▪  Entre las diferentes formas de RA.

   La historia clínica es el elemento diferenciador fundamental entre la RA perenne y la estacional o polínica. En general, la historia es más que suficiente, si bien en algún caso puede presentar una superposición en los síntomas, lo que hace que surjan dudas.

   Entre las RA perennes, la alimentaria es la que presenta un diagnóstico más difícil. Ante todo se ha de pensar en la posibilidad de su existencia, las pruebas cutáneas y la IgE específica suelen resolver el problema. Se puede igualmente recurrir a realizar una dieta de eliminación diagnóstica. Esta dieta se comienza con agua y un preparado de aminoácidos seguida de una exposición secuencial a una serie de alimentos sospechosos seleccionados en base a los resultados de las pruebas de IgE.

   §  Con la Rinitis Perenne Intrínseca Eosinófila.

   También denominada Rinitis eosinófila no alérgica.

   El diagnóstico diferencial entre RA y eosinófila basándose en la clínica es imposible de realizarlo.

   La Rinitis Perenne Intrínseca o eosinófila no alérgica está desencadenada por factores no atópicos que causan la misma respuesta en los mastocitos y en los basófilos circulantes, tal y como ocurre en la RA, aunque esta respuesta no esté mediada por IgE. Estos factores no atópicos o inespecíficos que desencadenan el inicio de este tipo de rinopatía se supone que son alimentarios, químicos o neurogénicos, y son coadyuvados por otros factores más inespecíficos como la fatiga, calor, frío, humedad, polución, etc. También se han estudiado posibles causas endógenas tales como la acetilcolina, estrógenos y prostaglandinas. De todas formas no se tiene la suficiente información científicas para explicar todos los aspectos de estas formas de rinopatía.

   La observación de eosinofilia en el frotis nasal con pruebas de IgE negativas es el criterio diagnóstico diferencial entre RV Eosinófila no alérgica y RA.

   §  Vasomotora Intrínseca.

   Es el diagnóstico diferencial que con más frecuencia se plantea en la clínica diaria. Resulta difícil, ya que ambos procesos pueden presentar un cuadro clínico muy similar, lo que es fácil de comprender si se tiene en cuenta la base fisiopatológica de ambas. La cínica por si misma es incapaz de diferenciar en la mayoría de los casos una RA de otra no alérgica, si bien es importante señalar que en algunos casos pueden coexistir más de un tipo de rinitis.

   En la RV hay una hiperactividad parasimpática, desequilibrio vegetativo que también se produce en la RA.

   La sintomatología entre ambas formas suele ser similar, si bien en la RV suele predominar o bien el bloqueo nasal, o bien el estornudo, es decir que la tetralogía sintomática fundamental en la RA en la RV suele estar incompleta. La obstrucción nasal en la RV suele ser perenne y en báscula. Los estornudos, si aparecen, lo hacen de forma matutina y son menos intensos que en la RA. El prurito ocular y orofaringeo suelen faltar. En la RV, si aparece rinorrea, es posterior y menos intensa que en la RA. En la RV su sintomatología suele empeorar con el clima seco y frío.

   La rinoscopia no suele ser de ayuda para el diagnóstico: aparece una mucosa de aspecto pálido-azulado o pálido grisáceo similar a la de la RA.

   La IgE en la RV pura no está elevada pero si lo puede estar cuando la RV se acompaña de asma.

   Las pruebas cutáneas son negativas en la RV.

   Las IgE específicas nunca están elevadas en la RV.

   La eosinofilia no tiene ningún valor pudiendo encontrar elevada cuando una rinopatía asocia asma.

   El frotis nasal es negativo para eosinófilos.

   ▪ Con otras Rinopatías no alérgicas de corta duración.

   La rinopatía medicamentosa consiste en una congestión nasal producida como efecto rebote vascular tras el abuso de vasoconstrictores adrenérgicos tópicos. El antecedente del abuso de estos productos informa del diagnóstico. No hay pruebas de que este proceso sea irreversible, por lo que se aconseja suprimir el uso de vasoconstrictores y utilizar corticoides tópicos hasta que se normalice la mucosa.

   Algunos estados metabólicos como el hipertiroidismo, el hipotiroidismo, embarazo, anticonceptivos, etc, pueden originar o exacerbar la congestión nasal por mecanismos desconocidos. Lo mismo puede ocurrir con algunos fármacos antihipertensivos y antinflamatorios.

   § La Rinitis Infecciosa es la forma más común de rinopatía no alérgica de corta duración. Suele comenzar como un resfriado viral común al que se sobreañade una infección bacteriana. La coexistencia de procesos infecciosos y alérgicos nasales es muy frecuente, hasta el punto de haber considerado a esta asociación como una entidad clínica de características propias. En estos casos se trata de pacientes que refieren episodios catarrales que persisten durante todo el año, o bien durante todo el invierno con remisión estival; las remisiones son cortas y se acompañan de tos y alguna vez de bronquitis secundaria. El carácter alérgico de estos procesos no se manifiesta a primera vista, pero si se interroga meticulosamente, se aprecian estigmas alérgicos. En otras situaciones el mismo paciente sabe distinguir sus síntomas alérgicos de los de un catarro común. En estos casos se han de valorar además de la historia clínica:

   -  El color de las secreciones, que es amarillo verdosa en los procesos infecciosos y clara en los alérgicos.

   -  Citología nasal: abundantes leucocitos polimorfonucleares en el proceso infeccioso y de eosinófilos en el proceso alérgico. La presencia de neutrófilos no indica necesariamente proceso infeccioso nasal.

   -  Respuesta a los esteroides: buena en el proceso alérgico y mala o nula en el infeccioso.

   -  Aspecto de la mucosa nasal.

    La acción nociva de un microbio en un paciente con RA puede manifestarse como causante de una sobreinfección, como factor favorecedor del proceso alérgico bajando el umbral alérgico, y como alérgeno. El tema de la hipersensibilidad bacteriana es muy discutido y no hay conclusiones definitivas al respecto.