▪    Fisiopatología de la enfermedad.

   ▪    Fisiopatología de las diferentes etapas evolutivas.

   ▪    Epidemiología.

   FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD.

   Si bien se van conociendo nuevos conceptos sobre la fisiopatología de la EM, no existe todavía una teoría que explique con certeza el desarrollo fisiopatológico completo de la EM. Su etiología sigue sin estar definitivamente aclarada, se considera que es multifactorial y la EM todavía se incluye entre la enfermedades idiopáticas.

   Desde 1938, en que Hallpike y Cairs propusieron como origen de esta enfermedad el aumento de tensión de los líquidos endolinfáticos, la fisiopatología de esta enfermedad se ha considerado como el prototipo de un trastorno laberíntico primario, que se considera fisiopatológicamente producido por un estado de hidropepsia endolinfática del Oído Interno y este concepto es el fundamento de esta enfermedad. La hidropesía produce un sufrimiento y en consecuencia un daño de las estructuras membranosas del laberinto y de los órganos receptores que alberga. El estado histológico de hidropepsia endolinfática consiste en la dilatación de los espacios endolinfáticos del laberinto membranoso. Este no es capaz de reabsorber la endolinfa como debiera, y el aumento de tensión de los líquidos endolinfáticos produce una distensión en el sistema endolinfático membranoso con el consiguiente sufrimiento de los órganos receptores laberínticos. Por tanto, el hidrops es la consecuencia de un desequilibrio entre la formación y la absorción de endolinfa que puede estar producido por un aumento en su formación o por una disminución en su absorción.

   La distensión que se produce en las estructuras membranosas inicialmente afecta al laberinto inferior, sáculo y escala media coclear. Luego, se afecta la membrana de Reissner con predominio en el área del ápex coclear. Cuando el caso sigue evolucionando hay pérdida de cc ciliadas en el órgano de Corti y atrofia de las cc de sostén y de la membrana tectoria. El sáculo cuando esta muy dilatado ocupa todo el vestíbulo. La consecuencia de estos fenómenos es una lesión estructural de las membranas del oído interno, lo cual origina alteraciones mecánicas, bioquímicas y neurosensoriales de los sistemas coclear y vestibular. Esta situación se traduce clínicamente en crisis recurrentes de vértigo, tínitus, pérdida de audición en el lado afectado y asocia, o no, sensación de plenitud en el oído afecto. El aumento de la presión endolinfática sería el responsable de la estimulación de los receptores laberínticos del lado afecto y el disbalance en el estimulo de ambos laberintos seria el responsable del vértigo.

   Con el tiempo se va produciendo una reacción de fibrosis que puede tabicar el espacio endolaberíntico y formar adherencias del vestíbulo a la platina del estribo. Además produce lesiones histológicas en el SE.

   Puede llegar a producirse ruptura de las membranas internas del oído con la consiguiente mezcla de endolinfa y perilinfa lo que explicaría la aparición de las crisis. Estas roturas se pueden producir en cualquier punto, salvo en la porción no ampular de los CS. La mezcla de los dos fluidos internos produce una toxicidad órgano-terminal auditiva y vestibular (despolarización celular) que da lugar a la pérdida progresiva de la audición y a la disfunción vestibular. Se han observado como secuela de estas roturas fístulas persistentes que comunican los espacios endolinfático y perilinfático.

   El hidrops endolinfático como causa de la EM fue demostrado por medios histopatológicos por Hallpike y Cairns conjuntamente y además, casi al mismo tiempo, por Yamakawa, si bien ya, muchos años antes se sospechaba que lo que sucedía durante la crisis en la EM era la acumulación excesiva de endolinfa, aunque todavía no se había podido demostrar científicamente.

   Al tratarse de una enfermedad que no es mortal, se entiende que los estudios anatomopatológicos han sido siempre escasos. En 1969 Arenbarg y col. estudian 43 casos de la literatura mundial publicados hasta entonces, llamando la atención la gran uniformidad de todas las descripciones.

   Esta situación histológica de hidropepsia endolinfática solo ha podido ser comprobada en los estudios histopatológicos post mortem del hueso temporal de pacientes con EM y en casos de pacientes con traumatismos, sífilis, otosclerosis, infección y otros trastornos. En los pacientes con EM se han encontrado además otras lesiones histopatológicas moleculares y celulares: fibrosis, metabolismo alterado de glucoproteínas y alteraciones inmunológicas. Otro dato interesante aportado por la anatomía patológica es que la válvula utrículo-endolinfatica de Bast se encuentra permanentemente abierta en los casos avanzados.

    No obstante la fisiopatología de la EM presenta sus contradicciones. Estudios en huesos temporales de paciente con EM muestran un aumento en el volumen del compartimento endolinfático respecto al compartimente perilinfático, incluso en casos evolucionados, el aumento de volumen afecta a todo el espacio endolinfático. Por otra parte, otras investigaciones han demostrado que no pudo detectarse hidropepsia en un gran número de pacientes con EM y al contrario, casos con hidropepsia del oído interno no siempre presentan esta sintomatología. Estudios experimentales en animales han demostrado que la hidropesía no necesariamente da lugar a síntomas, por el contrario pueden observarse síntomas, aunque rara vez, sin hidropesía.

   La etiopatogenia de esta hidropepsia no es conocida a pesar del gran número de trabajos realizados al respecto, por lo que esta enfermedad sigue incluida entre los síndromes idiopáticos. Todas las teorías etiopatogénicas que tratan de explicar la fisiopatología de esta enfermedad pueden ser refutadas con estudios histológicos o bioquímicos, por lo que en la actualidad no existe la certeza de que la EM constituya una sola enfermedad, sino que podría tratarse de una lesión única producida por muchas causas, o un síndrome con lesiones diversas. Incluso como la enfermedad dura toda la vida, se piensa que podrían intervenir distintos mecanismos en diferentes estadios de la misma. Esta es una eterna cuestión: ¿es un sólo proceso, o son varios?

   A continuación exponemos las diversas teorías etiopatogénicas que se han publicado, es posible que todas tengan gran parte de verdad, ya que la etiología del la EM cada vez más parece ser multifactorial. Es común a todas las teorías resaltar el papel fundamental que tiene el SE en la génesis de la EM.

   Teoría hidropépsica.

   Esta es la teoría más admitida hasta el momento actual, ya que se han demostrado datos histopatológicos de hidropepsia endolinfática en pacientes con signos y síntomas de EM.

   En los primero estadios de la EM se ha comprobado un aumento en el volumen del compartimento endolinfático con respecto al perilinfático que afecta sobre todo al conducto coclear y al sáculo, produciendo una distensión excesiva del laberinto membranoso. Luego, en el curso de la enfermedad, se ve afectado todo el espacio endolinfático.

   Para que el oído interno funcione se necesita una armonía perfecta entre la producción, la distribución y la eliminación de la endolinfa. Por definición la EM es hidropepsia endolinfática idiomática consecuencia de un desequilibrio entre formación y absorción de endolinfa. Puede estar desencadenada tanto por exceso en la producción como por defecto en la reabsorción de la endolinfa, por lo que tanto la disfunción del CE como del SE tienen una importancia fundamental en explicación patogénica de esta teoría. Histopatológicamente la lesión más estudia es la fibrosis perisacular sobre la que no hay conclusiones definitivas. 

   ▪    Hidropepsia por exceso de producción en la estría vascular.

   El exceso de producción de endolinfa podría estar producido:

   -  Por trastornos vasculares localizados a nivel del encéfalo (Nylen y Quix).

   - Por hipertonía del simpático (Munier-Khun).

   - Por hipertonía del parasimpático (Chouard).

   -  Secreción de saccina cuando el SE siente la falta de llegada de endolinfa a sus túbulos.

  ▪   Teoría hidropepsia por defecto de la reabsorción.

   Una disminución de reabsorción de endolinfa en el CE o en el SE produce un aumento de presión y una a dilatación del laberinto membranoso. Esta teoría está más acorde con los datos histopalógicos encontrados en la enfermedad que la teoría por exceso de producción, si bien las dos pueden superponerse.

   Según Lindsay, Schuknecht y Kimura el fallo en la reabsorción se produce a nivel del SE. Para Bast y Anson, la causa correspondería a un defecto anatómico en el laberinto membranoso. Pero se desconoce si estas alteraciones morfológicas coinciden con la enfermedad o son resultado de ella.

   Con respecto al SE, se ha comprobado de forma evidente un aumento de volumen del espacio endolinfático acompañado de diferentes tipos de anomalías del saco, siendo la más frecuente una hipoplasia del mismo.

   Los propulsores de esta teoría, fallo en la reabsorción de endolinfa, han encontrado datos histopatológicos de una disminución en la vascularización perisacular, estos datos han dado lugar al concepto de fibrosis perisacular, lo que se interpreta como una reducción en la capacidad de reabsorción endolinfática del SE. Además hay pruebas experimentales suficientes que muestran que la obliteración del CE y del SE induce hidropepsia endolinfática. Los oídos afectos de EM tienen por lo común un acueducto vestibular estrecho. Se ha postulado también que el caracol afecto de EM produce algunos desechos metabólicos que obstruyen la estrecha luz del CE, entonces si el SE detecta la falta de endolinfa en sus túbulos se estimula la secreción de saccina para aumentar la secreción de endolinfa.

   Teoría metabólica de glucoproteínas.

   Otro de los mecanismos que pueden producir una disfunción del SE es una alteración en el metabolismo de las glucoproteínas. Estas son producidas y excretadas por el SE en las cc epiteliales de los túbulos. La acumulación por precipitado de glucoproteína en el SE puede producir una mala regulación de la homeostasia de la endolinfa y por tanto producir o influir en la EM. Con los datos hasta ahora aportados por la literatura se puede afirmar que esta hipótesis se encuentra en fase de valoración, pues se necesitan más pruebas para validar la misma.

   Teoría inmunológica.

   Esta teoría sugiere que la enfermedad sea debida a un trastorno inmunológico una relación entre reacción inmunológica e infección viral como etiología de la enfermedad. Esta posible alteración autoinmune del oído interno se puede explicar por cuatro tipos de mecanismos unos inmunohumorales y otros inmunocelulares:

   1. Reacción de inmunidad humoral: Ag específicos del oído interno que dan lugar a la formación de Ac. El SE es el único órgano del Oído Interno que contiene todo tipo de cc que pueden provocar una reacción Ag-Ac de este tipo. Además se ha demostrado que la extirpación del SE inhibe de forma total la respuesta a la estimulación de Ag.

   Los propugnadores de esta teoría proponen que una estimulación antigénica por virus es la causante la de la hidropepsia endolinfática (Lempert).

   2.    Por mediación humoral: deposito de complejos inmunocirculantes que se depositan en los vasos fenestrados  del saco endolinfático dando lugar a una reacción inflamatoria, incremento de la permeabilidad vascular y consiguiente desarrollo del hidrops.

   3.   Por mediación celular: mediante la intervención de cc T citotóxicas que pueden actuar como cc efectoras de as patologías autoinmunes del oído interno.

   4.    Ac anticolágeno tipo II, que están elevados en más del 20% de los casos de esta enfermedad.

   Es de sumo interés que se puede profundizar en esta teoría, que de confirmarse definitivamente, orientaría el tratamiento hacia los corticoides a grandes dosis o prolongados, drogas citotóxicas o tratamientos con plasmoféresis. Hasta el momento se ha informado que alrededor del 33% de los casos de EM tienen causa autoinmunitaria.

   Ahora bien, para poder afirmar el origen inmunitario de la EM es necsario que puedan confirmarse ciertos criterios experimentales que aún faltan: que la respuesta autoinmune vaya regularmente asociada a la enfermedad, constataciones inmunohistológica comaparables en el hombre y en el animal de experimentación, que la enfermedad pueda ser reproducida en el animal de experimentación y se debe poder transmitir la enfermedad de enfermo a sano  mediante suero o cc.

   Teoría viral.

   Esta hipótesis tiene relación con la anterior y con la siguiente. Varios investigadores han supuesto que las infecciones virales tienen participación directa o indirecta en la EM y también puede exacerbar los síntomas de la alergia por diversos mecanismos.

   Existen pruebas experimentales, serológicas y de biología molecular que sugieren relación entre causa inmunitaria y viral de la EM, pero hasta ahora todas las pruebas han sido circunstanciales.

   La familia del herpes virus ha sido implicada en este proceso ya que se ha comprobado que aumenta la liberación de histamina por los basófilos.

  Teoría alérgica.

   Hay pruebas clínicas e inmunitarias de la posible participación de la alergia en la producción de los síntomas de la EM.

   Los síntomas de la EM se atribuyen a una entrada súbita de endolinfa en le SE que produce en el caracol la rotura de la membrana de Reissner. Esto conlleva una intoxicación por K en los nervios auditivos y vestibulares provocando cambios neurológicos y la sintomatología conocida.

   Se consideran tres formas posibles de como la alergia puede influir en la producción de endolinfa.

   Por si mismo el SE puede ser un órgano diana para los mediadores liberados en las reacciones alérgicas sistémicas por inhalantes y alimentos. Los vasos del SE son receptores a los efectos de mediadores vasoactivos como la histamina que se libera en las reacciones alérgicas de todo el cuerpo. Los potentes efectos vasodilatadores de la histamina y de otros mediadores pueden afectar a la capacidad de reabsorción del SE. De hecho, por ejemplo el efecto antivertiginoso del antihistamínico meclizina, se atribuye al bloqueo de la reacción vasodepresora a la histamina y no al efecto anticolinérgico.   El segundo mecanismo posible de actuación de la reacción alérgica es la producción de inmunocomplejos circulantes que a través de los vasos fenestrados se pueden depositar en el SE produciendo una inflamación. Esta inflamación interfiere en la capacidad de filtración del SE produciendo acumulación tóxica de productos metabólicos que interferirán con la función de las cc ciliadas. Los complejos inmunitarios circulantes pueden depositarse en la estría y provocar que la barrera hematolaberíntica, que en condiciones normales se encuentra intacta, presente fugas como resultado de la mayor permeabilidad vascular, facilitando la entrada de Ac en el oído interno.

   El tercer mecanismo que ha sido propuesto por Shambaugh y Wiet es el de la interacción de un Ag viral con una reacción alérgica. Una infección viral predisponente en la infancia, como sarampión, herpes, etc es conducida al oído interno donde produce una inflamación crónica de bajo grado. Aunque por si misma no es suficiente para producir hipoacusia si causa una leve afección de la capacidad de reabsorción del SE.

   Teoría psicosomática.

   Es un hecho comprobado que existe una predisposición constitucional sin poder precisar cual, por la que las condiciones de stress agudo o crónico favorecen la aparición de crisis. En algunos casos puede que no sea posible detectar una dependencia psicológica como desencadenante inicial de la enfermedad, sin embargo cuando el cuadro evoluciona con frecuencia puede apreciarse un factor obsesivo o de angustia, pero no está claro si estos trastornos pueden ser el origen de la enfermedad o más bien estar causados por ella.

   Se ha observado en muchos enfermos de Menière una serie de factores propios de enfermedad psicosomática (Hinchliffe).

   La depresión es un síntoma clínico muy frecuente en estos pacientes que ha sido comprobado mediante test de personalidad, como el MMOI o el Dips, pudiéndose determinar que 70-80% de los pacientes durante los periodos activos de la enfermedad presentan depresión.

   Igualmente se ha podido determinar que los pacientes con EM tienen un tipo especial de personalidad particularmente interesante, caracterizada por un alto nivel de ansiedad, tendencia depresiva y fobia. La ansiedad aparece sobre todo en las primeras crisis, luego es difícil precisar si la ansiedad preexiste, o si son las mismas crisis las que desencadenan la ansiedad. No existe unanimidad con respecto a si el stress psíquico y los factores emocionales juegan un papel en la precipitación de las crisis e intensificación de los síntomas, o es la propia sintomatología vertiginosa la culpable de los problemas psíquicos. Si que se ha observado que los trastornos psicológicos son más graves cuanto mayor es la pérdida auditiva y la frecuencia de las crisis.

   Teoría central.

   Esta teoría propone que las crisis de Menière serian el eco periférico secundario de una enfermedad a nivel del encéfalo (Estelrrich).

   Otros hidrops no idiopáticos.

   La sífilis, la enfermedad de Pager son enfermedades que pueden afectar al oído interno dando entre otras manifestaciones un cuadro de hidrops endolínfatico no idiopático.

   FISIOPATOLOGÍA DE LAS DIFERENTES ETAPAS EVOLUTIVAS.

   La evolución de la EM es totalmente imprevisible.

   En las primeras etapas de la EM predominan los ataques de vértigo y la audición sólo sufre un daño transitorio. En esta etapa el SE funciona bien y puede despejar por completo el conducto tras la crisis. Solo aparecen crisis de hidropepsia endolinfática breves antes de cada ataque de vértigo y desaparecen totalmente después de cada episodio. La obstrucción del conducto puede despejarse con el uso de pulsos de hidropresión. La audición se recupera después de cada crisis y el daño celular no es suficiente todavía como para producir acúfenos. En estas primeras crisis la obstrucción del CE es posible que se produzca por desechos y mediante impulsos hipopresores se resuelve la obstrucción. Estos impulsos  aumentan con suavidad la presión endolinfática y ordeñan los desechos a lo largo del conducto.

   En una etapa más avanzada tras crisis repetidas, la secreción de glucoproteína va produciendo  un daño funcional en el interior de SE, por lo que éste es cada vez menos capaz de reabsorber el exceso de líquido. En esta etapa la hidropesía endolinfática persiste durante más tiempo dentro del caracol. Prosiguen los ataques de vértigo pero la hipoacusia no mejora de inmediato, ya que no puede drenarse el exceso de endolinfa a través de un conducto estrecho, incluso después de que se haya despejado la obstrucción aguda.

   En la última etapa de la EM es también conocida como etapa de extinción, el SE ya no puede despejar el conducto. El caracol se ve afectado de hidropepsia endolinfática. Una vez que el conducto está bloqueado por completo ya no puede haber vértigo agudo. Cualquier continuación en la secreción de saccina aumenta la hidropesía endolinfática dentro del oído y afecta de manera adversa a la audición. El déficit laberíntico es ya crónico y los mecanismos de compensación centrales cada vez tienen más difícil realizar su función, entre otras cosas porque se suelen asociar factores de descompensación como patología asociada, ansiedad, estrés, medicamentos sedantes, antidepresivos, etc.

   EPIDEMIOLOGÍA.

   Como ocurre con muchas otras enfermedades, hay una gran diversidad en los resultados estadístico comunicados, debido, entre otras cosas, a la ausencia de criterios clínicos comunes.

   Edad: mediana edad con un pico de incidencia entre 40-60 años, más raro en niños o ancianos. Son más los casos de pacientes con más de 70 años que los casos pediátricos. Los casos detectados durante la niñez no superan el 1% y son muy frecuentes en ellos los antecedentes familiares directos de EM.

   Sexo: hay estadísticas que no aprecian diferencia en el sexo. Hay otras que establecen un predominio en el sexo femenino y las cifras comunicadas sobre esta diferencia en el sexo varían desde el 54 al 80%.

   Las estadísticas presentadas sobre su incidencia son muy variables: se han comunicado 1/ 2.200 habitantes, de 0.5 a 7.5 por 1000, y desde 17 a 205 cada 100.000 habitantes. Tendrían EM entre el 1-25% de los pacientes con vértigo crónico. Las estadísticas que se han comunicado en España son un tanto dispares, de 75/100.000 habitantes, 21 a 50/100 000 habitantes/ año y de 1/25.000 habitantes.

   Unilateral en el 90% de los casos. Las cifras de bilateralidad son muy dispares en los porcentajes comunicados, encontrándose la media en el 10% de los casos. En los pacientes en los que se inició el proceso a partir de los 60 años de edad, el porcentaje de bilateralidad aumenta.

   Antecedentes familiares: solo aparecen en un 5%. En estos casos se sospecha la existencia de alteraciones en la disposición de las estructuras anatómicas, especialmente una configuración diferente del SE o un acueducto vestibular más corto y estrecho, relacionado con la atrofia del triángulo de Trautman y procidencia anterior del seno lateral. Se ha demostrado predisposición genética para algunos casos, incluso se ha comunicado que los diversos factores etiológicos conocidos de la enfermedad actuarían en oídos con una base de predisposición individual genética.

   Es de mayor afectación en las sociedades más desarrolladas y en clases medias altas, así es más frecuente en Europa (Bretaña y Suecia) que en África, si bien no existen variaciones apreciables en la distribución por razas.