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Es sabido lo difícil que resulta en la mayoría de los casos que el tratamiento médico mantenga estable al paciente pudiendo reaparecer las crisis cuando menos se esperan. No obstante, no siempre es fácil valorar de forma definitiva los casos en los que el tratamiento médico no es eficaz. En estos casos se ha de plantear otra alternativa de tratamiento pudiendo tener que tomar una decisión como la laberintectomía química o un tratamiento quirúrgico. Para unos autores son suficientes entre seis u ocho meses de tratamientos médicos convencionales sin resultado positivo sobre el control de las crisis para tomar una decisión de este tipo. Sin embargo, otros autores valoran más la intensidad y frecuencia de las crisis, el grado de hipoacusia y la situación sociolaboral del paciente, es decir, el grado de incapacidad o invalidez, tomando la decisión quirúrgica sólo cuando las crisis impiden el desarrollo de una vida con calidad aceptable. Como alternativa previa al tratamiento estrictamente quirúrgico existen una serie de técnicas basadas en la administración de fármacos por vía general o mediante instilaciones intratimpánicas, con efectos que pueden ser antiinflamatorios, inmunosupresores y sobre todo laberintotóxicos. La ablación química del SV puede realizarse de tres formas: - Administración parenteral por vía IM o I.V. del producto laberintotóxico. - Administración unilateral y más selectiva del fármaco. Consiste en la instilación de un farmaco intratimpánicamente en el oído medio para ser absorbido por el oído interno. Estas técnicas de instilación intratimpánica se encuentran a caballo entre el tratamiento médico y el quirúrgico. Schucknecht fue el primero en describir esta técnica para el tratamiento de la EM. Existen diversas teorías para explicar como penetran estas sustancias en el oído interno. La vía de mayor penetración es a través de la membrana de la ventana redonda (recordar anatomía e histologia 02.1ª.03), pero también lo hacen por el ligamento anular de la ventana oval, por vasos sanguíneos o linfáticos, y por pequeñas lagunas óseas que pueda haber en la cápsula ótica. La membrana redonda es permeable a ciertas sustancias dependiendo de algunos factores como son: la propia estructura individual de la membrana, el tiempo de contacto entre sustancia y membrana, edad del paciente, entre otros. - Aplicación del fármaco en el oído interno a través del saco endolinfático o directamente en la perilinfa. Este sistema requiere la fenestración del CS. Cuando la ablación química del laberinto fracasa, muchos autores proponen recurrir a técnicas quirúrgicas.  TÉCNICAS INTRATIMPÁNICAS NO DESTRUCTUVAS.
▪ Inyección intratimpánica de lidocaína. Técnica: inyección intratimpánica de 0’5 ml. de lidocaína al 45% y 2 mg. de dexametasona (0’5 ml), dejando luego al paciente con el oído hacía arriba durante una media hora. Se administra 4-5 veces con intervalos de 3-4 días. A los 30 minutos y por espacio de 2-3 horas después de la inyección se aprecia un nistagmo horizonto-rotario dirigido al lado contralateral. La lidocaína modifica la microcirculación del oído interno responsable le las alteraciones de los líquidos laberínticos. Se refiere como efectivo tanto para el control del vértigo como de los acúfenos. En el momento actual no se utiliza, habiendo sido sustituida por otros fármacos. ▪ Inyección intratimpánica de dexametasona o de metilprednisolona. La administración intratimpánica de corticoides comienza a tener un lugar en el tratamiento de la EM. Con esta técnica se obtienen unas concentraciones mayores de corticoides en el líquido laberíntico que con la administración sistémica. La metilprednisolona es la que logra mayores niveles para igual potencia antiinflamatoria. A nivel del oído interno ejercen una acción antinflamatoria alterando la síntesis protéica y produciendo un aumento de acuaporina. Técnica: no existen unas pautas establecidas para su administración. Nosotros aplicamos inyección intratimpánica de 2 mg (0’5 ml) de dexametasona colocando luego al paciente con el oído hacia arriba durante unos 15-30 minutos. Se repite 4-5 veces con intervalos de una a dos semanas. No produce efecto vestíbulo-supresor ni otros efectos secundarios. Hemos conseguido el control del vértigo en el 80% de los casos, acompañándose en muchos de los casos de resultado favorable de una mejoría auditiva, a veces espectacular, sin embargo no ocurre lo mismo con los acúfenos que raramente han mejorado. La pauta más divulgada últimamente es la de Sennaroglu (2001), el mismo paciente se echa cada día y durante tres meses, unas 5 gotas de dexametasona a baja concentración (1mg/ml) que penetran a través de una tubo de ventilación transtimpánico previamente insertado. Es más efectiva que la inyección de lidocaína. Al igual que el método anterior son terapéuticas que pueden ensayarse antes de realizar un tratamiento quirúrgico, si bien los resultados globales satisfactorios distan mucho de ser los de la cirugía. Tienen la ventaja de ser un tratamiento inocuo y sencillo de realizar. Es bueno tener en cuenta estas técnicas en pacientes que rechazan la cirugía o existe una contraindicación para ella. Se ha indicado realizarla sólo en casos bilaterales, pero no se aporta ninguna razón convincente para no realizarla en los unilaterales. También se ha propuesto la irrigación intralaberíntica directa con dexametasona a través de una fenestración en el CSE, o bien a través de la ventana redonda, acompañada de su administración IV. Los resultados son muy buenos con un 96% en el control del vértigo pero no se practica, pues supone como tal cirugía incrementar los riesgos de complicaciones, mientras que la inyección intratimpánica comporta menos riesgos y mayor sencillez técnica. LABERINTECTOMIA QUÍMICA POR VIA SISTÉMICA. La laberintectomía química consiste en la aniquilación parcial o total de la función vestibular mediante la administración de sustancias químicas ototóxicas y laberintotóxica. Este sistema reduce los riesgos y complicaciones de los procedimientos quirúrgicos. La idea surgió al observarse la ototoxicidad que la estreptomicina producía en el tratamiento de la tuberculosis. El riesgo de toxicidad vestibular y coclear que el tratamiento conlleva está en relación con una serie de factores: duración del tratamiento, edad del paciente, exposición, dosis totales acumuladas, susceptibilidad individual, funcionamiento renal, y exposición concomitante al ruido. Antes de iniciarse un tratamiento con estos fármacos se ha de establecer un protocolo sobre cual es el fármaco con menores efectos secundarios, su concentración, método de administración, duración del tratamiento, frecuencia de administración y punto máximo en el que debe de interrumpirse el tratamiento. - Estreptomicina. Joseph Hawlins fue el primero en sugerir el uso de la estreptomicina para destruir el SV y tratar la EM, y administró estreptomicina sistémica por vía IM para tratar la EM bilateral e incapacitante. La indicación de este tratamiento se limita tan sólo a esta situación poco frecuente, EM bilateral con crisis incapacitantes. Se realiza mediante la administración de 1 gr. por día, aumentando progresivamente la dosis hasta que se observan cambios en el reflejo vestíbulo-ocular lo que suele suceder entre los 5 a 50 gr. Otro método de administración propuesto, que exige menos control, es la administración en dosis bajas, en pautas semanales de 1 g cada 12 horas durante 5 días; una semana después de finalizar la pauta, se revisará la situación y, sino ha habido respuesta, se repetirá la pauta. Siempre hay afectación coclear y existe el riego de que la destrucción vestibular bilateral sea completa lo que acarrea importantes consecuencia de desequilibrio residual persistente, por eso como norma se aconseja interrumpir el tratamiento en cuanto aparecen signos o síntomas de anulación funcional, pérdida de audición o complicación sistémica. Shea por su parte también ha propuesto su técnica de laberintectomía con estreptomicina. Realiza perfusión intravenosa salina con 1 gr. de estreptomicina; timpanotomía transcanal con anestesia local, previa neurolectoanalgesia; inyección a través de la ventana redonda de 0'5 ml. de ac. hialurónico conteniendo 120 mg. de estreptomicina por ml.; el paciente se ha de quedar con el oído infiltrado hacia arriba durante 4 horas hasta que la perfusión venosa se acabe. Según la severidad del cuadro se repite a los 3-4 días. Puede aparecer un nistagmo irritativo de dirección hacia el oído intervenido. Resultados: 95% desaparición del vértigo, 79% mejoría de la audición y 4'2% empeoramiento de la audición. Shea indica esta técnica, no sólo para la EM, sIno también para el vértigo posicional. TÉCNICAS INTRATIMPANICAS DE LABERINTECTOMIA QUÍMICA. La laberintectomía farmacológica se puede realizar no sólo por vía sistémica, sino además de forma más selectiva mediante instilación de líquidos transtimpánicos ototóxicos en el oído medio, que producen efectos letales en el laberinto al ser absorbidos. Existe mucho reparo a sacrificar la audición residual para controlar o eliminar los síntomas del vértigo que no mejoran con tratamiento médico. En caso de decidir una técnica destructiva se ha de elegir el mejor procedimiento para un paciente determinado. Desde la década de los cincuenta se han comenzado a publicar numerosos estudios sobre diferentes métodos para realizar laberintectomía química. Enn el momento actual, la técnica que ha alcanzado más difusión es el tratamiento con gentamicina intratimpánica. La primera cuestión que se plantea es definir lo que se considera por audición útil: umbrales auditivos de recepción del habla mejores de 50 dB y una discriminación de palabras del 50%. Para proponer una laberintectomía se consideran necesarios umbrales peores de 70 dB para la recepción del habla y discriminación de la palabra del 30%. Se puede realizar de diversas formas, todas son válidas pues son muy sencillas de realizar y generalmente todas con buenos resultados y sin graves efectos adversos. Es por esto que hoy la mayoría de los autores proponen siempre una laberintectomia química antes que una cirugía destructiva o al menos como una alternativa a la misma, sin embargo hay quien la sigue reservando tan sólo para los casos de vértigo invalidante en pacientes de edad avanzada o con enfermedades asociadas. Los productos instilados en estos casos son antibióticos aminoglucósidos aprovechando que su acción tóxica es más selectiva sobre el SV que sobre la cóclea. No se ha resuelto el debate respecto a cual de estos dos, estreptomicina y gentamicina, es menos cocleotóxico y más vestibulotóxico. - Estreptomicina. Schunecht modificó el tratamiento de laberintectomía química con estrectomicina administrada por vía sistémica por la administración intratimpánica. Se consigue un control de los síntomas vertiginosos muy bueno pero el grado de hipoacusia que se produce para conseguir la laberintectomía es muy alto. Norris en un intento de realizar una vestibulectomía química más selectiva administró estreptomicina directamente en el laberinto perforando el CSE y aún así hubo una significativa hipoacusia. - Gentamicina. La gentamicina es el aminoglucósido que se utiliza actualmente para laberintectomía química y ésta es la técnica intervencionista más utilizada actualmente en el tratamiento de la EM. Esto hoy es así por la facilidad para obtener gentamicina y la aparentemente baja incidencia de sus efectos secundarios cocleotóxicos comparada con la estreptomicina. Se indica en la EM unilateral, avanzada, con hipoacusia severa, vértigos episódicos incapacitantes, cuando ya han fracasado los tratamientos médicos y se rechaza o existe contraindicación para el tratamiento quirúrgico. El mecanismo laberintotóxico de los aminoglucósidos es por daño en las cc oscuras y ciliadas de las crestas ampulares respetando algo más que otros aminoglucósidos la cóclea. El daño de las cc oscuras puede tener su efecto sobre la presión endolinfática. Una vez instilado el antibiótico, la acumulación y la concentración de aminoglucósido dentro del oído interno continúa incrementándose durante unos días y luego declina lentamente, pues tiene una vida media en la perilinfa muy alta de 10 a 12 horas. En cuanto al mecanismo de acción real existe alguna controversia, ya que no siempre evidencia una anulación laberíntica completa pues sólo en un 20% de los casos se observa una arreflexia calórica completa. Sus efectos pueden ser reversibles, habiéndose descrito una regeneración vestibular, como lo demuestran las respuestas calóricas, en un 13% de los pacientes. Es un método sencillo, casi inocuo y ambulatorio. Se realiza mediante la colocación de un drenaje transtimpánico a través del cual se instila la gentamicina, si bien se puede realizar también por inyección directa, o mediante complejos sistemas de catéteres o dispositivos de perfusión en contacto directo con la ventan redonda. A pesar de que las publicaciones al respecto son muy numerosas y existe una gran experiencia sobre el método, todavía existen numerosos interrogantes y controversias, tanto en la dosis como en la periodicidad y forma de administración. Se han publicado multitud de protocolos, con diferentes dosis, concentraciones y periodicidad de administración. Nosotros suministramos unos 4 ml de sulfato de gentamicina (solución de uso intravenoso, lo que supone 40 mg/ml), dejándolo actuar durante 30 minutos con la cabeza volteada e inmóvil. Se administra durante tres días seguidos y luego a días alternos hasta que aparece un nistagmo de tipo destructivo que no suele tardar en aparecer más de 6 días y que se acompañará de un desequilibrio que irá desapareciendo en 2-4 semanas. A la vez se va controlando la audición y en algún caso puede llegarse a la cofosis. Es lo normal que sólo en la mitad de los casos quede una audición aprovechable, pudiendo cifrarse la pérdida auditiva media en cifras aproximadas al 30%. Los resultados sobre el control del vértigo se cifran entre un 66-95% de curaciones a los dos años. Suele desaparecer la sensación de plenitud en el oído y los acúfenos mejoran en diverso grado. Aunque se consigue el control del vértigo, el 15% de los pacientes presentan síntomas de insuficiencia vestibular crónica que puede ser debida a un déficit o retraso en los mecanismos centrales de compensación con cierto grado de disfunción contralateral; en este sentido también se especula con la posibilidad de que la función vestibular no quede anulada completamente, lo cual a su vez no es malo pensando en la prevención de una mejor tolerancia a un eventual desarrollo de enfermedad bilateral. Existe otra pauta de administración en dosis más reducidas, 10mg/ml, de forma que se inhiba solamente la producción de endolinfa antes de afectar de forma significativa la función coclear y vestibular, consiguiendo así tan sólo una afectación coclear en un 15% de los casos. En general se admite que la administración a de ser seriada y dividida en días para reducir al mínimo la cocleotoxicidad al evitar la acumulación del aminoglucósido en el oído interno. En cuanto a la concentración de gentamicina a administrar, tras un amplio debate se puede concluir que la concentración usada no es un factor crítico para lograr la extirpación química. Lo mismo ocurre en cuanto a la frecuencia, horario y número de aplicaciones. Esto depende de protocolos y en realidad no tiene tanta importancia para el resultado, ya que la variabilidad de los pacientes respeto a su susceptibilidad al medicamento es muy grande. Una de las explicaciones a las diferencias de susceptibilidad a la gentamicina intratimpánica es que la absorción del medicamento por la ventana redonda puede variar por la existencia de obstrucciones, fibrosis y bloqueos a nivel de la misma. Lo que si es realmente importante es establecer donde está el punto final del tratamiento. Después de varios intentos para establecerlo, la conclusión es que el mejor sistema es basarse en la reacción clínica y la mejoría del paciente por la resolución del vértigo. El establecimiento mediante la prueba calórica no es efectivo ya que esta prueba estimula tan solo el CSE, pero no los otros dos CS, y ni el utrículo-sáculo. Además existe una paradoja con esta prueba, pues si bien la prueba calórica postratamiento indica en la mayoría de los casos la perdida funcional laberíntica, sin embargo y de forma sorprendente, en todas las series se describe un número significativo de pacientes en los que se ha controlado el vértigo a largo plazo, sin modificarse, o apenas modificarse su respuesta a esta prueba. Además de la hipoacusia, esta terapia puede producir otros efectos secundarios: - Hipoacusia súbita profunda. - Vestibulopatía con inestabilidad e intolerancia a los movimientos que puede durar meses. - Insuficiencia vestibular crónica manifestada por ataxia leve y desequilibrio inducido por el movimiento. También se han comunicado casos de ataxia con oscilopsia. Esto es así en casos en que el SNC es incapaz de compensar completamente la anulación vestibular aunque ésta sea incompleta. La posibilidad de que haya una insuficiente compensación central tras la laberintectomía química, quedando un desequilibrio persistente tras el tratamiento, ha hecho que algunos autores no aconsejen este tratamiento en pacientes de más de 70 años.
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