• Características.
• Sistemática de la prueba.
• Resultados.

   De las múltiples técnicas de audiometría automática publicadas, la única que ha permanecido es la ideada en el año 1947 por Georg von Békésy, que permite al propio paciente trazar su propio audiograma de una manera automática. Desde entonces, siempre ha existido un gran interés por el automatismo en la audiometría ya que éste  la da un cierto carácter menos subjetivo y cada vez se han ido investigando más datos de interés clínico que la prueba puede aportar.

   En los últimos años ha sido Jerger quien ha hecho las aportaciones de mayor interés.

   Se considera que se puede realizar a partir de los siete a diez años de edad.

   CARACTERÍSTICAS.

   -    Para realizar la prueba se precisa de un audiómetro especial. El audiómetro comienza a emitir un sonido de intensidad creciente y el paciente aprieta un pulsador en cuanto comienza a oirlo. En cuanto el paciente aprieta el pulsador, automáticamente se invierte el potenciómetro, comenzando a decrecer la intensidad del sonido, de esta forma el paciente controla la intensidad del sonido estímulo. El paciente suelta el pulsador cuando no oye nada y lo pulsa en cuanto comienza a oir. Las variaciones de intensidad creciente o decreciente se hacen en normoyentes con una cadencia de 2´5 dB por segundo.

   -  Automáticamente el aparato hace un barrido por el espectro sonoro de frecuencias, de graves hacia agudos, pasando por cada frecuencia primero de un oído y luego del otro. El espectro puede ser recorrido en 4 u 8 minutos según la velocidad elegida en el dispositivo que tiene al respecto el aparato. El resultado va inscribiéndose en una gráfica de trazado continuo.

   -  Siempre se comienza por el oído izquierdo en frecuencias graves para estudiar todas las frecuencias de dicho oído y después las del derecho en el mismo orden.

   -  James Jerger ha introducido la innovación de poder realizar la prueba con sonido continuo y discontinuo, obteniéndose dos trazados que se pueden comparar.

   -  Normalmente, sólo se realiza la prueba por vía aérea.

   -  Tiene dos mandos manejados por el explorador, uno para impedir que pase de una frecuencia determinada a otra en el tiempo predeterminado pudiendo prolongar el tiempo de exploración de una frecuencia el tiempo que el explorador lo desee y otro para descender de manera brusca 10 dB. El primero es útil para estudiar la adaptación y el segundo como prueba para descubrir simuladores.

     SISTEMÁTICA DE LA PRUEBA.

   -    Es muy importante que el paciente comprenda perfectamente como se va a realizar la prueba. Se le explica que cuando oiga debe pulsar el botón y debe dejar de pulsarlo cuando deje de oír. Si las instrucciones dadas son claras la mayoría de los sujetos se condicionan rápidamente al manejo del pulsador. En general, los sujetos manuales tienen menor dificultad que los sujetos intelectuales, ya que estos últimos piden explicaciones intentando comprender e interpretar la prueba sin centrarse en lo que hay que hacer, mientras que los otros ejecutan sin discusión y sin preguntar lo que se les dice que hagan. No obstante, después de uno o dos ensayos, la prueba es siempre posible.

   - Como en el resto de las pruebas audiométricas el paciente es colocado en una cabina insonorizada y con los correspondientes auriculares.

   -    Las frecuencias exploradas son: 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000 Hz

   -   Un motor que va desplazando un rotulador va escribiendo el resultado sobre una gráfica audiométrica. Por tanto, la gráfica resultante, que dibuja el propio aparato, es una línea quebrada, o en zigzag, con unos vértices superiores de no percepción y otros inferiores de percepción.

   -    Es objeto de controversia cual es el umbral del paciente, si el pico más cercano al 0 o el más alejado. Esto carece de importancia ya que esta audiometría no tiene como finalidad hallar el umbral.

   -    También se discute cual es la diferencia que puede ser considerada normal entre pico y pico. Se acepta que está entre 7 y 10 dB, siendo menor en las frecuencias agudas.

   La prueba se realiza así normalmente, pero admite la posibilidad de ser realizada con sonido continuo, con sonido discontinuo, por vía aérea, por vía ósea e incluso en campo libre, testando los dos oídos a la vez.

    Cuando la audiometría automática de Békésy se realiza mediante la presentación del estímulo por vía ósea, su realización es similar a la de vía aérea, solo que es necesario aplicar enmascaramiento contralateral en muchos casos. Cuando el umbral es relativamente horizontal, es posible hacer un enmascaramiento heterolateral medio, suficiente para poder ser aplicado a la totalidad del espectro de frecuencias. Ahora bien, desde el momento en que haya variaciones considerables entre las frecuencias, es necesario hacer variar el enmascaramiento del oído opuesto, lo que introduce una maniobra que hace perder el principal interés de esta técnica: su automatismo. Forunier y Rainville estudiaron especialmente este problema y lo resolvieron gracias a la utilización de enmascaramiento homolateral, según la propia técnica de Rainville. La realidad que es que la realización de la audiometría automática por vía ósea no se ha llevado a la práctica audiométrica corriente.

     RESULTADOS.

   Esta audiometria constituye no sólo un método de medición, sino además de diagnóstico. La curva audiométrica obtenida proporciona información simultánea sobre distintos aspectos de la función auditiva: umbral para los tonos puros, reclutamiento y adaptación.

   Trazando la línea media entre las dos curvas se obtiene el umbral verdadero. Este no varía según la velocidad de rodamiento del aparato o la variación de crecimiento o decrecimiento de la intensidad. Por el contrario, la diferencia externa entre los puntos superiores e inferiores será tanto mayor cuanto más rápida sea la velocidad de rodamiento. En la audiometría tonal liminar normal se sabe que el umbral descendente, en general, es más débil que el umbral ascendente. Esto es debido al hecho de que el paciente, conociendo ya la existencia y la naturaleza de la sensación cuando el umbral es descendente, espera la desaparición completa de toda percepción para anunciar el umbral, mientras que si el umbral es ascendente, no sabe aún qué tipo de percepción tiene que reconocer y espera algunos decibelios de crecimiento para poder tomar la decisión de señalar la presencia del sonido estímulo. En esta gráfica se puede considerar que el umbral descendente corresponde a los puntos más altos y el ascendente a los puntos más bajos. 

   -    Umbral diferencial: expresión del recruitmen en el umbral. Esta prueba es muy interesante, ya que permite simultáneamente tener una idea del recruitmen en el umbral, según que las diferencias entre puntos altos y bajos sean más o menos importantes. El espesor de las oscilaciones, o sea la distancia entre los puntos altos y bajos, es muy importante para ayudar a objetivar esta característica patológica. Las oscilaciones, habitualmente, presentan unas diferencias interpicos de unos 10 dB, unas diferencias entre 3-5 dB se pueden considerar como netamente patológicas objetivando un reclutamiento, aunque no se haya obtenido por otras pruebas.   Pero este concepto de reclutamiento no es admitido por todos los autores, entre otras cosas porque el recruitmen no es lineal, ya que solo puede manifestarse a partir de cierta intensidad del estímulo y dejar casi libre de perturbaciones diferenciales la zona del umbral liminar. 

   -    Adaptación y fatiga al umbral liminar. Reger y Cosses, en 1952, comprobaron por primera vez la desaparición gradual del sonido en el umbral en un caso de neurinoma del VII par cuando el audiograma era realizado con esta técnica audiométrica.   Desde entonces, numerosos autores han confirmado estos hechos, de tal manera que Jerger añade a la estimulación con sonido continuo, la de sonidos discontinuos, interrumpidos con la cadencia de 2´5 veces/seg., a fin de modificar la posibilidad de adaptación del estado de fatiga del sujeto. Esto ha confirmado que existe una diferencia de comportamiento considerable del oído en el umbral, según que el estímulo sea presentado de manera interrumpida o continua. El sonido continuo conlleva un mecanismo de ocupación permanente de las fibras nerviosas que pone en evidencia una adaptación patológica o una fatiga del sistema, cuando ésta existe. Al comparar en esta prueba las dos curvas del audiograma liminar, la de sonido continuo y la de sonido interrumpido, una diferencia en el umbral entre ambas detecta fatiga. Se deduce que existe una adaptación anormal cuando el tono continuo, que cada vez requiere una mayor intensidad para permanecer audible, cae por debajo del tono pulsado.   La investigación de la fatiga preestimulatoria puede hacerse en frecuencia parada mediante el bloqueo de la frecuencia e impidiendo que el aparato pase a la siguiente frecuencia. La oscilación se produce alrededor del umbral para la frecuencia estímulo, de esta forma se puede estudiar el umbral con relación al tiempo. Se trata de un test muy parecido al test de Carhart.

   Es fácil explicar que el sonido discontinuo no hace aparecer fatiga auditiva, ya que el nervio tiene tiempo de recuperarse en los intervalos libres de toda estimulación. No obstante, puede asombrar a priori que la audiometría automática permita hacer aparecer la fatiga cuando el estímulo es continuo, ya que los puntos altos de la oscilación del umbral, como se ha explicado anteriormente a propósito del umbral, se encuentran en una zona no perceptiva infraliminar y estos períodos deberían igualmente permitir cierto reposo del nervio auditivo. La única explicación dada es la siguiente: justo en las zonas infraliminares que objetivan la parte alta de los puntos de oscilación, el nervio queda aún bajo tensión y activo aunque se trate de una zona infrasensorial.

    Otros aspectos ventajosos y de ayuda diagnóstica que ofrece la utilización de este aparato son lo siguientes:

   -    Elimina la influencia del explorador al ser el propio enfermo el que va a trazar el umbral.

   -    Posibilidad de estudiar a la vez los tres parámetros del sonido: frecuencia, intensidad y tiempo.

   -    En separaciones de picos superiores a 10 dB indican una mala discriminación para los cambios de intensidad como ocurre en las presbiacusias, aunque también ocurrirá en las personas ancianas que no entienden bien la prueba.

   -    En el caso de simuladores, la curva seguirá a igual nivel, aunque se haga descender bruscamente 10 dB de intensidad  el estímulo, pues el paciente está contestando por encima de su umbral para simular hipoacusia.

   -    Gracias a al utilización de varios aparatos, hace posible el examen simultáneo de varios pacientes, lo que se denomina audiometría de grupo muy utilizada en la industria o en el ejército.

    Por el contrario, presenta algunos inconvenientes.

   -    Sigue siendo, al igual que la audiometría tonal liminar, un método subjetivo con todas las imperfecciones que ello supone.

   -    No permite realizar pruebas supraliminares.

   - El enmascaramiento contralateral, aunque realizable a veces, puede falsear los resultados obtenidos.

   -  No permite realizar audiometría vocal.

   -  Es un test fatigante por tener que prestar el sujeto excesiva atención durante el desarrollo de la prueba.

   -   Influyen algunos factores individuales como atención, tiempo de reacción, etc.

   -  Como ya se ha expuesto, el recruitmen que aparece en los trazados no es supraliminar, sino que aparece a nivel del umbral.

   Jerger en 1960, como se ha mencionado más arriba, tras el estudio de muchos oídos con el audiómetro de Békésy, perfeccionó el aparato efectuando alternativamente la prueba con sonido continuo y con sonido discontinuo con lo que obtienen dos trazados. De esta forma, valorando y comparando los dos trazados, realizó esta clasificación de las curvas obtenidas: curvas de Jerger. En la práctica pueden aparecer algunos trazados intermedios no característicos, no pudiendo integrarlos en un tipo definido.

   1. Curva tipo I: los trazados con sonido continuo y discontinuo se superponen. Este tipo de trazado corresponde a personas con audición normal o con hipoacusias de transmisión.

   2. Curva tipo II: los dos trazados se superponen en las frecuencias 500 y 1000, es decir es normal hasta 1000 Hz, y en el resto de frecuencias el sonido continuo queda 10 a 20 dB por debajo del discontinuo, típico de las lesiones cocleares.

   3. Curva tipo III: la curva de sonido continuo desciende en todas las frecuencias en relación con la obtenida con sonido discontinuo. Indica adaptación patológica muy evidente por lesión retrococlear.

   4. Curva tipo IV: es una mezcla de la II y la tipo III, con descenso de 15 a 25 dB de una curva con respecto a la otra desde las primeras frecuencias. En un 50% corresponde a hipoacusias cocleares y en otro 50% corresponde a hipoacusias retrococleares.

   5. Curva tipo V: el trazado con sonido continuo es mejor que el del discontinuo. Puede aparecer este tipo de trazado en personas que padecen una hipoacusia psíquica o son simuladores.

    Esta exploración no puede suplantar la audiometría clásica por lo que no está muy difundida aunque, si se dispone del aparataje, puede ser útil. Se utiliza mucho en las exploraciones realizadas en medicina del trabajo, ya que permite la exploración por grupos rápidamente, al ser el mismo trabajador el que se realiza la prueba.

     PRUEBA DE VAN DISHOECK.

   Es una variante de la audiometría automática de Békésy en la que en lugar de variar la intensidad para una frecuencia dada, se varía la frecuencia para una intensidad dada.

   Para cada intensidad dada de 10 en 10 dB el aparato barre el espectro de frecuencias y se indica al paciente que señale cuando empieza y cuando deja de oír quedando los dos puntos reflejados en la gráfica.