• Anamnesis.
• Exploración.

   El diagnóstico de la RSA se basa en la clínica, la exploración física y las pruebas complementarias.

   ANAMNESIS.

   La infección aguda de los senos paranasales se produce generalmente después de un episodio de infección de las vías respiratorias altas. Por tanto en la anamnesis aparece el antecedente de un proceso catarral previo o concomitante, en el transcurso del cual el paciente refiere la aparición de un cuadro clínico ampliamente variable con los siguientes síntomas:

   • obstrucción, congestión, u oclusión nasal;

   • rinorrea o secreción postnasal, con frecuencia mucopurulenta;

   • dolor o sensación de presión facial, cefalea;

   • pérdida total o parcial del sentido del olfato;

   ▪    fiebre, tos, halitosis, fatiga y molestias dentales.

    También se ha de sospechar una Rinosinusitis aguda cuando los síntomas son sugerentes aunque no guarden relación con una infección catarral previa.

   Los síntomas producidos por la RSA resultan a menudo indistinguibles de los que aparecen en la RA o en otras rinopatias inespecíficas, así como con los que presentan los procesos víricos de las vías aéreas superiores. La similitud clínica con las infecciones víricas no es sorprendente si se considera que la afectación sinusal es la regla, más que la excepción, en el curso del resfriado común.

    Obstrucción nasal.

   La congestión nasal es constante. En la forma de referirla subjetivamente, el paciente puede manifestar una auténtica obstrucción mecánica al flujo aéreo además de una sensación de plenitud en la parte media de la cara.

   La evaluación subjetiva de la obstrucción nasal es un criterio validado, como lo demuestran diversos estudios realizados en este sentido en los que han participado sujetos de control sanos y pacientes con alteraciones estructurales, hiperreactividad o rinitis infecciosa. En dichos estudios la sensación subjetiva de obstrucción nasal y las evaluaciones objetivas rinomanométricas o del flujo nasal máximo han mostrado una buena correlación para un mismo individuo.

   No obstante, también existen algunos estudios en los que esta correlación no se ha llegado a observar, o ha sido escasa.

   Rinorrea.

   Puede ser anterior o en forma de descarga posterior. En las pansinusitis la mayor parte procede del seno maxilar.

   Las técnicas para la evaluación objetiva de la rinorrea no son tan eficaces como las que se utilizan para la investigación de la obstrucción nasal en la rinitis infecciosa aguda y en la rinitis neurovegetativa. Se han utilizado sistemas basados en el registro diario de las veces que el paciente se suena, o en el uso de un pañuelo desechable cada vez y en la recogida de los pañuelos usados mediante bolsas de plástico para su posterior pesado o recuento.

    Dolor y sensación de presión facial.

   El dolor de la RSA es sordo, de tipo neurálgico, profundo, sin componente pulsátil ni fenómenos vegetativos acompañantes como los de la jaqueca. No suele faltar. Su duración es siempre de horas y a pesar de que si se compara con otras cefaleas su intensidad es pequeña, molesta e incapacita parcialmente al enfermo. El dolor aumenta con la movilización brusca de la cabeza y al agacharse, con menor frecuencia se exacerba por las maniobras de émbolo como tos, defecación o levantar un peso.

   El dolor se produce por la congestión e inflamación de las mucosas que tapizan el seno, aunque la participación del orificio del mismo puede influir.

   Es muy importante tener en cuenta que en ocasiones, una vez el seno se ha normalizado y se han eliminado las secreciones, puede persistir el dolor por un mecanismo de succión sobre la pared sinusal, dolor por vacío, debido ala reabsorción de aire y la creación de una presión negativa. El dolor es intenso y más brusco que el de la sinusitis aguda, el bloqueo del orificio de drenaje es el que origina el vacío. Este dolor es similar al que puede desencadenarse en los barotraumas o aerosinus.

   Puede ser continuo, pero en muchos casos se presenta con un cierto ritmo a modo de accesos de tipo horario. En la sinusitis frontal se instaura o es más intenso de madrugada, posiblemente por la repleción del seno durante la noche en la posición de decúbito. En la maxilar el dolor tiene su acné en las últimas horas de la tarde como consecuencia de  la acumulación de secreción durante el día favorecida por la posición erecta de la cabeza.

   La sinusitis frontal suele doler más en decúbito, en tanto que en la maxilar el dolor se exacerba con la bipedestación. El cambio de las características o intensidad del dolor con la posición señala la presencia de una posible sinusitis.

   Se ha descrito donde se localiza el dolor habitualmente dependiendo del seno afectado. La sinusitis frontal se acompaña de dolor en la hemifrente, aunque con frecuencia comprende parte de la contralateral o toda la raíz de la nariz y los ojos está igualmente doloridos.

   La sinusitis s esfenoidal y etmoidal causan dolor entre los ojos, detrás de los mismos y también en el vértex, y sólo de manera excepcional el dolor se irradia al occipucio y zona cervical alta.

   Un dolor facial o dentario, especialmente si es unilateral, indica la posible presencia de una rinosinusitis maxilar aguda con retención de líquido en pacientes en los que se sospecha que sufren una infección. En general el dolor de la infección del seno maxilar se percibe en el malar, ángulo anterointerno de la órbita y la arcada dentaria superior.    Además del dolor el paciente refiere una cefalea como pesadez de cabeza difusa que aumenta con la flexión.

    Fotofobia y lagrimeo: no es infrecuente su aparición en la sinusitis frontal y etmoidal.

   Perturbaciones del olfato: hiposmia y cacosmia subjetivas.

    Además de esta clínica local, también se observan síntomas a distancia y generales. Los síntomas a distancia se deben a la irritación faríngea, laríngea, y traqueal, y comprenden dolor de garganta, disfonía, y tos producidos en general por las secreciones; los síntomas generales don los propios de una infección más o menos intensa, consistiendo en somnolencia, malestar general, y fiebre. Los patrones de estos últimos varían ampliamente de un individuo a otro. Es interesante destacar que sólo una pequeña proporción de los pacientes afectados por un cuadro de rinosinusitis purulenta con patología torácica concomitante refieren tos.

    Toda esta sintomatología es esencialmente la misma en la RSA, en la RSC y en la RSC con pólipos, pero su patrón e intensidad pueden variar. Las infecciones agudas (tanto las formas agudas como las reagudizaciones de las crónicas) suelen cursar con síntomas más diversos y graves.

    En la evaluación de los síntomas se deben tener en cuenta su intensidad o grado, y su duración. Además, durante la última década, se ha prestado atención no sólo a la clínica, sino también a sus efectos sobre la calidad de vida (CdV) del paciente.

   Cuando se realizar estudios sobre la enfermedad, para evaluar los síntomas subjetivos pueden utilizarse cuestionarios, o bien el estudio se realiza consultado la documentación de los estudios clínicos, en ellos se propone igualmente una frecuencia para las evaluaciones (normalmente una o dos al día) dependiendo de los objetivos del estudio.

   En el primer capítulo al referirnos a las clasificaciones se expuso como se puede determinar el grado o la intensidad de los síntomas aproximadamente, o bien cuando se realizan estudios y se quiere ser más objetivo se puede realizar mediante estas herramientas de graduación:

   ▪    tal cual: graves, moderados, leves, y ausentes;

   ▪    gradación numérica: de 0 a 4, o con tantos grados como se necesite;

   ▪    puntuación en una EVA, mediante una línea continua que permita su medición (0-10 cm).

   Las expresiones leve, moderado, y grave son las utilizadas habitualmente en la clínica, pueden referirse a la intensidad de los síntomas y, además, a su duración (p. ej., la calificación "síntomas de intensidad moderada" puede indicar que el síntoma es intenso pero sólo afecta al paciente durante una etapa corta, o que no es tan grave pero se mantiene durante la mayor parte del período de registro).

   EXPLORACION.

   Inspección.

   La inspección de la cara y en concreto del macizo orbitosinusal puede suministrar información sobre cambios de color, exoftalmos y otros signos que pueden hacer sospechar la existencia de una patología subyacente.

   Excoriaciones en las narinas. La evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de infección bacteriana. De especial relevancia es el hallazgo de celulitis palpebral, debida habitualmente a la extensión de la infección bacteriana desde las celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una afección orbitaria potencialmente muy grave (ver complicaciones).

    Palpación.

   La palpación superficial puede poner de manifiesto la existencia de fluctuaciones, infiltración, crepitaciones, etc.

   La palpación profunda en busca de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina para el seno maxilar, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos para los etmoidales, resulta muy reveladora cuando es positiva.

   El seno frontal es una estructura normalmente muy sensible en condiciones fisiológicas por lo que se aconseja explorarlo colocando los índices del explorador en el reborde interno de la órbita, al tiempo que se pide al enfermo que deje gravitar su cabeza sobre aquellos. El seno afecto desencadenará una tracción dolorosa más intensa.

   Rinoscopia anterior.

   La rinoscopia anterior por ella misma no suele proporcionar datos de interés por lo que no resulta ser una exploración adecuada en la rinosinusitis, pero sigue siendo el primer paso que se tiene que dar en la exploración de un paciente afectado por una de estas enfermedades.

   Permite la visualización de la posición del tabique de cara a la endoscopia; unos cornetes tumefactos y la presencia de secreciones en la fosas o en la pared posterior de la faringe son datos poco específicos que por sí mismos no indican la presencia de una Rinosinusitis.

   Rinoscopia posterior.

   En esta patología se puede observar una rinorrea posterior uni o bilateral.

   Hoy por parte del ORL ya no se practica la antigua rinoscopia posterior pues la exploración del cavum se realiza de forma endoscópica.

    Endoscopia.

   La parición de las técnicas endoscópicas y el TAC en los últimos años ha cambiado totalmente la exploración de esta patología y constituyen los elementos de diagnóstico fundamentales para la misma, pues permite al examinador descubrir varios indicadores de patología sinusal. Ver Tema 28.

   La endoscopia se puede llevar a cabo con o sin la aplicación de vasoconstrictores nasales, y se pueden obtener información muy precisa sobre varios indicadores de patología sinusal como pólipos, edema, rinorrea, formación de costras, y cicatrización (postoperatoriamente).

   La exploración se puede realizar en la primera visita del paciente y repetirse de forma seriada a intervalos regulares tras las intervenciones terapéuticas (p. ej., a los 3, 6, 9, y 12 meses).

   En primer lugar permite identificar las variantes anatómicas que pueden predisponer a la obstrucción, alterar el aclaramiento mucociliar y contribuir y la patogenia de la sinusitis: tabique nasal desviado, cornete medio con curva paradójica, cornete medio bulloso, concha bullosa, apófisis unciforme medializada, bulla etmoidal grande, situación ostium maxilar y posibles ostiums accesorios del mismo.

   -  Grado de inflamación de la mucosa: la inflamación generalizada y la congestión de los cornetes pueden ser los primeros signos de Rinosinusitis.

   -  La presencia de rinorrea, sus características y las fuentes de la secreción patológica. La rinorrea purulenta indica generalmente infección pero no es un signo totalmente específico de infección bacteriana. Solo mediante la endoscopia se puede determinar la salida de rinorrea por los ostiums sinusales.

   -  La presencia de pólipos o de zonas con edema polipoide.

   -  Igualmente puede presentar dificultades diagnósticas pudiendo confundirse variantes anatómicas, como el órgano vomeronasal, con pólipos. La no resolución del cuadro puede llevar a considerar la posibilidad de otros procesos como inmunodeficiencias, granulomatosis de Wegener o sarcoidosis. El examinador también debe saber diferencia la patología polipoide con otras como el papiloma nasal invertido u otros tumores y quistes.

   -    Proporciona datos objetivos de la respuesta al tratamiento médico.

   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

   Citología, biopsia y estudio bacteriológico nasales.

   En general, no se ha conseguido demostrar que las citologías sean útiles para el diagnóstico de las rinosinusitis, aunque para descartar afecciones más graves y de peor pronóstico, como las neoplasias y las vasculitis, puede estar indicada la práctica de una biopsia.

    En la inmensa mayoría de los pacientes con RSA aguda, la etiología es predecible y por tanto la práctica sistemática de estudios microbiológicos no está indicada. Sin embargo, existen una serie de situaciones clínicas en las que el diagnóstico etiológico resulta imprescindible o muy valioso para realizar un correcto tratamiento terapéutico. La obtención de muestras destinadas a establecer el diagnóstico etiológico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:

   -  Aspiración de secreciones nasales. Se considera un método poco fiable dado la inevitable contaminación de la muestra por la flora habitual del vestíbulo nasal. La correlación entre el cultivo del frotis de las secreciones aspiradas y el de las obtenidas mediante punción sinusal es del orden del 65%.

   -  Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio. Actualmente se considera la técnica de elección, dada la buena correlación existente entre los resultados obtenidos con los que se obtienen mediante aspiración directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fácil realización por el especialista ORL. Se lleva a cabo a través de un endoscopio rígido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a través de dicho meato además de la obtención de las muestras. Al introducir la cánula de aspiración se ha de procurar no tocas las paredes del vestíbulo nasal ni de las fosas. Diversos estudios microbiológicos han demostrado que la toma de muestras para cultivo mediante endoscopia del meato medio, aunque no es rigurosamente fiable, puede ser útil en determinadas circunstancias, ya que ha demostrado que existe una correlación razonable entre las muestras tomadas del meato medio con control endoscópico y las obtenidas por punción, lo que permite la confirmación microbiológica tanto del agente patógeno como de su respuesta al tratamiento.

   -  Punción aspirativa sinusal. Es la técnica que se exige para realizar un diagnóstico microbiológico certero preciso y consiste en practicar una aspiración directa del contenido de los senos mediante la introducción de un catéter por punción de sus paredes. La técnica es altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su práctica debe restringirse a los casos graves y por su agresividad es una técnica cuyo empleo no está justificado de forma sistemática en una entidad de etiología a menudo predecible y evolución favorable con tratamiento conservador apropiado.

   Según un metaanálisis en el que se comparó entre el cultivo del meato medio dirigido endoscópicamente y la punción del seno maxilar en las infecciones agudas de dicha estructura anatómica, la primera técnica tiene una precisión del 87% y un límite inferior del intervalo de confianza del 81,3%.

    Las muestras obtenidas deben remitirse sin demora al Laboratorio de Microbiología. Ninguno de los procedimientos descritos, ni siquiera la punción aspirativa sinusal, está totalmente exento del riesgo de contaminación de la muestra, por lo que es aconsejable realizar cultivos cuantitativos. En la mayoría de pacientes con sinusitis maxilar aguda se aíslan más de 10  UFC/m, mientras que el hallazgo de menos de 10  UFC/m suele corresponder a una contaminación. En casos graves en los que se está utilizando un tratamiento antibiótico que puede ocultar la presencia de infección activa, puede estar indicada la utilización de técnicas de PCR para la correcta identificación.

   Técnicas de imagen.

   El diagnóstico por imagen de la Rinosinusitis se ha dado un paso definitivo con la introducción de técnicas sensibles como la tomografía computerizada (TC) y la resonancia nuclear magnética (RM), hasta el punto de que en la actualidad se duda de la indicación de exploraciones menos fiables como la radiografía simple, la transiluminación o la ultrasonografia. Con ciertas restricciones, el método de imagen más recomendable es la TC realizada mediante proyecciones o cortes coronales, ya que aporta las imágenes más precisas de la anatomía regional y el complejo osteomeatal. El principal problema de las imágenes es que no permiten diferenciar entre Rinosinusitis vírica y bacteriana.

    La radiografía simple de los senos tiene poca sensibilidad y una utilidad limitada para el diagnóstico de la Rinosinusitis debido al elevado número de resultados falsos positivos y falsos negativos. A pesar de ello, puede ser útil para documentar la existencia de Rinosinusitis aguda en algunos casos.

    En la década de los 70 del siglo XX se propugnó la transiluminación como método de cribado barato y eficaz para las afecciones sinusales, pero su falta de sensibilidad y de especificidad hacen que sea poco fiable para el diagnóstico de la rinosinusitis.

    Las ecografías sinusales también son poco sensibles y de limitada utilidad para el diagnóstico de las Rinosinusitis debido al elevado número de falsos positivos y negativos en sus resultados. No obstante, en manos de un observador experto o del ORL su utilidad en el diagnóstico de la RSA es comparable, y para el seno maxilar superior, a la de la radiografía simple.

   La TC es la técnica de obtención de imágenes de elección para confirmar la extensión y la localización anatómica de la afección. Sin embargo, no se ha de usar como primer paso en el diagnóstico de la enfermedad, excepto en el caso de que exista clínica unilateral u otros signos de alarma. Si se ha de utilizar para corroborar la evolución clínica y la exploración endoscópica después del fracaso del tratamiento médico.

   La visualización de la anatomía del complejo nasosinusal es como mínimo tan importante como la confirmación de la presencia de cambios inflamatorios. Se pueden encontrar considerables diferencias étnicas e interindividuales. Se han descrito numerosos protocolos, y recientemente se ha intentado mejorar la definición a la vez que se reduce la dosis de radiación.

    La RMN no es el método de obtención de imágenes principal para la evaluación de la Rinosinusitis tanto aguda como crónica. Normalmente, se reserva junto con la TC para el estudio de afecciones más graves como las neoplasias.

   En condiciones normales las secreciones nasosinusales forman una solución compleja, en un 95% es agua y en un 5% sólida, correspondiendo en su mayoría a macromoléculas proteicas. Por lo tanto, en RM tienen un T1 y un T2 largos, o sea aparecen hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2. En los procesos Rinosinusales las secreciones sinusales sufren cambios que alteran la concentración de proteínas, la cantidad de agua libre y la viscosidad. A medida que aumenta el contenido proteico se acortan proporcionalmente los tiempos de T1 y T2, sin embargo, la alteración en la señal en imágenes T2 es, en ocasiones, poco evidente ya que la señal T2 es, en condiciones normales tan alta que no se pueden apreciar pequeñas variaciones en el brillo de la imagen. En cambio, en imágenes T1 si que resulta fácil apreciar el aumento de señal en forma de áreas hiperintensas, brillantes en el interior del seno. El comportamiento RM de las secreciones sinusales dependerá principalmente de la concentración de proteínas, siendo por tanto muy variable.

    Para la realización de estudios o evaluaciones programadas de la enfermedad se han descrito una variedad de sistemas basados en exploraciones mediante TC, que determinan el estadio de la enfermedad utilizando graduaciones de 0 a 4 y que son de diversa complejidad.

   La imagen radiológica de una hiperplasia de mucosa debe de ser interpretada con reservas, pues en muchos casos no se corresponde con una auténtica RSA.