• Otohematoma.
• Heridas del pabellón auricular.
• Perforaciones del lóbulo de la oreja.
• Quemaduras del pabellón auricular.        

   El relieve que hace el PA y su ausencia de protección hacen que esté expuesto a traumatismos que pueden ser desde la simple contusión, hasta la amputación completa.

    OTOHEMATOMA (hematoma auris).

   El hematoma del PA está constituido por una colección de sangre, o serosanguínea, producida postcontusión, que queda acumulada entre el pericondrio y el cartílago, soliendo localizarse en la cara externa de a oreja. Por su situación se le conoce también como hematoma subpericóndrico.

   Un grado menor seria el hematoma subcutáneo acumulado entre piel y pericondrio.

   Etiología.

   Está producido por contusiones o aplastamientos del PA contra el cráneo, especialmente golpes tangenciales en el transcurso de deportes, actos de violencia, determinadas profesiones, etc.

   Se producen con relativa frecuencia por la situación anatómica de la oreja, expuesta a golpes sobre la dureza del cráneo, y por su rica vascularización.

   Después de un primer hematoma, un trauma de menor intensidad provoca su repetición.

   Fisiopatología.

   Recién producido está constituido por sangre líquida, coágulos y suero. Dejado a su evolución espontánea, al pasar los días, el suero toma aspecto sanguinolento y los coágulos se organizan, originando engrosamiento y deformidades cicatriciales del PA más o menos evidentes.

   En los traumatismos muy fuertes puede destruirse cartílago con la consiguiente deformidad y degeneración, fusionándose a los planos vecinos.

   Clínica.

   Tras un traumatismo, que algunas veces puede ser poco importante, aparece una tumefacción de consistencia blanda, con piel brillante, distendida, fondo rojo-azulado-violáceo, localizada generalmente en los dos tercios superiores de la cara externa del PA, que contrasta con la normalidad de la concha y el lóbulo. En algunos casos la lesión puede ser muy extensa, haciendo desaparecer el contorno normal del pabellón.

   Si se forma lentamente, puede ser indoloro, pero si es consecuencia de un golpe importante, se desarrolla rápidamente y suele ser doloroso.

   Diagnóstico.

   Diferencial: con celulitis, pericondritis y policondritis recidivante.

   Complicaciones.

   Pericondritis: es la inflamación del pericondrio, se ha de sospechar por el aspecto de la lesión, forma una bolsa abcesificada y dolorosa de pus. Su prevención aconseja realizar los drenajes hemáticos con buena asepsia y administrar profilaxis antibiótica.

   Oreja en coliflor u oreja de luchador: si el hematoma no es evacuado, se hace duro, tiende a organizarse, el cartílago se reabsorbe y puede dejar como secuela esta deformidad del PA. Puede ser reparada por el cirujano plástico, afinando el cartílago engrosado y colocando un injerto de piel.

    Tratamiento.

   Los hematomas deben de ser evacuados precozmente. Si son grandes la evacuación se realiza, previa anestesia local y en condiciones de asepsia, a través de una incisión que siga el contorno del hélix a medio centímetro por dentro de su cara externa, o bien en la zona más declive del otohematoma. La incisión ha de ser tan grande como sea necesaria para evacuarlo totalmente, se aspira la sangre, se extraen los coágulos y los trozos de cartílago fragmentados si los hubiese.

   Tras un lavado se sutura. También se puede dejar un drenaje de Penrose o una gasa mechada impregnada en antibióticos. A continuación se aplica un vendaje compresivo que evite su recurrencia.

   Los hematomas medianos puedan tratarse con punción-aspiración y compresión, si bien las punciones no suelen ser útiles por su tendencia a la recidiva. Se ha de tener cuidado de que la aguja no penetre en el cartílago. Este método puede dar resultado en algunos casos, pero es probable que haya una recrudescencia, teniendo que repetirla, o incluso finalmente, recurrir al drenaje.

   Hacer siempre profilaxis antibiótica de pseudomona con quinolonas.

   HERIDAS DE PABELLON AURICULAR.

   Las heridas del PA se diferencian, en base a su tratamiento, en lesiones con pérdida y sin pérdida de sustancia.

   Se producen en accidentes de tráfico, lo más frecuente, deportes violentos, accidentes de trabajo y mordeduras humanas o de animales.

   Heridas sin pérdida de sustancia.

   El grado de lesión puede ser muy diverso: simples lesiones de la piel, heridas limpias incisas, más o menos penetrantes, heridas contusas, aplastamientos, separaciones más o menos totales del lóbulo. Son muy frecuentes los desgarros del lóbulo producidos por pendientes.

   Complicaciones.

   Pericondritis: el cartílago puede contaminarse cuando se queda expuesto o dañado. Las consecuencias son deformidades cicatriciales con achicamiento de la oreja. Siempre se ha de preservar al máximo el pericondrio para evitar la posible necrosis del cartílago.

   Queloides: pueden formarse en el lóbulo.

   Tratamiento.

   Desinfección y limpieza cuidadosa mediante irrigación y H²O², controlando que no queden cuerpos extraños, si es necesario, hacer un mínimo desbridamiento del tejido necrótico. Evaluación del tipo y gravedad de las lesiones.

   Tratamiento quirúrgico siempre con criterio conservador. Infiltración previa de los surcos aurículo-cefálicos anterior y posterior, luego infiltración de los bordes de la herida con anestésico local+vasoconstrictor (bupivacaina al 1/100 y adrenalina 1/200.000 + 1 m.q. de bicarbonato sódico). Sólo si se observan zonas isquémicas, puede ser prudente  prescindir del vasoconstrictor.

   Se puede realizar siempre sutura directa sin necesidad de realizar exéresis de los bordes, pues el riesgo de necrosis, incluso en heridas muy importantes, es bajo, dada la rica vascularización del PA. Sutura cuidadosa de los planos cutáneos anterior y posterior, procurando que cartílago y pericondrio queden bien cubiertos. Seda de 000 y retirada de puntos al 5º día. En los niños se utiliza material más fino. Solo en los casos en que puedan predecirse deformidades se aconseja la sutura del plano perincóndrico-cartilaginoso con material reabsorvible superfino (0000000) de polyglactin.

   Profilaxis antitetánica y antibiótica (quinolonas). Vendaje compresivo para evitar hematoma.

   Especial cuidado con heridas que afectan al meato ya que pueden complicarse con estenosis cicatricial, siempre temible. Para su prevención, tras la reconstrucción, se deja un taponamiento dentro del CAE y se vigila la herida. Al cicatrizar se pueden formar bandas fibrosas en profundidad que han de ser extirpadas en un segundo tiempo quirúrgico, ya que pueden ser origen de bolsas epiteliales colesteatomatosas.

   En las abrasiones amplias se recomienda luego cubrir la zona con gasa impregnada en antibiótico tópico durante 24 horas. Luego se han de tratar como heridas abiertas que son, manteniéndolas con un ungüento antibiótico que cubra pseudomonas. La repitelización  debe estar completa en unos 10 días.

   Heridas con pérdida de sustancia.

   Las heridas del PA con pérdida de sustancia pueden ser tratadas por el O.R.L., o bien ser remitidas al cirujano plástico cuando es previsible una importante reconstrucción, ésta puede ser una auténtico reto, al tratarse de un órgano simétrico, con importantes relieves cartilaginosos muy adheridos a la piel y difíciles de reproducir.

    Tratamiento.

   Existen múltiples técnicas de reconstrucción pudiendo ser necesaria la aplicación de colgajos e injertos.

    En abrasiones importantes con gran exposición de cartílago al exterior, puede ser útil sepultar la oreja debajo de la piel postauricular para reconstruirla después.

   Lóbulo de la oreja: la exéresis total o parcial puede ser tratada mediante plastias de  tejidos subauriculares avanzadas.

   Borde del hélix: defectos en los bordes menores de 1 cm., se realiza incisión en cuña y avance con sutura directa. Cuando la pérdida es mayor de 1 cm., incisión en cuña con dos triángulos de descarga a nivel del ángulo de la cuña. Esta misma técnica puede exigir un injerto compuesto extraído de la otra oreja, quedando ambas reducidas de tamaño.

   Las pérdidas mayores de sustancia condrocutánea, de la concha, del tercio superior o del tercio inferior, exigen de colgajos por parte del cirujano plástico y técnicas de reconstrucción similares a las utilizadas en las aplasias. La porción del PA amputada, si es posible, se ha de conservar para aprovechar el cartílago en la futura reconstrucción con injertos.

   Amputación traumática del pabellón auricular.

   Si la amputación es incompleta, quedando un pedículo nutricio, existe la posibilidad de reimplantación con éxito mediante una minuciosa sutura y se ha de intentar siempre.

   Si la amputación es completa: sólo en casos excepcionales, en los que el fragmento desprendido esté en buen estado puede realizarse la reimplantación cuando sea pronta. Mediante técnicas microvasculares, puede intentarse la sutura, si bien con frecuencia conduce al fracaso. El problema que se presenta es que los pedículos vasculares son muy pequeños, por lo que es más aconsejable conservar el esqueleto cartilaginoso de la oreja arrancada en un medio de nutrición (solución salina fisiológica helada), previamente desbridada la piel, para utilizar luego el esqueleto cartilaginoso como armazón del PA a reconstruir con injerto cutáneo libre. El cartílago se puede guardar bajo la piel mastoidea, abdominal o torácica. Es necesario que la pieza no esté infectada o isquémica. La herida se sutura, y pasado un año, con el cartílago conservado se realiza la reconstrucción, generalmente previa utilización de expansores cutáneos que proporcionan la piel necesaria.   Para estos casos queda finalmente la posibilidad de prótesis.

    En el tema 23 “Tumores del oído”, se expone ampliamente las técnicas de reconstrucción del PA muchas de las cuales son aplicables a los traumatismos del mismo.

     PERFORACION DEL LOBULO DE LA OREJA.

   Previa limpieza aséptica de la piel esta pequeña operación se realiza con un punzón metálico y su correspondiente cánula.   La perforación debe realizarse en el centro del lóbulo y en un plano rigurosamente horizontal, en dirección ligeramente oblicua de delante hacia atrás y de fuera hacia adentro con el fin de que luego los pendientes por ejemplo de tipo perla no queden como caídos hacia delante. Primero se pasa el trocar y luego la cánula que remplaza al trocar que es retirado.

   QUEMADURAS DEL PABELLON AURICULAR.

   Es raro que se produzcan de forma aísla en el PA, presentándose generalmente junto a lesiones más extensas. Pueden ser debidas a fuego, líquidos calientes, exposición al sol o corriente eléctrica.

   La importancia de una quemadura depende de la extensión de piel afectada y de la profundidad de la misma.

   Primer grado: eritema, oreja enrojecida, caliente y pruriginosa. Aplicación de cremas. Pronostico favorable.

   Segundo grado: grandes vesículas. Evacuación aséptica. El pronóstico es incierto según la importancia de la afectación de la membrana basal pericondral y la aparición de condritis responsable de fenómenos de retracción y deformación del pabellón.

   Tercer grado: necrosis por carbonización, pudiendo afectar toda la estructura, piel y cartílago. Se produce la destrucción parcial o total del PA. Resección tejido necrosado y reconstrucción plástica posteriormente que muchas veces resulta decepcionante. Por ellos algunos autores recomiendan la exéresis radical de las lesiones y posterior colocación de una epítesis.

   En el 1º y 2º grado se realiza limpieza y se aplica gotas tópicas. La infección de la piel es la complicación más frecuente, pudiendo ser polimicrobiana o en el 95% de los casos sólo por pseudomona, por lo que se aconseja hacer profilaxis antibiótica específica desde el primer momento con gentamicina. Vigilar las quemaduras del meato para prevenir posibles estenosis mediante taponamiento del CAE.

     ERITEMA PERNIO: sabañones.

   La perniosis, vulgarmente conocida como sabañones, es una dermatosis que se desarrolla en la piel de las áreas distales del cuerpo como consecuencia de la exposición al frío, los pabellones auriculares son unas de las áreas más afectadas.

   Etiología.

   No hay ninguna duda de que la exposición al frío es el factor desencadenante de la perniosis. Probablemente el mecanismo por el cual se produce el proceso es a través de una respuesta vascular anómala de vasoconstricción ante las bajas temperaturas que va seguida de vasodilatación, exudado de líquido en los tejidos y una reacción inflamatoria. Algunos pacientes tienen crioglobulinas o aglutinas frías circulantes, pero en la mayoría de los pacientes los estudios analíticos no descubren ninguna anomalía.

   La mayoría de los pacientes desarrollan perniosis en las estaciones frías del año. Las condiciones de humedad también favorecen la aparición de perniosis. Por eso el proceso es más frecuente en el norte de Europa que en nuestro medio y se desarrolla preferentemente en personas que viven en medios rurales y que carecen de calefacción central en su vivienda. Las mujeres, los niños y los ancianos son los pacientes más frecuentemente afectados.

   Anatomía patológica.

   La lesión histológica es la de una  dermatitis perivascular superficial y profunda, con intenso edema en la dermis papilar. El infiltrado inflamatorio está prácticamente constituido en su totalidad por linfocitos y con frecuencia se observan hallazgos de vasculitis linfocitaria, con necrosis fibrinoide, trombosis y linfocitos infiltrando las paredes de los vasos a todos los niveles de la dermis, aunque las alteraciones vasculares son más evidentes en la dermis superficial. En casos intensos, el marcado edema de la dermis papilar puede llegar a despegar la epidermis y aparecen focos de queratinocitosnecróticos.

   Clínica.

   Las lesiones cutáneas consisten en una o varias placas eritematosas o de color azul-violáceo sobre las que pueden desarrollarse pápulas o nódulos. En casos muy intensos pueden aparecer ampollas y úlceras.

   Produce prurito, escozor, quemazón y dolor local a la palpación.

   Diagnóstico diferencial.

   En otras localizaciones diferentes a las del área ORL, puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con algunas formas de lupus.

   En ORL se ha de diferenciar con el lupus pernio, que es una forma de sarcoidosis afectando a la punta de la nariz que se presenta más frecuentemente en mujeres. En este caso, el estudio histopatológico muestra los granulomas epitelioides desnudos y no caseificantes característicos de la sarcoidosis.

   Tratamiento.

   Prevención cubriéndose del frío.

   El escozor se alivia con pomadas de mentol y eucaliptol, ocasionalmente vasodilatadores.

   Algunos estudios han encontrado que la administración profiláctica de nifedipino previene el desarrollo de perniosis en los pacientes susceptibles. Otros tratamientos sistémicos que se han ensayado con resultados variables incluyen la pentoxifilina, la nicotinamida, la fenoxibenzamina,la simpatectomía y la fototerapia con radicación ultravioleta B.

   Como secuelas, en pacientes ancianos, pueden dejar calcificaciones del pabellón.

     CONGELACIONES DEL PABELLON AURICULAR.

   La congelación da al PA un aspecto blanco y sólido.

   1º grado: superficial, palidez, insensibilidad, prurito y pinchazos.

   2º grado: edema, vesículas y flictenas.

   3º grado: necrosis aséptica con gangrena y pérdida del tejido.

    Tratamiento.

   Deshelar mediante compresas de agua caliente. Según se va descongelando la oreja se pone rubicunda, pudiéndose observar con claridad la línea de demarcación entre el tejido congelado y el sano. El fenómeno es doloroso exigiendo analgesia. El calentamiento ha de ser progresivo y nunca con calor seco, nieve o hielo.

    Profilaxis antibiótica y ocasionalmente vasodilatadores.

    El desbridamiento quirúrgico debe posponerse, ya que la demarcación final del área necrosada puede tardar meses en aparecer.

   HEMATOMA DE CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.

   Colección subepidérmica de sangre.

   Suelen ser resultado de pequeños traumas físicos directos sobre la fina y sensible piel del CAE, la mayoría de las veces de origen iatrógeno al pretender el mismo paciente limpiarse el oído.

   Suelen ser asintomáticos.

   Son fácilmente reconocible a la otoscopia y cuando son grandes pueden levantar la piel del conducto, presentándose como una ampolla de coloro rojo o violáceo.

   Se reabsorben espontáneamente y no suelen precisar de tratamiento evacuatorio o de otro tipo.

   LESIONES TRAUMATICAS DE LA PIEL DEL CAE.

   Son pequeñas erosiones o abrasiones de la piel del CAE, casi siempre iatrógenas, producidas por arrascado o maniobras para extracción de cuerpos extraños por el mismo paciente o del médico.

   Producen dolor y hemorragia, pero a pesar de lo alarmante que es para el paciente la presencia de sangre, dichas lesiones son sólo epidérmicas y no tienen importancia. La sangre puede quedar seca dentro del CAE formando un tapón con las consiguiente molestias.

   A la otoscopia se observa, en la mayoría de los casos, un pequeño desgarro en la piel del CAE, o bien un tapón sanguinolento de aspecto reciente. Tras la limpieza del coágulo se ha de explorar bien el CAE para comprobar si la dislaceración se limita sólo al conducto, o además afecta al tímpano. Los coágulos recientes se pueden extraer fácilmente mediante aspiración, siendo más difícil cuando ya se han transformado en una masa negra y dura.

   La evolución normal, si no se infectan, es la curación espontánea. La pérdida parcial de piel no requiere injerto, se regenera pronto espontáneamente.

   Tratamiento.

   Cuidadosa exploración con microscopio, limpieza del CAE por aspiración evitando cualquier maniobra intempestiva. En caso de grandes heridas puede ser necesario la oclusión del CAE con gasa impregnada en pomada antibiótica. Vigilar la aparición de signos infecciosos.

   Aconsejar cuidados higiénicos otológicos: no entrada de agua. Aplicación de unas gotas antisépticas o antibióticas para mediante su uso tópico practicar profilaxis en los casos de que la herida pueda estar contaminada.

   La mayoría de estas lesiones curan por completo sin dejar cicatrices. Pero en el proceso de cicatrización pueden formarse quistes epiteliales de inclusión, quistes de queratina o granulomas queratínicos que son de color blanco-perla, apareciendo como pequeños formaciones perladas subepiteliales que no suelen aumentar de tamaño. Para conseguir que la piel de Cae quede bien  se procederá a su exéresis.

     FRACTURAS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.

   La lesión más frecuente es la penetración del condicho de la mandíbula en la CAE tras una caída sobre el mentón.   Para evitar como secuela una estenosis permanente del conducto se ah de realizar una reconstrucción de fragmentos con el consiguiente taponamiento del CAE.