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La función respiratoria nasal es doble: camino de tránsito de las corrientes aéreas y regulación del paso de la corriente aérea.  CORRIENTES AÉREAS EN LAS FOSAS NASALES.
En el ser humano la función primordial de las fosas nasales es la respiratoria. En el recién nacido, la atresia coanal completa constituye una urgencia quirúrgica, pues provoca la muerte por asfixia si no se realiza un tratamiento adecuado. En el hombre adulto la respiración nasal puede ser suplida por la respiración bucal, aunque la única respiración fisiológica es la nasal. Como conducto respiratorio la cavidad nasal no es homogéneo, sino que se caracteriza por poseer multiples hendidura, recobecos y zonas de resitencia. Presenta una estrecha abertura de 1 a 5 mm, con una entrada muy pequeña, la válvula nasal, que es el punto de máxima resistencia al flujo y una salida amplia para el aire, la coana. Estadisposición interna de la superficie nasal hace que haya un íntimo contacto del aire con la mucosa, haciendo posible el intercambio de calor, humedad y su filtración. Una buena respiración nasal se caracteriza por el contacto íntimo que el aire establece con la mucosa. Un flujo nasal anormal, bien sea por una fosa nasal excesivamente estrecha o excesivamente amplia, se caracteriza por el reducido contacto del aire respirado con la mucosa nasal. Hay un flujo inspiratorio y otro espiratorio. El trayecto y la forma de circular las corrientes de aire por el interior de las fosas nasales ha sido objeto de múltiples estudios basados en las leyes de la dinámica de fluidos, ya que el aire que pasa por las fosas se comporta como un fluido a través de un tubo, pero que en el caso de la nariz no es liso ni de sección puramente circular. Las conclusiones de estos estudios acerca de la trayectoria y las características de las corrientes ofrecen puntos contrapuestos. El orificio interno anterior, o válvula nasal, actúa como una manguera que dirige parte del aire inspirado, casi verticalmente, hacia la región olfatoria. Este chorro vertical se dirige, formando una sueve y amplia curva, hacia las coanas. La opinión más comúnmente aceptada es que la corriente inspiratoria penetra en las narinas con un ángulo de 60º y se divide en varias corrientes que se distribuyen entre los diferentes meatos. Proetz hizo una descripción de las corrientes aéreas nasales que se considera como clásica: en la inspiración el aire se dirige hacia arriba, se curva hacia la fisura olfativa y sale por la coanas, a nivel del cornete inferior y del esfenoides se forman unos remolinos y las diferentes corrientes se mezclan entre sí en el vestíbulo nasal. En la espiración el flujo suele ser turbulento, el aire que entra por las coanas es desviado hacia arriba por la cola del cornete inferior , y después el cornete medio divide la corriente en dos, una parte del aire pasa por debajo y sale al exterior por el vestíbulo y la otra hace un remolino y regresa a las coanas por el meato inferior. Los conceptos actuales son que en la inspiración de reposo el aire pasa verticalmente hacia arriba a través de las narinas, a una velocidad de 2-3 metros por segundo. El flujo converge a 1´5 cm de la entrada en el vestíbulo nasal y su dirección va a cambiar de vertical a horizontal. Este segmento que coincide con la válvula nasal, es la proción de la vía aérea que ofrece mayor resistencia. En esta área las mediciones de la velocidad del aire muestran unas velocidades de unos 12-18 m/s con el sujeto en reposo y que, en determinadas condiciones, el aire alcanza aquí velocidades similares a las de los peores huracanes, ya que las corrientes nasales sufren cambios en función del débito ventilatorio. Tras pasar este estrechamiento, la corriente aérea entra en la fosa nasal propiamente dicha, donde la sección transversal es mayor, disminuyendo por lo tanto la velocidad. La mayor parte de la corriente aérea continúa hrozontalmente a lo largo del meato medio, unos 8 cm, a 2-3 m/s. Una pequeña porción del flujo circula por el suelo de la fosa násal. La corriente aérea se acelera hasta los 3-4 m/s, cuando alcanza la nasofaringe, produciéndose otro cambio de dirección hacia la orofaringe. El acto de olfatear modifica la dirección de la corriente inspiratoria favoreciendo la entrada de aire a la fosita olfativa. Las corrientes nasales aéreas son tanto de tipo laminar como turbulento. Lo más admitido es que la corriente sigue un régimen laminar cuando el débito ventilatorio es pequeño, y en estas condiciones el aire discurre en capas a la misma velocidad deslizándose unas sobre otras sin mezclarse. Sólo en las vías aéreas pulmonares el flujo es lento y laminar. Cuando el débito ventilatorio es mayor, el flujo es transicional o mixto, siendo más laminar o más turbulento dependiendo del área nasal o la fase de la respiración que se considere. La turbulencia se produce de manera especiál detrás del orificio interno y aumenta con la velocidad del aire, con la irregularidad de la configuración de la mucosa y ante un área transversal anormalmente ancha, como ocurre en la rintis atrófica. La diferencia entre una y otra forma es que el flujo laminar conserva las características de velocidad y presión independientemente del tiempo, pero cuando se transforma en turbulento, según la ley de Poiseuille el aumento o la disminución del radio influye grandemente en la diferencia de presión. Hasta un débito igual a 1 l/s se considera que el régimen de circulación aérea es mixto, laminar o turbulento, según la zona. Por encima de un régimen de 1 l/s, el régimen es turbulento y este régimen favorece el contacto entre el aire y la mucosa y facilita el condicionamiento del aire. El volumen de aire que pasa por las fosas en condiciones normales es de 6 l/m y cuando la ventilación es máxima puede llegar en algunos sujetos a 60 l/m. El flujo turbulento permite el depósito potencial de alergenos, bacterias y otros inahalantes, especialmente en la región etmoidal anterior y media, lo que causa irritación, hiperreactividad e infección de la mucosa, siendo un condicionante que predispone a la patogenia de rinosinusistis. RESISTENCIA NASAL. Las fosas nasales suponen una auténtica resistencia a la entrada del aire por las vías respiratorias. En comparación con otros conductos respiratios, su resistencia al flujo aéreo es alta. Las vías aéreas nsales por si solas representan el 30-40% de la resistencia total de las vías respiratorias en inspiración. Su resistencia puede variar y las variaciones de resistencia están producidas por variaciones del calibre de las fosas nasales. El 70% de la resistencia se genera en la válvula nsal y el 30% restante en el área turbinal. En condiciones normales, la ventilación nasal es controlada mediante el funcionamiento de las dos válvulas nasales que regulan el débito de las corrientes aéreas inspiratoria y espiratoria: válvula vestibular y válvula turbinal. El funcionamiento de estas dos válvulas determina una resistencia al paso del aire en las fosas nasales. La resistencia nasal es la resultante de la resistencia vestibular y de la resistencia turbinal. La resistencia vestibular está en relación con el calibre del ostium interno cuya apertura está controlado por los músculos alares. El ostium interno está evaluado en 50 mm2; los movimientos alares simétricos y sincrónicos con los movimientos respiratorios, se oponen al colapso vestibular y controlan la admisión de aire. La dilatación activa solo aparece en la inspiración profunda, el ronquido o al olfatear. La resistencia turbinal es modulada por el ciclo vasomotor fisiológico. En el lado en que la mucosa está en estado de turgescencia, la válvula turbinal constituye el espacio ventilatorio más estrecho y regula el paso ventilatorio del aire. En el lado opuesto la situación es inversa, la válvula vestibular ofrece más resistencia que los cornetes por la vasoconstricción de los mismos. Esta alternancia en las resistencias de cada fosa es conocida como ciclo nasal. La elevada resistencia nasal consigue una alta presión negativa intratorácica inspiratoria, favoreciendo la ventilación de todos los campos y alvéolos pulmonares y el intercambio gaseoso a este nivel. a medida que el hombre crece, aumentan las necesidades inspiratorias y el conducto nasal se hace insuficiente en los grandes esfuerzos, de forma que en estas circunstancias es preciso recurrir a la ayuda de la respiración bucal. Sin embargo, la respiración nasal es siempre predominante y sólo se suplementa con la oral bajo condiciones de ejercicio a ventilaciones superiores a 35 l/m y en este punto el 60% de la respiración continúa siendo nasal. Si aumenta la ventilación, la proporción de respiración oral también aumenta, pero, incluso a una ventilación de 90 l/m, el 40% de la respiración continúa pasando por la nariz. La respiración bucal exclusiva es desagradable y potencialmente peligrosa, dado que se pierde el acondicionamiento aéreo. EL CICLO NASAL. En el sujeto normal el flujo de aire que pasa por ambas fosas nasales es habitualmente asimétrico y alternante, estando sujeto a los cambios en la congestión y descongestión nasal que se producen espontáneamente durante el día cambiando la resistencia de cada fosa al paso del aire: es lo que se denomina ciclo nasal. Estos cambios de resistencia son recíprocos en una fosa y otra y la suma de ambas fosas cambia mínimamente. Multiples patología pueden alterar este ciclo lo que se traduce en síntomas obstructivos. Este ciclo fue demostrado por primera vez por Kayer (1895), quien al cuantificar el aire que pasa por las fosas describió la alternancia de fases de congestión y descongestión del tejido eréctil en ambas fosas nasales. La mucosa nasal experimenta variaciones cíclicas en la vasomotricidad del tejido eréctil nasal: vasodilatación y vasoconstricción que cambian alternativamente. Este es un mecanismo espontáneo, irregular en frecuencia y amplitud, en el que mínimas fluctuaciones de breve duración se sobreponen a otras de lenta evolución, pero la reciprocidad de ambas fosas es bastante constante. Se produce por cambios en la actividad de las fibras simpáticas que regulan la circulación sanguínea nasal y el efecto conseguido de esta manera es tan intenso como el que puede provocar la administación tópica de cualquier sustancia vasoconstrictora. El flujo de cada fosa pasa de un máximo a un mínimo, correspondiendo el momento de mayor paso de aire con el de mayor grado de vasoconstricción fisiológica de dicho ciclo. Se acompaña de un incremento de las secreciones ipsilateral a la fase descongestiva. El ciclo vasomotor es acompañado de un ciclo secretor: la fase de retracción mucosa se acompaña de una liberación de secreción nasal, mientras que la fase de congestión se acompaña de una disminución de la secreción. Los cambios en la vosomotricidad se acompañan de cambios en la resistencia nasal con alternancia en el funcionalismo de las fosas presentando fases de obstrucción nasal que pueden ser objetivadas mediante la rinomanometría. Cuando los cornetes de un lado están en vasodilatación, los del otro lado están en vasoconstricción, con lo cual la mucosa se dilata o se contrae y varia la luz nasal. La variaciones de la resistencia nasal en el transcurso del ciclo nasal se hacen de forma sinusoidal en periodos de 2 a 5 horas. La duración del ciclo es relativamente constante en cada persona pero varia mucho de un sujeto a otro. La alternancia del ciclo de una lado al otro hace que la resistencia nasal global no varíe prácticamente en transcurso de cada ciclo, y es por lo que el sujeto no experimenta ninguna sensación subjetiva de obstrucción nasal. En condiciones de funcionamiento normal este ritmo cíclico no es percibido por el sujeto, y su periodicidad e intensidad están sujetas a una serie de circunstancias o factores, tanto individuales como climáticos: - Es de una gran importancia el factor postural ya qu el ciclo nasal está presente durante el sueño. En decúbito lateral y, en particular, en transcurso del sueño, la evolución del ciclo depende de la posición de la cabeza, así el ciclo desparece temporalmente en el decúbito lateral, siendo la fosa superior la más permeable y la inferior la más resistente. La turgescencia se produce en la fosa nasal declive. La reprocidad perdida comienza de nuevo si el decúbito lateral se mantien durante un período suficientemente largo. La presión aplicada sobre una parte del cuerpo con el sujeto en bipedestación produce congestión de la fosa nasal homolateral y descongestión de la contralateral. Pero incluso en estas condiciones, la reprocidad congerstión/descongestión minimiza los cambios en la resistencia al flujo aéreo de las cavidades nasales. La respuesta nasal que acompaña a la presión lateral sobre la pared torácica tiene lugar a pesar de la anestesia cutánea, pero no se produce tras el bloqueo de los nervios intercostales. Ello es indicativo de que los receptores involucrados en el reflejo están profundamente situados y la respuestas no son provocada por estímulos superficiales térmicos o dolorosos. - En bipedestación, la amplitud del ciclo es mucho menor que en posición de sentado y de decúbito, no siendo afectada la resistencia nasal por la carga sobre uno u otro pie. A pesar de estos cambios dependientes de la postura, no se producen cambios significativos en la resistencia global de una nariz sana en posición de decúbito dorsal, a no ser en situaciones de procesos inflamatorias nasales en los que las fosas se obstruyen bilateralmente. - Fisiológicamente se ha comprobado que el ciclo nasal se acompaña de otros fenómenos sincrónicos homolaterales: la actividad electrocortical, la sudoración, el tamaño pupilar y el díametro capilar pupilar. - No es afectado por la anestesia local o la obstrucción nasal aguda, pero desaparece cuando la respiración se realiza a través del traqueostoma, recuperándose al volver a respirar por la nariz. - La influencia de la presión venosa. La compresión de la yugular interna conlleva un aumento de la resistencia en la fosa del mismo lado. - Los factores emocionales tienen una acción rápida pues conllevan modificaciones del tono simpático. Así, las reacciones de miedo o de terror producen vasoconstricción de la mucosa nasal por respuesta simpática, mientras que los estados de ansiedad o de frustración se acompañan de una reacción de turgescencia del tejido eréctil como respuesta parasimpática. - Influencia de factores hormonales. Los estrógenos producen congestión de la mucosa y edema del estroma, por ello hay un aumento de la resistencia nasal en período premenstrual, en el embarazo y con la toma de anticonceptivos. El determinismo del ciclo nasal no se conoce bien, pero parece que guarda una estrecha relación con la función de acondicionamiento del aire inspirado. El calentamiento del aire se produce en el lado más congestionado ya que tiene una circulación sanguínea más activa. La humidificación tiene lugar en el lado más retraído ya que la evaporación en este lado es más activa. Algunos autores han propuesto que el ciclo nasal podría ser el primer nivel en la regulación de los intercambios gaseosos respiratorios. La regulación del ciclo nasal es de origen vegetativo, siendo el resultado de alternancias en el dominio entre el sistema simpático que regula la vasoconstricción y el parasimpático que regula la vasodilatación. La coordinación entre los centros simpáticos y parasimpáticos se considera que es realizado por el hipotálamo. En muchos animales mamíferos se ha podido demostrar que existe un ciclo de resistencia nasal similar. VALVULA NASAL. Como se ha expuesto más arriba ésta es la parte más estrecha de la vía aérea nasal. Mink introdujo el concepto de válvula al estudiar la dinámica de esta zona anatómica, formada por la parte móvil del cartílago lateral nasal e interpretándolo como un regulador del flujo aéreo nasal. Bridger y Proctor en 1970 introdujeron el concepto de un dispositivo colapsable que sólo actuaría como un limitante del flujo y no como un regulador, denominándolo segmento limitante del flujo. Actualmente, aunque se reconoce la importancia de esta área nasal, todavía existe cierta ambigüedad respecto a su función exacta, e, incluso a su denominacíón, localización y extensión. La reglulación del flujo aéreo valvular es más bien cualitativa: induce un cambio en las características del flujo aéreo a la entrada en la cavidad nasal. Este cambio del flujo laminar o turbulento promueve el íntimo contacto entre el aire y la mucosa nasal, facilitando la humectación, el calentamiento y la filtración del aire inspirado. El término válvula nasal, atendiendo a su función, no es adecuado, pero debemos referirnos a él puesto que es ampliamente aceptado. El término válvula nasal propiamente se usa para designar la apertura limitada por el borde caudal del cartílago nasal lateral y el tabique, es decir, el ostium de Zuckerkand. La anatomia de la valvula se describe en el capítulo 26.1ª.02. Las estructuras que mantienen la válvula funcionante son de orden estático y dinámico. Los componentes estáticos son el cartílago y el hueso septales. Los componentes dinámicos son: el tejido eréctil de la cabeza del cornete inferior y del tabique y los cartílagos y músculos de la pared nasal lateral. El músculo dilatador del ala nasal se contrae sincrónicamente con la respiración. Se contrae más cuando la ventialción o la resistencia a la respiración están aumentados y diminuye con la respiración oral o por traqueostoma. Esta actividad muscular se opone al colapso alar durante la inspiración, que, incluso en la respiración de resposo, produce una presión diferencial de 2 cm de agua. La dilatación inspiratoria valvular es a veces visible claramente en el sujeto disneico y en ciertos estados emocionales. La actividad del músculo dilatador del ala nasal es casi idéntica a la de los músculos dilatadores faríngeos y laríngeos con una actividad sincrónica y precedente a la actividad diafragmática. Los músculos dilatadores de las vías aéreas muestran respuestas similares a los cambios de resistencia de la vía aérea y de la presión pulmonar, y estas respuestas y su actividad fásica con la respiración son abolidas con la sección vagal. La mayoría de los autores consideran que funcionalmente hay dos regiones valvulares nasales: la externa y la interna. La válvula nasal externa está compuesta por el soporte cutáneo y cartilaginoso del ala nasal móvil, es decir, por la cruz lateral, medial, el borde caudal del tabique, el lóbulo alar y el tejido fibroso adyacente a la apertura piriforme. su disfunción produce el colapso alar. la válvula nasal interna es lo que ha quedado definido propiamente como válvula nsal u ostium interno de zuckerkandl: abertura formada por el borde caudal del cartilago lateral y el tabique. Es el área más estrecha de la vía aérea nasal, con una superficie de 55-60 mm2. el ángulo formado por los dos cartílagos es de 10º - 15º; ambas medidas son propias de la raza caucásica. La válvula nasal y el tejido eréctil funcionan conjuntamente como reguladores del flujo nasal en la parte más anterior de la nariz, ya que la cabeza del cornete inferior, el tejido eréctil de las paredes laterales de las fosas nasales anteriores al cortne inferior y del tabique nasal cartilaginoso son capaces de modificar el diámetro de la válvula nasal. debido a estos, la mucosa superpuesta a los elementos estructurales que estabilizan la parte anterior de la nariz y la fonsa nasal rígida estrcha la luz nasal ósea. en lugares de diámetro crítico, especialmente en la vávula nsal, la resistencia al flujo aéreo es modificada de forma sustancial por cambios fisiológicos o patológicos en el grado de espesor de la mucosa. La contribución de la mucosa a la resitencia al flujo aéreo nasal depende fundamentalmente del contenido sanguíneo de los vasos de capacitancia que constituyen los componentes eréctiles de las paredes nasales septal y lateral. RELACIONES ENTRE LA VÍA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR. La relación entre el asma y la rinitis ha estimulado las investigaciones sobre las relaciones frecuentemente observadas de forma permanente o temporal entr los síntomas de las vías aérea sueprior e inferiores. La primera duda a resolver es saber si esto es debido a una relación causal o si se debe a una actividad sincrónica de la enfermedad en la totalidad de la superficie de las vías aéreas. A parte del reflejo nasobronquial posco más se sabe a cerca de la contribución de la nariz a los mecanismos pulmonares. Dentro de este reflejo se postula la existencia de una relación refleja entre la nariz y el tono broncomotor afectando a toda la aerodinámica del arbol respiratorio. Algunos autores postulan que este reflejo es fundamentalmente homolateral. Lo sujetos con cambios vasomotores en la mucosa nasal presentan una reacción refleja más importante en las vías aéreas superiores e inferiores. Los grados avanzados de obstrucción nasal causan un incremento de la resistencia pulmonar y una disminución de la compliancia, normalizándose los valores pasados 4-6 meses de la corrección de la obstrucción nasal. La insuficiencia respiratoria nasal tiene consecuencias en otros niveles. Los pacientes con una obstrucción nasal espontánea tienen una baja reserva alcalina, y este efecto es más pronunciado si la obstrucción no es espontánea sino provocada. La obstrucción de la vía aérea superior, tanto nasal como bucal, tal como ocurre en la hipertrofia de las amígdalas faríngea y palatinas, puede provocar serios problemas cardíacos: hipertrofia ventricular, fallo cardíaco y edema pulmonar, configurando el cuadro de cor pulmonale crónico. Los estudios hemodinámicos muestran amplias oscilaciones en la presión arterial pulmonar aórtica y una acidosis respiratoria con hipoxemia e hipercapnia. Estos trastornos se deberían a que la hipoaxia y la hipercapnia causadas por la insuficiencia ventilatoria provocarían una vasonstricción pulmonar con aumento de la presión arteria pulmonar y sobrecarga cardíaca derecha. La resistencia de la vía aérea superior juega un papel importante en el desarrollo de trastornos respiratorios nocturnos. El SAOS se ha descrito en pacientes con varias formas de obstrución de la vía aérea superior. También se han encontrado en pacientes con rinopatía vasomotora y con desviación septal otros fenómenos respiratorios, tales como diversas formas de respiración periódica y episodios hipopneicos asociados con breves momentos de despertar.
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