Las lesiones osiculares de origen traumático suelen ocurrir en el trascurso de poli-TCE severos, estando eclipsadas en un primer momento por el cuadro neurológico, por lo que su diagnóstico y tratamiento son diferidos. Sólo las lesiones directas o muy severas, productoras al mismos tiempo de fístula laberíntica, pueden requerir una cierta urgencia.

   Etiología.

   Las lesiones postraumáticas de cadena osicular pueden originarse por:-    TCE, con o sin fractura del peñasco, son la causa más frecuente de lesiones de cadena osicular postraumáticas. En las fracturas del hueso temporal se suelen asociar a las fracturas longitudinales severas. El paciente puede referir que existe relación entre su hipoacusia y el TCE, pero otras veces no lo relaciona. El antecedente de TCE puede olvidarse deliberadamente, o no.

    Para explicar el mecanismo fisiopatológico de estas lesiones se han expuesto diversas teorías como la de Guerrier, o la de Hough. Para Guerrier la fuerza traumática produce deformaciones o encorvaduras, permanentes o transitorias, de las paredes de la caja que comprimen los huesecillos desplazándolos o fracturándolos.

   -    Traumatismos directos a través de la membrana timpánica por penetración de un cuerpo extraño, proyectiles, quemaduras, miringotomías mal hechas etc. Estas lesiones, además de rotura timpánica, pueden lesionar la cadena y lo más frecuente es que lo hagan a nivel estapedio-vestibular.

   -    Barotraumatismos: el blast, los barotraumatismos y los traumatismos acústicos agudos producen lesión coclear y rotura de la membrana timpánica, pero también pueden producir, según su violencia, lesiones de la cadena.

   -    Traumatismo quirúrgicos iatrógenos: se pueden producir en el trascurso de las timpanoplastias, mastoidectomías y estapedectomías. Los diábolos colocados posteriormente en el tímpano pueden llegar a luxar la articulación incudoestapedial al hacer el diábolo presión directa contra la apófisis larga del yunque.

  Tipos de lesión.

   Se pueden encontrar todos los tipos posibles de lesiones osiculares: luxaciones, fracturas y fijaciones. Su importancia y localización  dependerá del tipo de traumatismo que las haya engendrado, siendo más frecuentes la luxaciones que las fracturas. Las fracturas osiculares no se consolidan.

    El yunque es el osículo más vulnerable a la luxación y fractura postraumática. El martillo está firmemente adherido a la membrana timpánica y posee su ligamento. El estribo está fijado por el ligamento anular y la articulación incudoestapedial. El yunque no tiene un emplazamiento tan seguro como los otros dos huesecillos, estando tan sólo sujeto en la fosa del yunque y por sus dos superficies articulares.

   ▪  Luxación incudoestapedial, es la lesión más frecuente por ser el punto más vulnerable de la cadena a las fuerzas traumáticas. Supone el 82% de las lesiones traumáticas de cadena y existen múltiples teorías sobre su mecanismo de producción. Es más frecuente acompañando a fracturas transversales del peñasco que a longitudinales. TAC: su diagnóstico requiere cortes en el plano coronal.

   ▪   Luxación estapedio-vestibular, no es excepcional, pudiendo presentarse como luxación total o subluxación; esta lesión no engendra una hipoacusia neurosensorial importante, ya que un velo mucoso regenerador suele cerrar la brecha laberíntica.▪          Luxación total del yunque: el traumatismo productor ha de ser mayor que para las lesiones anteriores, pudiendo quedar el hueso colocado en las posiciones más insólitas dentro de la caja.

   ▪   Luxación del martillo aislada: es rara, pudiendo darse en las fracturas transversales de peñasco.

   ▪    Luxación incudomaleolar en bloque: es la menos frecuente debido a la gran solidez de la articulación. Puede ocurrir en traumatismos muy violentos y casi siempre asociados a una parálisis facial. TAC: requiere para su diagnóstico de cortes axiales.

   ▪   Fractura del estribo: es infrecuente, se pueden producir en la fracturas longitudinales de peñasco y más raro en las transversales. Localización: fractura de las ramas, de forma simétrica o no, despegándose de la platina, fractura de la cabeza o cuello, fractura de la base, fragmentación del estribo asociada a pérdida de la apófisis lenticular del yunque, hundimiento del estribo en el vestíbulo. Suele asociarse a luxación incudoestapedial. Las ramas del estribo otosclerósico se fracturan con más facilidad. ▪          Fractura de la rama descendente del yunque: no es rara, soliendo asociarse a luxaciones y fracturas de estribo.

   ▪   Las fracturas de martillo son raras, produciéndose a nivel del cuello o del mango como consecuencia de traumatismos directos. Suelen acompañarse de fracturas severas o luxaciones de yunque o de estribo.

   ▪  Fijación epitimpánica de la cabeza del martillo o del yunque: pueden ocurrir excepcionalmente como secuela de fenómenos inflamatorios postraumáticos que generan hiperóstosis. Es más normal que se trate de una secuela postquirúrgica o postinfecciosa del oído medio, más que postraumática.

   ▪   Fijación del estribo: la posibilidad de que se pueda producir, generada por fenómenos postraumáticos, es una cuestión en debate que platea problemas médico-legales, si bien ha sido descrita como tal.

   Exploración.

   Si la exploración es inmediata al traumatismo podrán observarse lesiones típicas de  traumatismo otológico: otohematoma, otorragia, perforación timpánica, etc. Es más frecuente que estas lesiones sean investigadas posteriormente, a tímpano cerrado, mediante pruebas complementarias, al aquejar el paciente hipoacusia.

   Pruebas complementarias.

   TAC: puede mostrar una pérdida de la relación normal de equidistancia entre las dos cabezas osiculares con respecto al muro atical y a la pared interna de la caja, pero muchas veces no aporta una información válida.

   Audiometría: Hipoacusia de transmisión o mixta. Recordaremos la importancia que tiene en estos casos hacer un correcto enmascaramiento para que la medida de la conducción ósea sea exacta. Las lesiones puras de cadena se caracterizan por presentar las dos curvas, aérea y ósea, paralelas.

   Impedanciometría: la interrupción de la cadena se traduce en un descenso de la rigidez del sistema de transmisión lo que produce un aumento de la compliancia. La hiper, o hipo, compliancia depende, no sólo del estado de la cadena, sino además de la flacidez o rigidez del tímpano, por lo que pueden aparecer falsos positivos y negativos. Lo más frecuente es que aparezca una curva tipo AD con compliancia muy aumentada.

   Reflejo estapedial: si existe una discontinuidad de cadena, lo normal es su ausencia. Esta  ausencia en una sordera de transmisión no prejuzga el tipo de lesión, ruptura o anquilosis, si bien orienta a una lesión por encima de la inserción del tendón del estribo.

   Diagnóstico.

   El interrogatorio es fundamental. El diagnóstico de hipoacusia de transmisión postraumática es fácil cuando se ha realizado un seguimiento del paciente tras el traumatismo.

   El problema se plantea cuando se trata de un paciente que presenta una hipoacusia de transmisión, o mixta, a tímpano cerrado, antigua, quizás en su infancia, generalmente unilateral y que en la anamnesis no refiere una relación postraumática.

   Son frecuentes los casos, en que tras un exhaustivo estudio, no queda dilucidada la causa de la hipoacusia conductiva, siendo la exploración quirúrgica quién define el diagnóstico exacto.

   Diagnostico diferencial.

   -  Otosclerosis: muy difícil cuando no se recuerda el antecedente traumático, o no se relaciona directamente con él. En textos antiguos se denominaban a las disyunciones de cadena "pseudootosclerosis".

   -   Secuelas de otitis agudas y más frecuente crónicas del oído medio que han producido lesión osicular, siendo la necrosis de la rama larga del yunque la más frecuente.

   -  Timpanoesclerosis.

   -   Malformaciones congénitas menores.

   Tratamiento.

   Los traumatismos de cadena osicular nunca constituyen una urgencia, excepto en los casos asociados a clínica vertiginosa, lo que hace sospechar una rotura de la platina con fístula perilinfática que es necesario cerrar.

   La hipoacusia de transmisión pura ha de presentar un gap importante para decidir un tratamiento quirúrgico. Si la hipoacusia es mixta se ha de valorar el componente perceptivo, por si es lo suficientemente importante como para contraindicar la intervención. En ambos casos, se ha de valorar prequirúrgicamente el estado del otro oído, recordando que lo deseado es una audición interaural promedio menor de 15 dB.  Evolutivamente estas lesiones no se suelen reparar espontáneamente, incluso pueden empeorar por sufrir los huesecillos anquilosis, bridas cicatriciales o lisis atróficas.

   Una vez hecho el diagnóstico de presunción, se propone realizar una timpanotomía exploradora, como método de identificación y posible corrección de la lesión. Se aconseja esperar un mínimo de 6 meses postraumatismo para dar tiempo a que se reabsorban los hematomas, actúe el tejido fibroso y se estabilice la reserva coclear.    Realizada la timpanotomía se explora la cadena en dos tiempos:

   - Inspección: reconocimiento anatómico de los huesos en posición estática.

   - Palpación instrumental de los mismo: exploración de su movilidad. Se realiza un control de las articulaciones incudoestapedial y estapediovestibular, pues el martillo y yunque se comportan prácticamente como un bloque. Es fundamental explorar el reflejo de la ventana  redonda.

     Identificada la lesión no existe una técnica estándar para la corrección de las diversas formas. Es necesario conocer los diversos tipos de reconstrucción osicular mecánica (ver "Cirugía del oído medio") y materiales existentes, para poder aplicar la técnica más adecuada y estable a cada caso en particular.

   Así por ejemplo:

   -   Luxación incudo-estapedial: se realiza mediante injertos óseos. Lo más frecuente es que no pueda volverse a colocar la apófisis del yunque sobre la cabeza del estribo, pues el yunque tiende a salirse de nuevo y además muchas veces la distancia en ambas superficies articulares es muy grande. Se realiza colocando un hueso tallado entre ambos huesecillos.

   -   Luxaciones del yunque pueden resolverse mediante una simple realineación a su posición original, si bien por limitaciones anatómicas no se puede realizar siempre.  Ambos casos pueden solucionarse mediante el trasplante del cuerpo del yunque a la cabeza del estribo.

   -   Fractura del estribo: se puede realizar una simple estapedectomía. Es preferible la reconstrucción utilizando el yunque tallado como prótesis, puenteando desde el mango del martillo a la platina.