríngea de la base del cráneo, situado entre la escama del temporal por fuera, la masa lateral del occipital por dentro, el ala mayor del esfenoides por delante y el macizo petroso tímpano-laberíntico por detrás.

   Se puede comparar a la de una pirámide cuadrangular, con un vértice anterior truncado. Su eje es oblicuo hacia delante, hacia adentro y un poco hacia arriba, formando con el eje del ápex del otro lado un ángulo de 105º abierto hacia atrás. El vértice de este ángulo se proyectaría a nivel de la lámina cuadrangular del esfenoides.

   Dependiendo del grado de neumatización mide:

   De 12 a 18 mm. de longitud.

   De 12 a 22 mm. de alto y de ancho en la base.

   Se pueden considerar en él dos caras endocranéales, dos caras exocranéales y un vértice.

   Mira hacia arriba, un poco hacia adelante y hacia afuera.

   Por delante de la eminencia arcuata se encuentra en esta cara el hiato de Falopio, el cual se encuentra flanqueado por uno o dos orificios que son los hiatos accesorios. Por estos orificios salen los nervios petrosos superficiales y profundos, están continuados por unos estrechos surcos, por los que caminan los mismos nervios. Estos orificios lineales se abren por detrás y por fuera del desfiladero carotídeo y por delante de la eminencia arcuata.

   Delante del hiato de Falopio y cerca del vértice del peñasco, hay una depresión que es la fosita del ganglio de Gasser, situada a unos 10 mm. del vértice del ápex, estando formada por dos porciones. Una es la porción posterior, poco excavada, oblicua hacia abajo y hacia fuera, de unos 6-7 mm. de larga y 8-10 mm. de hancha. Recibe el plexo triangular del V par. Otra es la porción anterior, horizontal, que es más profunda, de unos 16 a 18 mm. de ancho y en la que asienta el ganglio de Gasser. El borde posterior de la fosita presenta algunas veces una eminencia conocida como tubérculo retrogaseriano o tubérculo de Princeteau, que delimita por fuera las dos porciones.

   En su tercio antero-inferior se encuentra el desfiladero carotídeo, cuyo techo en el hueso seco es dehiscente. Esta situado paralelo al eje mayor del peñasco. Está delimitado por dos bordes afilados e irregulares, el anterior próximo al borde anterior del ápex y el posterior aloja la fosita del ganglio de Gasser. Mide de 10 a 12 mm. de longitud por 7 mm. de profundidad.

    Cara endocraneal posterior.

   Es casi vertical y mira hacia dentro y hacia atrás. Es triangular en su base póstero-externa. En su segmento posterior presenta un borde anterior: el borde borrado del meato auditivo interno. El meato es un gran desfiladero óseo, oblicuo hacia hacía arriba y hacia delante, con un borde superior bien definido y un borde inferior no relevante. En su parte anterior esta cara es muy estrecha, mostrando el surco muy fino del VI par, en la proximidad del borde superior del peñasco.

   Cara exocraneal anterior.

   Mira hacia abajo, hacia fuera y hacia delante. Triangular en su base póstero-externa, está un poco hundida en la parte que se corresponde con el desfiladero timpánico. Es paralela al eje del peñasco, poco profunda, 5 mm. de ancha, se continua por fuera con el ala mayor del esfenoides. Va desde el orificio del canal óseo de la trompa, por encima de la apófisis tubárica del hueso timpánico y por debajo del orificio del canal del músculo del martillo, hasta la punta del ápex petroso.

   Mira hacia abajo, hacia adentro y hacia atrás. Se pueden diferenciar en ella un segmento externo y otro interno.

   El segmento externo es de superficie rugosa y casi horizontal. Está separado del orificio del canal carotídeo por un repliegue óseo falciforme, de concavidad posterior, que da inserción al músculo periestafilino interno y al fascículo petro-faríngeo del músculo constrictor superior de la faringe.

   El segmento interno se desliza casi verticalmente hacia la sutura petro-occipital.

   Es de dirección oblicua hacia delante, hacia dentro y un poco hacia arriba. Su borde es romo y se eleva hasta la cima del ápex.

   De dentro a afuera presenta:

-    A unos 3 mm. de la cima, una muesca para el trayecto del VI par, que a veces es un canal por la osificación del ligamento petro-esfenoidal.

-    A 10 mm de la cima, muy cerca del vértice, está la escotadura trigeminal de Gruber, o lunula de Albinus que deja paso al V par. En unos casos es muy superficial y en otros una hendidura profunda, ancha de unos 8 mm y limitada por dos espinas.

   Por fuera está el desfiladero del seno petroso superior.

    Borde anterior.

   Es oblicuo hacia dentro y hacia delante. Se une al borde posterior del ala mayor del esfenoides por dentro del agujero redondo menor, formando, al fondo del desfiladero tubárico, la sutura petro-esfenoidal. Este borde finaliza a nivel del ángulo inverso petro-escamoso, por dentro de la espina del esfenoides, en contacto con el orificio del canal del músculo del martillo.

   Comprende un segmento anterior casi vertical y un segmento posterior casi horizontal que alcanza el borde anterior del agujero rasgado la posterior.

   Este borde se articula con la apófisis basilar del occipital formando la sutura petro-occipital en la cual, endocranealmente, está labrado el desfiladero del seno petroso inferior.

   Muy poco acentuado, separa las caras antero-inferior y póstero-inferior. Forma el borde póstero-inferior de la apófisis tubárica del hueso temporal, donde forma el límite interno del canal tubárico. En su tercio posterior da inserción al periestafilino interno.

 Vértice.

   Es groseramente triangular y truncado, está encastrado entre el cuerpo y el borde posterior de ala mayor del esfenoides, formando el borde posterior del agujero rasgado anterior. Este agujero se encuentra delimitado por el vértice del peñasco, el ala mayor del esfenoides y la parte correspondiente de este hueso.

   Está ocupado por el orificio de salida del canal carotídeo, que está orientado un poco por fuera del gran eje del peñasco. Está delimitado, por detrás y por dentro, por una lámina petrosa compacta que se articula con la apófisis basilar del occipital. Por delante y por fuera con una delgada lamina petrosa que se articula con el ala mayor del esfenoides.

   ESTRUCTURA DEL APEX.

   Está constituido por tipos de hueso:

-  Hueso compacto, del que están formadas las corticales petrosas, la cortical de canal carotídeo y la parte más anterior de la cápsula del caracol.

-  Hueso esponjoso de relleno, situado entre los elementos anteriores y en cuyo interior hay multitud de celdas óseas.

Canal carotídeo.

Este canal da paso a la carótida interna. Comienza en la cara póstero-inferior del peñasco por el denominado orificio inferior del conducto carotídeo. Primero asciende verticalmente y tras un trayecto de algunos milímetros se acoda en ángulo recto y se dirige hacia delante y hacia dentro, en dirección al vértice del peñasco donde termina en la cima del ápex.

   El ápex está recorrido por la porción horizontal de este canal con un trayecto de dirección paralela al eje mayor del peñasco.

     Su cara externa se relaciona con la endocraneal del ápex, estando unida a la cortical por fuera del desfiladero de los grandes nervios petrosos y siendo dehiscente en el hueso seco a 10 mm de la cima del ápex.

   Su cara inferior, en su recorrido, se va alejando del desfiladero tubárico y de la cara exocraneal anterior.

   El canal en su interior, además de la carótida interna, contiene los nervios del sistema simpático pericarotídeo y el plexo venoso de Rektorzik que anastomosa al seno cavernoso con la yugular interna, si bien la existencia de este plexo es discutida.

   Para algunos autores el caracol no forma parte del ápex petroso, pero la realidad es que la parte anterior basal y la parte ascendente de la espira basal, están incorporadas a la base del ápex petroso.

   La cápsula del caracol está adherida a la cortical endocraneal anterior del ápex, junto al hiato de Falopio, y reposa sobre el canal carotídeo.

   A este nivel existe un espacio anatómico denominado espacio antecoclear, delimitado por el canal carotídeo por abajo, el caracol por detrás y por dentro, y la cortical del ápex por arriba y hacia fuera.

   En la punta del ápex se pueden diferenciar diversos grupos de celdas óseas perilaberínticas.

▪    Un grupo superior constituido por:

-  El grupo sublaberíntico posterior de origen inter-sinu-duramadre.

- El grupo de la cresta petrosa de origen periantral que frecuentemente se confunde con el precedente.

-   El grupo translaberíntico de origen periantral.

-   El grupo supralaberíntico anterior de origen yuxta-atical.

▪    Grupo inferior constituido por:

-    Grupo sublaberíntico posterior de origen inter-sinu-facial.

-    Grupo sublaberíntico anterior de origen hipotimpánico.

   Estos dos grupos confluyen por debajo del CAE.

▪    Grupo anterior constituido por:

-   Grupo inter-carótido-coclear o ante-coclear, de origen peritubárico.

-   Grupo inter-carótido-timpánico.

   Las vías de paso de estos grupos de celdas hacia el ápex discurren por tres trayectos.

   La vía superior situada bajo la cortical del la cresta del ápex, discurre por encima del CAI y del caracol, es la que desemboca en el ápex.

   La vía póstero-inferior, que penetra en el ápex por debajo del CAI y por encima del golfo de la yugular, por lo que su permeabilidad va a depender de la altura del golfo de la yugular.

   La vía antero-inferior, penetra en el ápex por el espacio ante-coclear, por delante del CAI. Su permeabilidad depende de la altura y de la profundidad del canal carotídeo y de la forma del peñasco, según sea más ancho o más estrecho.

   Así pues, los grupos de celdas del ápex se encuentran más o menos en continuidad con los grupos perilaberínticos. Están más o menos desarrollados, según la textura del hueso del ápex: son poco abundantes en los ápex diplóicos y más desarrollados en los ápex neumáticos, e incluso pueden estar ausentes en los ápex compactos. El más frecuente es el tipo de ápex pneumato-diploico. En los ápex con muchas celdas, la comunicación entre los grupos celulares perilaberínticos es muy grande, lo que constituye una disposición anatómica ideal para las eventuales propagaciones de infecciones otógenas productores de apicitis.

     RELACIONES DEL APEX PETROSO.

    Relaciones endocraneales. 

-    Relaciones a nivel de la cara anterior del ápex.

   La relación más importante es la que mantiene con el cavum de Meckel que es un desdoblamiento de la duramadre en cuyo interior se aloja el ganglio de Gasser del nervio trigémino. Estas relaciones se describen el capítulo 03.1ª.03 con la anatomía del nervio trigémino.

   En cuanto a los nervios petrosos, el nervio petroso superficial mayor y el profundo, emergen del peñasco por el hiato de Falopio, recorren su surco óseo acompañados de un ramo de la rama posterior de la arteria meníngea media, también conocida como arteria petrosa superficial. Cruzan la pared inferior del cavum de Meckel, reciben una raíz simpática del plexo carotídeo, y reunidos con el nombre de nervio vidiano salen del cráneo por el agujero rasgado anterior. Los nervios petroso superficial menor y profundo emergen del hiato accesorio y por un trayecto análogo a los anteriores, atraviesan, reunidos, la base del cráneo por el agujero rasgado anterior o por el canal de Arnold. Todos estos nervios discurren bajo la duramadre de la cara endocraneal anterior del ápex. La eminencia arcuata es la relación anatómica para su sección quirúrgica a este nivel.

   En cuanto al cerebelo, su cara anterior reposa, a través de las meninges, sobre la cuarta y quinta circunvoluciones temporales.

-  Relaciones de la cara posterior del ápex.

   Esta cara, por arriba, presenta la inserción de la gran circunferencia de la tienda del cerebelo conteniendo el seno petroso. Por abajo, se relaciona con el seno petroso inferior que circula en el interior de la dura madre de la sutura petro-occipital.

   Esta cara está recubierta por duramadre que a este nivel está muy adherida al hueso. Está perforada, por dentro del seno petroso inferior, por el IV par, el cual asciende por su surco óseo hacia el borde superior del peñasco, donde es sujetado por el ligamento petro-esfenoidal de Grüber y a este nivel puede lesionarse en las fracturas de peñasco.

   A través de la duramadre se relaciona con el espacio ponto-cerebeloso y con los elementos anteriores que circular por él, el pedículo trigeminal y el pedículo estato-acústico.

-  Relaciones del vértice del ápex.

   Forma parte de los límites del agujero rasgado anterior y se relaciona con su contenido.

   El agujero rasgado anterior es un espacio que está situado en el extremo anterior de la sutura petro-esfenoidal, encontrándose deprimido a forma de desfiladero. Por dentro está delimitado por el cuerpo del esfenoides; por delante y por fuera, por el borde posterior de la raíz posterior del ala mayor del esfenoides, por dentro del agujero oval; por detrás, por el vértice truncado del ápex.

   Esta dividido por la língula en dos segmentos, uno ancho antero-interno y otro estrecho póstero-interno. La língula del esfenoides es una eminencia ósea, larga y estrecha, que se desprende del ala mayor del esfenoides.

   El agujero está obturado por una membrana fibrosa que se forma a expensas de la duramadre.

   Para analizar el contenido del agujero se puede considerar lo que está por dentro y por fuera de la língula. Por dentro de la língula está la carótida interna que emerge directamente por el orificio del ápex, se dirige verticalmente y penetra en la parte póstero-externa del suelo del seno cavernoso. La membrana fibrosa del agujero rasgado anterior la separa del exocráneo. Por fuera de la língula, el agujero rasgado anterior es atravesado por el nervio vidiano e inconstantemente por los nervios petrosos superficial y profundo y por el seno petro-occipital de English.

   A este nivel el ápex esta delimitado:

·   Por dentro de la língula, por el seno cavernoso, por cuyo interior circulan el III y IV par y la rama oftálmica de Willis.

·   Por fuera de língula, a través de las meninges, con las dos prolongaciones del cavum de Meckel destinadas a los nervios maxilares superior e inferior y con el lóbulo témporo-esfenoidal.

Relaciones extracranéales.

·    Cara anterior del ápex.

   Se relaciona directamente con la trompa de Eustaquio. La porción cartilaginosa continúa la trompa ósea a nivel del orificio situado por encima de apófisis tubárica del hueso timpánico, por dentro del ángulo entrante petro-escamoso. Oblicua hacia delante, hacia adentro y hacia abajo, esta cara se va separando del desfiladero turbárico al cual está amarrada por el ligamento suspensorio. La cara se dirige hacia el ala interna de la apófisis pterigoides con la que se relaciona antes de abrirse en el cavum.

   Se relaciona igualmente con los músculos periestafilinos, que forman un desfiladero rodeando la trompa cartilaginosa. El periestafilino externo no tiene inserción petrosa. El periestafilino interno tiene una inserción en la trompa y en el ápex junto con el fascículo petro-faríngeo del constrictor superior de la faringe.

   Con respecto a las aponeurosis faríngeas, la expansión de la aponeurosis perifaríngea (o lateral externa) se fija a la base del cráneo por fuera de la inserción del periestafilino externo, hasta la espina del esfenoides. La expansión de la aponeurosis endofaríngea (o lateral interna) se fija al ápex, por dentro de la inserción del periestafilino interno.

·    Cara posterior del ápex.

   Su tercio póstero-externo forma la porción más anterior del techo del espacio subparotídeo posterior. Este espacio, a este nivel, se encuentra limitado:

-    Por adelante, por la expansión lateral de la faringe, que va desde el tubérculo faríngeo del occipital a la espina del esfenoides.

-    Por dentro, por la articulación occípito-atloidea.

-    Por detrás, por la aponeurosis prevertebral.

-   Por fuera, por la cara interna de la estiloides. Igualmente limita a este nivel con su elemento más anterior, la carótida interna.

   Su tercio medio da inserción a la pared faríngea.

   Su tercio antero-interno es intrafaríngeo, por dentro de la zona de inserción de la aponeurosis endofaríngea, y por fuera de la sutura petro-occipital. Se corresponde con el techo del cavum a nivel de la región póstero-superior de la fosita de Rosenmüller.

   El abordaje quirúrgico del ápex petroso es difícil y se puede realizar por tres vías:

-  Vía auricular (Almour-Kopezky y Ramadier).

-  Vía temporal extradural.

-  Vía rino-máxilo-faríngea (Moulonguet y Lamaître).