• Fase de sensibilización.
• Fase efectora.
• Fase tardía.

   La RA se ha enmarcado siempre dentro de la enfermedad atópica. En su fisiopatología hay múltiples mecanismos implicados siendo el factor desencadenante una reacción de hipersensibilidad de tipo I típica. en ella se prodfuce una activación de los linfocitos CD4 Th2, la síntesis de IgE y la sensibilización de los mastocitos. La activación de dichas cc va seguida de una reacción celular en cadena con la subsiguiente  degranulación de los mastocitos y liberación inmediata de mediadores preformados como la histamina y otros mediadores de nueva síntesis como los leucotrienos que se manifiesta como una inflamación local en la nariz y en definitiva en la enfermedad alérgica. Se trata por tanto de una enfermedad provocada por una hiperrespuesta de los mecanismos defensivos propios de la mucosa nasal ante un estímulo natural, que no desencadena esta reacción en otros sujetos sanos. Se incluye dentro del denominado síndrome de hiperreactividad nasal, el cual puede estar tamibén producido por otras causas no alérgicas.

   El mecanismo fisiopatológico de la RA tiene lugar en tres fases:

   FASE DE SENSIBILIZACIÓN.

   También se la denomina de hipersensibilización o de producción de IgE y linfocitos T específicos del alergeno. Durante esta fase, el individuo genéticamente predispuesto, al entrar en contacto con un alérgeno que se encuentra en su entorno, bien mediante la inhalación o la absorción de pequeñas o grandes cantidades del mismo, puede sufrir una sensibilización alérgica, con síntesis de Ac IgE específicos frente a aquél. El alergeno accede al organismo fundamentalmen por las superficies mucosas (nasal, ocular o gástrica), aunque puede hacerlo también por la piel o cualquier otra localización, penetrando a través de estas superficies, donde interacciona con los Ac de tipo IgE. La nariz va a actuar como un filtro para las sustancias inhaladas, de modo que las de mayor diámetro se van a depositar en las vías aéreas superiores y las de menor diámetro pueden salvar este filtro y llegar hasta las vías inferiores. Esta es la razón por la que se explica como los granos de polen provocan síntomas nasales y las esporas de hongos, que son de un tamaño más pequeño, síntomas bronquiales.

   Una vez que el alergeno accede al organismo el siguiente fenomeno a producirse es la presentación alergenica. Este es un concepto inmunológico fundamental y se refiere a la captura de los Ag por cc especializadas como ocurre por ejemplo en inmunologia con las cc de Langerhans o las cc dendríticas. Capturado el Ag por este tipo de cc se produce un procesamiento enzimático intracelular y posterior presentación dentro de los ganglios reionales a los linfoticos T. Esta presentación antigénica se realiza mediante la inclusión física de pequeños péptidos antigénicos en una región externa de las moléculas de histocompatibilidad (HLA) y el péptido antigénico, serán reconocidos específicamente por los linfocitos T mediane los receptores para el Ag que poseen en su membrana.

   La IgE también actúa como una Ig especializada en la captura de Ag, en la promoción de respuestas Th2 y en la propia síntesis de más IgE. Las moléculas de IgE unidas a ambos tipos de receptores Fc (FcRI y FcRII/CD23) en las diferentes cc a las que se fija facilita la presentación antigénica a los linfocitos T. Este mecanismo permite la presentacón de dosis muy bajas de alergenos a los linfocitos T CD4. Con resepcto a los linfocitos B, la IgE sirva para que estos linfocitos capten alergenos haciéndose así cc eficientes presentadoras de Ag. 

   Para la producción de IgE se requieren dos tipos de señales: la primera es el estímulo de activación celular producido por la interleucina 4 (IL-4) y la interleucina 13 (IL-13), Interleucinas que, como veremos posteriormente, tienen su origen principalmente las cc linfocitarias T CD4 de tipo Th2. El segundo tipo de señal, que resulta imprescindible añadir a este sistema, es la señal de activación producida a través de la molécula CD40 situada en la membrana del linfocito B tras interaccionar con la molécula CD40L presente en los linfocitos T activados. Una vez en la membrana del linfocito B, la IgE permite la captura del Ag y la transmisión de la señal de activación a través del tallo interciplasmático de dicha Ig hacia el interior de la cc. Este proceso ha demostrado ser crucial para la síntesis de más IgE específica por los linfocitos B.

   Antes de atravesar la mucosa, el Ag, se va a encontrar con una primera barrera que es la IgA secretora, ésta tiene una gran importancia en la eliminación de sustancias extrañas. A este respecto existe una teoría, de discutida credibilidad, que propugna la existencia en los individuos atópicos de una deficiencia de IgA cuantitativa o cualitativa.

   Una vez que se ha desencadenado la reacción alérgica, se produce un aumento de la permeabilidad de la mucosa por apertura de los demosomas intercelulares, lo que será un factor facilitador en la absorción de todo tipo de sustancias. Para que se produzca reacción alérgica el alergeno ha de ser absorbido en cantidad suficiente para desencadenarla.

   Las partículas depositadas en la mucosa nasal van a permanecer en contacto con la misma de 10 a 20 minutos, siendo luego eliminadas por el sistema mucociliar y deglutidas. A nivel de las vías inferiores esta misma limpieza se realiza más lentamente. Esta vía final gastrointestinal para todas las partículas alergénicas, induce a pensar en la posibilidad de que el aparato digestivo participe en la sensibilización.

   El alergeno, si consigue atravesar la barrera mucosa, es captado por el macrófago para su eliminación fagocitaria y por las cc presentadoras de Ag (APC) para su eliminación inmunológica. Las APCs procesan el Ag y lo presentan sobre su superficie en forma de péptidos. El Ag es presentado a los linfocitos T. Los linfocitos T tienen la capacidad de reconocer específicamente al Ag mediante un receptor denominado receptor de la cc T (TCR). La unión del Ag con el TCR linfocitario produce la activación del linfocito T.

   Existen dos subpoblaciones de T cooperadores, los TH1 y los TH2, existiendo una dicotomía entra ambas poblaciones ya que linfocinas TH2 inhiben funcionalmente a los TH1 y viceversa.

   El linfocito T una vez activado ejerce su acción mediante la producción, por parte de los TH2, de una serie de factores solubles denominados citocinas o citoquinas (interleucinas). De todas ellas, la IL-4 y la IL-13 activan a los linfocitos B. Esta activación del linfocito B hace que se transforme de cc B madura en reposo a cc plasmática productora de IgE específica para el alergeno y a cc B memoria. Sólo un pequeño número de linfocitos B podrá transformarse en cc plasmáticas productoras de IgE, serán en cada caso los que posean receptores específicos para el Ag responsable del cuadro alérgico.

    En este punto consideramos de interés saber que son las citoquinas. En un principio se creyó que estos péptidos eran derivados de los linfocitos exclusivamente, por lo que se les denominó linfocinas. Se ha demostrado que pueden estar producidos por casi cualquier cc y modulan la función de prácticamente todos los tipos celulares, al tiempo que ayudan a regular la respuesta inmune. No son Ag-específicos pero pueden ser estimuladas por los Ag. Algunas de ellas tienen carácter proinflamatorio e inducen la expresión de moléculas de adhesión para las cc endoteliales. Las moléculas de adhesión son necesarias para el paso de los leucocitos circulantes hacia los tejidos. Las más importantes son el interferon, el factor estimulador de colonias, el factor de necrosis tumoral y el grupo de las interleucinas.

   La interleucina 4 estimula a los linfocitos B por lo que induce la producción de IgE. Promueve la síntesis por parte del endotelio vascular de moléculas de adhesión, lo que favorece aún más el reclutamiento de eosinófilos, dando lugar al fenómeno de inflamación mínima persistente. Las moléculas de adhesión son además necesarias para el paso de los leucocitos circulantes hacia los tejidos.   Interleucina 3 estimula la maduración de los mastocitos.

   Interleucina 5 liberada en la reacción alérgica presenta propiedades selectivas sobre los eosinófilos estimulando su maduración, activándolos y aumentando su supervivencia.  Interferón gamma, bloquea la IgE..

   Varios estudios han demostrado que los individuos atópicos tienen incrementada su capacidad para producir IgE. Diversas hipótesis se han planteado para explicar estos hechos, refiriéndose a un déficit en la función de control de la célula T sobre la producción de IgE, también se ha sugerido una mayor secreción de ciertas citoquinas (IL.-4) en detrimento de otras (IFN-gamma), o lo que seria lo mismo a un desequilibrio en la población de linfocitos T (TH1/TH2) a favor de las respuestas de los linfocitos TH2.

   Esta función de las dos poblaciones de linfocitos T cooperadores ha sugerido una explicación para la mayor prevalencia de enfermedades atópicas en países desarrollados denominada hipótesis de la “higiene”. Según está hipótesis en la población de los países desarrollados habría una menor estimulación de la respuesta TH1 durante la temprana infancia, debido a una menor incidencia de infecciones, tales como sarampión, tuberculosis, hepatitis, etc, lo que condicionaría una mayor predisposición para respuesta tipo TH2.

    Los Ac-IgE específicos se fijan a la superficie del mastocito de la piel y las mucosas y espera a que se produzca un nuevo contacto con el alergeno. Cuanta más IgE se haya producido para a un Ag determinado, habrá una mayor concentración sobre la superficie del mastocito lo que facilitará la activación del mismo por ese Ag. En la RA las reaginas se fijan más en los mastocitos/basófilos situados en la mucosa nasal.

     FASE EFECTORA.

   Una vez que el individuo está sensibilizado frente a un alergeno, la nueva entrada del mismo va a desencadenar su reacción frente a la IgE específica. La interacción entre ambos se produce por la unión de dos moléculas de IgE que se encuentran unidas mediante su receptor de alta afinidad en la membrana de cc efectoras presensibilizadas (mastocitos y basófilos) con una de Ag. Este proceso de unión puede ser favorecido por fármacos  (narcóticos, hormonas e insulina) y por fracciones del complemente C3a y C5a.

   Los epítopos que se unen a la IgE y su secuencia de aminoacidos son estructuras tridemensionales, no lineales, o lo que se conoce por epítopos de tipo conformacional. Por ejemplo, Der p2, uno de los principales alergenos de los ácaros, pierde su actividad alergénica tras eliminar un puente disulfuro que estabiliza su estructura molecular.

   Tras el acoplamiento Ag y Ac en los receptores de la superficie del mastocito/basófilo, se envía una señal a su membrana y a su citoplasma que desencadena una serie de complicadas reacciones enzimáticas-bioquímicas: proceso de activación celular. Los granos del mastocito se desestructuran, aumentan de tamaño y se desplazan periféricamente hasta la membrana celular del mastocito y al entrar en contacto con ella vierten su contenido al exterior en un proceso de exocitosis. La membrana mastocitaria sufre una alteración de su permeabilidad, lo que facilita la degranulación del citoplasma y la liberación de los mediadores químicos contenidos en sus gránulos. En la RA los mediadores químicos liberados son los propios de la reacción hiperérgica de tipo I, que pueden ser detectados libremente a los pocos segundos de la activación celular.

   En el individuo atópico cuando se han producido Ac-IgE ante la llegada de alergenos se produce una reacción alérgica, esto le diferencia del individuo no atópico el cual puede poseer estos mismos Ac-IgE, sin que la llegada de un nuevo Ag provoque esta reacción.

   Se ha descubierto recientemente que los alergenos, debido a su actividad enzimática proteolítica, pueden activar mastocitos de manera directa. De todas formas se desconoce la importancia relativa de los mecanismos no mediados por IgE frente a los mediados por IgE.

    Los mediadores químicos liberados van a actuar sobre receptores específicos a nivel vascular y sobre receptores de irritación nerviosa lo que va a producir, de forma inmediata, en el tejido nasal y en particular sobre sus estructuras glandulares, neurales y vasculares, una reacción inflamatoria de tipo alérgico: vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y epitelial, infiltración celular (esosinófilos), estimulación de las glándulas exocrinas y edema de los tejidos. Esta reacción se va a diferenciar de la producida en un proceso infeccioso fundamentalmente por que la reacción inflamatoria de tipo infeccioso viene dominada por la infiltración celular de neutrófilos. Histológicamente los grandes cambios se producen a nivel de los vasos sanguíneos: turgescencia e hiperemia.

   Los mediadores inflamatorios pueden estar preformados en el interior del mastocito/basófilo como son la histamina, pearina y el factor quimiotáctico de los esosinófilos, o bien formarse a partir del metabolismo del ácido araquidónico de la membrana celular como son las prostaglandinas, leucotrienos y cininas.

    Los gránulos de los mastocitos en realidad se liberan intactos y al interactuar con los líquidos tisulares liberan un gran número de  mediadores químicos hidrosolubles preformados. Estos mediadores preformados o primarios al interactuar con el tejido diana generan o se  transforman en productos formados a partir de los fosfolípidos de membrana, que son unos segundos mediadores químicamente activos. En respuesta a la acción de estos mediadores se liberan neurohormonas.

   Los mediadores preformados son:

   ·   Histamina: es una amina vasoactiva de potente actividad ampliamente distribuida en los tejidos, fué el primer mediador de la reacción alérgica en ser reconocido y es el más abundante que lib eran localmente los mastocitos. Se almacena preformada en los gránulos de los mastocitos. Una vez liberada difunde rápidamente gracias a su bajo peso molecular, ejerciendo su actividad biológica al unirse a receptores altamente específicos de la membrana celular (H₁ y H₂). Los receptores H₁ se encuentra en cc del músculo liso del endotelio de los vasos y de los bronquios, en cc caliciformes y en cc de la mucosa gastrointestinal. Los H₂ se encuentran en las terminaciones de los nervios simpáticos y en la membrana de las cc musculares, y su estimulación produce relajación muscular. A nivel vascular produce la triple respuesta de Lewis: vasodilatación periférica, vasoconstricción central y edema. Puede producir reacciones que pueden ir desde el simple prurito al shock seguido de muerte. Sus efectos clínicos, a nivel respiratorio, son obstrucción nasal, prurito, aumento de la secreción de moco y broncoconstricción. En la mucosa nasal produce vasodilatación y plasmaféresis. La salida de plasma produce edema submucoso localizado preferentemente en el tejido eréctil de los cornetes y su acción vascular produce un aumento de los espacios intercelulares endoteliales, un aumento la presión intracapilar y relajación de las arteriolas terminales. Estimula los nervios aferentes provocando un reflejo axonal con liberación local de neuropéptidos, lo que todavía provoca una mayor degranulación mastocitaria. La histamina estimula además la producción de otros mediadores y tienen propiedades quimiotácticas para eosinófilos. La histaminasa producida por eosinófilos suprime la producción de histamina y la inactiva.

   Ahora bien, la histamina, aisladamente, no es responsable de los efectos vasculares concocidos en la RA, ya que una reacción alérgica provocada en un sujeto alérgico produce un descenso en el flujo sanguíneo nasal, mientras que la histamina desencadena el efecto opuesto tanto en sujeros alérgicos como en sujetos no alérgicos. 

   · Factor de necrosis tumoral alfa: TNF-α, es otro factor preformado presente en los gránulos citoplásmico del mastocito. Tras su contacto con las cc endoteliales, su activación y la posterior expresión de moléculas de adhesión producirán el aumento del influjo de leucoitos en el foco inflamatorio.

   ·  Proteasas neutras  como la hidrolasa y la triptasa. La tripasa se encuentra concentrada en los gránulos del mastocito y los niveles de esta enzima son un indicador de la actividad de los mastocitos pudiendo correlacionarse con la gravedad clinica del cuadro alérgico.

   ·  Heparina: es un factor preformado que además de su acción anticoagulante, ayuda a suprimir la producción de histamina, estimula la fagocitosis y la pinocitosis.

   Otros mediadores son de generación nueva a partir del momento de la degranulación destacando los mediadores lipídicos derivados del metabolismo del ácido araquidónico procedentes de la acción de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa:

   ·  Factor quimiotáctico eosinófilo en la anafilaxia (ECF-A): atrae eosinófilos al lugar de la inflamación por quimiotaxis al actuar sobre sus receptores de membrana. Está preformado en el mastocito pero no en el basófilo. Se le considera responsable de la presencia de eosinófilos en la secreción nasal, especialmente cuando el contacto alergénico ha sido reciente.

   ·  Factor quimiotáctico neutrófilo de anafilaxia (NCF): atrae neutrófilos y puede causar edema.

   ·   El principal metabolito procedente de la vía de la ciclooxigenasa es la prostaglandina PGD₂.

   ·   Otro metabolito es el leucotrieno LTC₄ y sus derivados LTD₄ y LTE₄. Estos inducen rápidamente la contracción del músculo liso, la hipersecreción de moco y el edema de la mucosa al aumentar la permeabilidd vascular y el infiltrado inflamatorio.

    Los mediadores de la reacción alérgica van a actuar sobre el sistema nervioso haciendo que este libere sus propios mediadores en las terminaciones nerviosas que son los neurotransmisores clásicos del sistema nervioso autónomo: vía colinérgica, vía adrenérgica y neuropéptidos.

   ·   Acetilcolina: es el neurotransmisor de la vía parasimpática que se encuentra preformado en las vesículas sinápticas, ejerciendo su acción al unirse a receptores específicos conocidos como receptores nicotínicos. Entre estos receptores son los denominados muscarínicos los que tienen interés en la RA. La activación de estos receptores produce vasodilatación e hipersecrección. Se bloquean con atropina.

   ·  Noradrenalina: es el neurotransmisor de la vía simpática ejerciendo su acción a través de recetores específicos: alfa y beta. No parece que ejerza una acción importante en la fisiología del flujo nasal.

   ·  Neuropéptidos: son péptidos que se liberan en las terminaciones nerviosas simultáneamente con los neurotransmisores. En la mucosa nasal pueden encontrarse tres tipos:

   -  Neuropéptidos ligados a nervios sensitivos: CGPT, la NKA, NKA, la sustancia P, y la GRP.

   -  Neuropéptidos ligados al sistema parasimpático: VIP.

   -  Neuropéptidos ligados al sistema simpático: péptido Y.

   Los dos primeros tipos son vasodilatadores y el último vasoconstrictor.

   La sustancia P es vasodilatadora y estimuladora de la secreción nasal siendo además capaz de liberar mediadores de los mastocitos y basófilos.

   El VIP, la NKA y el CGRP son vasodilatadores y capaces de liberar histamina de los mastocitos.

   FASE TARDÍA.

   Tras esta respuesta inflamatoria precoz o inmediata, se va a producir otra respuesta inflamatoria tardía, que empieza 6-12 horas después. Esta segunda respuesta tardía no se produce siempre pues depende directamente de la dosis de alergeno y del grado de sensibilidad del individuo a éste, por lo que además puede ser más o menos importante. Histológicamente se caracteriza por el reclutamiento de esosinófilos, desencadenándose una inflamación tipìcamente esosinofílica. Los leucocitos infiltrantes liberan nuevos mediadores que atraen nuevas cc inflamatorias activadas, las cuales infiltran el área de la reacción alérgica y perpetúan el proceso cronificándolo: basófilos, mastocitos, eosinófilos, plaquetas, etc.

   Clínicamente se manifiesta por una recurrencia de los síntomas entre 3 y 11 horas tras la exposición al Ag. Esta fase, como la anterior, está producida por los mediadores mastocitarios, tanto por los preformados como por los que tienen que tienen que ser sintetizados tras su liberación, denominados secundarios. Estos segundos ejercen su acción de forma más lenta y tardía. Antes de su identificación se les conocía como sustancias de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A). Las propiedades biológicas de todos estos mediadores son fundamentalmente la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad vascular lo que causa en su conjunto la sensación de taponamiento nasal y un aumento de la secreción glandular responsable de la rinorrea mucosa.

   En algunos casos hay una reacción crónica con inflamación que persiste días o años.

   ·  Derivados del ácido araquidónico: éste se encuentra normalmente esterificado formando parte de los fosfolípidos de membrana, siendo liberado por fosfolipasas tras la activación celular. Una vez libre puede seguir dos vías metabólicas de degradación:

   -  La vía de la lipooxigenasa, dando lugar a diferentes leucotrienos y factores quimiotácticos lipídicos.

   -   La vía de la cicloxigenasa dando lugar a las prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos.

   ·  Prostaglandinas: derivados de ac. araquidónico por vía de la ciclooxigenasa. Existen diversos tipos. En las respuestas de tipo I la principal es la PGD2, cuyos efectos biológicos no son bien conocidos, habiendo al respecto una gran variedad de opiniones: espasmógenos, vasoactivos e inhibidores de agregación plaquetaria para unos, vasodilatación para otros. Esta vía de la ciclooxigenesa también produce tromboxano A, que es espasmógeno y provoca agregación plaquetaria. Son broncoconstrictores.

   ·  Leucotrienos. Formados a partir del ac. araquidónico por la vía de la lipooxigenasa, son potentes mediadores de la inflamación, ejerciendo su actividad vasoactiva y quimiotáctica a concentraciones extremadamente bajas potenciando la acción de la histamina. Poseen factores quimotácticos para neutrófilos, eosinófilos y monocitos, atrayendo y activando estas cc en el foco de reacción. Son potentes espasmógenos para la musculatura lisa, aumentan la permeabilidad vascular e incrementan las secreciones mucosas. Son broncoconstrictores. La sustancia de reacción lenta anafiláctica (SRS-A) está constituida por los leucotrienos C, D y E. Para muchos autores no se liberan en la reacción alérgica nasal.

   ·  Proteasas: son la Kalicreína de la anafilaxis (BK-A) y las kininas. Constituyen todo un sistema bioquímico cuyo precursor son los kininógenos. Las kininas producen vasodilatación arteriolar, vasoconstricción del poscapilar venoso e incremento de permeabilidad vascular. Están implicadas en las respuestas de carácter tardío.

   ·  Derivados de la lisofosfatidilcolina: más conocidos como factor activador de plaqueta o PAF. Es un mediador extremadamente potente, siendo biológicamente activo a concentraciones muy bajas. Sus efectos pueden ser indirectos actuando sobre otras cc a las que activa par la producción de otros mediadores. Es un factor quimiotáctico y activador de leucocitos. Sobre los mastocitos induce la liberación de histamina. Aumenta la permeabilidad vascular y es espasmógeno de la musculatura lisa por lo que su acción es parecida a la de la histamina. Para algunos autores no intervendría en la reacción alérgica nasal.

  Una de las características de las reacciones de hipersensibilidad inmediata es la presencia de eosinófilos en el infiltrado celular. En las enfermedades atópicas puede haber  también eosinofilia en sangre, lo que podría indicar un aumento de la eosinofilopoyesis en estos enfermos. La presencia de eosinófilos en el foco alérgico se debe a la liberación de la sustancia eosinotáctica en el proceso de activación de la cadena de complemento. El papel que desempeña el eosinófilo en el foco alérgico nasal no está del todo claro, tras su activación realizada por la PAF y los leucotrienos, liberan al medio exterior sus gránulos que contienen proteínas que funcionan como toxinas catiónicas, además de ser activadores celulares que perpetúan la respuesta inflamatoria.

    Esta fase tardía inflamatoria de la reacción alérgica es mucho más compleja de lo hasta aquí expuesto, posee diversos mecanismos de autorregulación que hace perdurar el estado inflamatorio que se llega a hacer autónomo. En esta situación se activa un estado de hiperactividad no específica de la pituitaria nasal o bronquial haciendo que ésta reaccione frente a estímulos inespecíficos no alérgicos: frío, humedad, polución, sustancias irritantes, etc. Esté hecho fisiopatológico tan importante en la RA se ha interpretado como un cambio en las condiciones en que se encuentra el sistema nervioso vegetativo en el alérgico. Es decir, que la sintomatología de la RA se ha de considerar producida por una interacción entre la reacción alérgica, sustancias mediadoras, desequilibrio vegetativo, receptores celulares y nucleótidos cíclicos intracelulares.

   Este desequilibrio vegetativo presente en la RA es producto de una hiperactividad inespecífica relativa del sistema nervioso parasimpático, que no solo está presente en la RA, sino que también se produce en todas la Rinitis Vasomotoras. La consecuencia clínica inmediata de esta hiperactividad inespecífica parasimpática es que la mucosa nasal se torna hiperactiva frente a estímulos inespecíficos: frío, humedad, polución, sustancias irritantes, etc. Otra consecuencia de este fenómeno es un cambio en los receptores químicos de los tejidos nasales frente a los mediadores químicos (bloqueo del receptor adrenérgico), pero los receptores nasales no han sido todavía lo suficientemente estudiados como para poder comprender bien este fenómeno. Sobre los receptores poco más sabemos, que la mucosa nasal se constriñe por vasoconstricción alfa adrenérgica y se expande por una vasodilatación colinérgica.

    En el individuo alérgico sensibilizado, para que se desencadene todo el ciclo fisiopatológico hasta aquí expuesto y se manifieste clínicamente, no basta con la llegada del Ag, sino que además tiene que concurrir normalmente una serie de factores desencadenantes. Mientras que no se dé la concurrencia de estos factores desencadenantes, decimos que se está en un estado de equilibrio alérgico. Este equilibrio es de una gran inestabilidad y son múltiples los factores que pueden romperlo:

  -  Factores específicos: sería la llegada de un aumento en la cantidad de alérgeno, de modo que sobrepasase lo que podría denominarse umbral alérgico. Durante una misma exposición alergénica mantenida (polinosis) el número necesario de alergenos para provocar respuesta va decreciendo.

   -  Factores inespecíficos: parece ser que descienden el umbral alergológico y pueden ser de tipo psicosomático, hormonales (menstruación) climáticos, etc.

    En la fisiopatología de la RA no solo van a concurrir mecanismos inmunológicos, tal y como hasta aquí hemos descrito, sino que también van a influir las condiciones en que se encuentre el sistema nervioso vegetativo. Es decir, que la sintomatología de la RA se ha de considerar producida por una interacción entre la reacción alérgica, sustancias mediadoras, desequilibrio vegetativo, receptores celulares y nucleótidos cíclicos intracelulares.

   Este desequilibrio vegetativo presente en la RA es producto de una hiperactividad inespecífica relativa del sistema nervioso parasimpático, que no solo está presente en la RA, sino que también se produce en todas la Rinitis Vasomotoras. La consecuencia clínica inmediata de esta hiperactividad inespecífica parasimpática es que la mucosa nasal se torna hiperactiva frente a estímulos inespecíficos: frío, humedad, polución, sustancias irritantes, etc. Otra consecuencia de este fenómeno es un cambio en los receptores químicos de los tejidos nasales frente a los mediadores químicos (bloqueo del receptor adrenérgico), pero los receptores nasales no han sido todavía lo suficientemente estudiados como para poder comprender bien este fenómeno. Sobre los receptores poco más sabemos, que la mucosa nasal se constriñe por vasoconstricción alfa adrenérgica y se expande por una vasodilatación colinérgica.