• Evitación de alergenos.
• Fármacos.
• Rinitis alérgica estacional.
• Rinitis alérgica perenne.
• Rinitis alérgica en pediatría.

   En este capítulo se exponen los fármacos utilizados en la RA y las pautas de tratamiento según el tipo y grado de RA. Finalmente se hace un apartado sobre la RA en pediatría.

   Consideramos que la pauta de tratamiento propuesta por la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica en su declaración de consenso de 1999 para la RA, es la guía de tratamiento más adecuada en el momento actual.

   Para la Academia, como premisa, es necesario definir y diferencia el estado de la RA en:

   ▪  Ocasional: significa que los síntomas son molestos durante menos de 14 días en el caso de la RAE y menos de un mes en la perenne.

   ▪  Larga duración: en el caso de la RAE significa que el paciente sufre la misma durante un período de más de dos meses. El cuadro puede estar producido por alergia a un polen con un largo período de polinización o por alergia a muchos tipos de polen.

   ▪  Síntomas frecuentes: en el caso de la perenne significa que el paciente tiene síntomas molestos durante por lo menos dos días a la semana a lo largo de un período de por lo menos tres meses al año.

   ▪  Leve: significa que el paciente presenta pocos síntomas que no interfieren con sus actividades diarias o con el sueño. El paciente se da cuenta de que los síntomas existen y quiere tratamiento, pero puede estar sin él, si es necesario.

   ▪  Moderada: significa que los síntomas son suficientemente importantes como para interferir en las actividades diarias o con el sueño. El paciente solicita tratamiento por que su calidad de vida se ha reducido claramente.

   ▪  Grave: significa que los síntomas son tan intensos que el paciente no puede hacer una vida normal durante el día o no puede dormir bien si no se le administra tratamiento.

    Otras modalidades de tratamientos alternativos a los que aquí se exponen, como la homeopatía, fitoterapia, acupuntura y biorresonancia, no están suficientemente validados, suponen un riesgo de efectos secundarios graves o deben considerarse frívolas, y por tanto, no son recomendadas.

     EVITACIÓN DE ALERGENOS.

   La gravedad de la enfermedad y su curso natural tiene una relación directa demostrada con la concentración ambiental del alérgeno. Por ello, la primera estrategia lógica para el control de los síntomas es la prevención, mediante la identificación del alérgeno causante para su evitación. Está comprobado que la eliminación del alérgeno proporciona una mejoría en la gravedad de la enfermedad alérgica y reduce la necesidad de fármacos. El efecto beneficioso del control ambiental puede requerir de semanas o meses antes de ser plenamente percibido. En la mayoría de los casos y debido a razones prácticas o económicas, no es posible evitar completamente el alérgeno, esto ocurre especialmente con los ácaros. Sin embargo, debe de indicarse las medidas de evitación de alergenos, antes o en asociación con el tratamiento farmacológico, cuando éste esté indicado. Igualmente es aconsejable evitar las situaciones que pueden aumentar la hiperactividad nasal inespecífica, tal como se aconseja para el resto de las rinitis.

   La exposición a alergenos durante los primeros meses de vida está comprobado que aumenta el riesgo de sensibilización y por tanto de padecer enfermedades alérgicas, por lo que cada vez se aconseja más el establecer medidas de control ambiental desde muy temprana edad con el fin de reducir los procesos alérgicos en la infancia.

   Al final de este tema hemos añadido un capitulo-apéndice con las normas de evitación de alergenos para los diversos tipos de RA.

   FÁRMACOS.

   Los fármacos aquí expuesto, sus indicaciones, contraindicaciones, farmacodinamia, etc,  se trata en el tema 89.

   -   Antihistamínicos orales.

   Los de primera generación no se utilizan en la RA por sus efectos sedantes y anticolinérgicos, demás de por su corta vida media.

   Los de segunda generación son efectivos en reducir los síntomas nasales como picor, estornudos y rinorrea, pero tiene escaso efecto sobre el bloqueo nasal. Tienen un rápido inicio de acción (entre 1-2 horas) y una actividad que dura hasta 12-24 horas. Muestran diferencias individuales en su metabolismo y farmacocinética.

   Todos los antihistamínicos orales tiene la ventaja adicional de disminuir los síntomas tanto nasales como los no nasales (conjuntivitis y urticaria).

   Loa antihistamínicos de segunda generación son considerados el tratamiento de primera elección en la RA siempre que ésta requiera tratamiento farmacológico. Es así por su favorable relación riesgo-beneficio a las dosis clínicas habituales, su farmacocinética satisfactoria y su capacidad de aliviar los síntomas tanto nasales como no nasales. Son preferibles los que pueden administrarse una vez al día, sin exceder las dosis recomendadas.

   -  Antihistamínicos más descongestivos.

   Debido al escaso efecto de los antihistamínicos sobre la obstrucción nasal, se ha introducido su asociación con descongestivos orales, con el fin de compensar esta desventaja. Los estudios disponibles han demostrados que estas combinaciones producen una mejor reducción de los síntomas nasales globales en comparación con el antihistamínico solo. Estas combinaciones exigen precaución, pues pueden causar insomnio y nerviosismo por los efectos secundarios de la pseudoefedrina. Sus efectos en niños y ancianos no están bien estudiados.

   -  Antihistamínicos tópicos nasales.

   Se han sintetizado dos antihistamínicos tópicos, azelastina y lovocabastina,  desarrollados tanto en gotas oftálmicas como en spray nasal. Ambos alivian con rapidez los estornudos y el picor, administrándose dos veces al día pueden ser utilizados como preventivos de los síntomas, presentando un perfil de eficacia similar a los antihistamínicos orales, con la ventaja de una acción significativamente más rápida (menos de 15 minutos). Su acción se limita al órgano tratado (nariz, ojo).

   Se recomienda su tratamiento a demanda en casos de enfermedad limitada a síntomas nasales, exclusivamente de intensidad leve, añadido a una medicación continuada.

    -  Corticoides tópicos.

   Su administración es efectiva para disminuir el bloqueo nasal, la rinorrea, el picor y los estornudos en adultos y niños, estando demostrada por múltiples estudios su eficacia clínica en el tratamiento tan de la RA perenne como de la estacional   Otros estudios han demostrado que son más efectivos que las cromonas, los antihistamínicos sistémicos y tópicos para todos los síntomas nasales.

   Las actuales preparaciones intranasales son bien toleradas y pueden utilizarse de forma crónica sin atrofia de la mucosa, si bien pueden causar efectos secundarios leves como costras, sequedad y pequeñas epístaxis, como algo excepcional se han descrito perforaciones septales por su utilización crónica. El riesgo de desarrollar supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal es mínimo. Sobre su utilización en niños se necesita tener más información objetiva.   Se pueden utilizar a la vez que los inhalados.

   Su efecto sobre el bloqueo nasal y sus propiedades antinflamatorias los hace especialmente efectivos sobre otros tratamientos en la RAP cuando la obstrucción es el principal síntoma. Cuando la nariz esta extremadamente bloqueada, los corticoides nasales no pueden alcanzar la mucosa nasal con facilidad y puede recomendarse un descongestivo tópico durante una semana como máximo.   En la RA estacional se aconseja su utilización antes de la estación polínica para alcanzar su efecto máximo.

   En conclusión se los considera un tratamiento de primera línea en la RA moderada o grave y con síntomas persistentes.Los corticoides intranasales (CIN) constituyen la mejor opción de terapia para pacientes con rinitis alérgica (RA), una enfermedad que se asocia con síntomas nasales (prurito, rinorrea, estornudos y congestión) y oculares (secreción, congestión y picazón). El proyecto Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) y las recomendaciones de la Unión Europea y de la American Academy of Allergy Asthma and Immunology establecen que los CIN son los fármacos de primera línea cuando el síntoma predominante de la RA es la congestión. Si bien los estudios sugieren que esta modalidad de tratamiento es segura, es posible que se asocie con toxicidad cuando se la emplea por períodos prolongados. En particular, los efectos más preocupantes son los oculares y aquellos que afectan al eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA), al crecimiento y al metabolismo óseo. Una revisión reciente sugiere que la preocupación se suscitó fundamentalmente por los resultados de estudios aislados, pequeños y de casos puntuales; no obstante, esto justifica una investigación más amplia.Los resultados de esta investigación indican que el FF en dosis de 110 µg por día es bien tolerado en adolescentes y adultos con RAP tratados durante un año. La incidencia de EA fue similar entre los dos grupos, con excepción de la epistaxis. No se produjeron diferencias clínicamente significativas entre los grupos en los parámetros de laboratorio, en las determinaciones de cortisol en orina de 24 horas, en las valoraciones oftalmológicas o en los parámetros electrocardiográficos. En la mayoría de los pacientes, no se detectó FF en sangre.

   Los EA locales (sequedad de la mucosa nasal, epistaxis y ulceración en muy pocas ocasiones) constituyen efectos relativamente frecuentes en pacientes que reciben CIN, pero por lo general son leves y transitorios. En este trabajo, la frecuencia de epistaxis fue mayor en los pacientes que recibieron FF, posiblemente como consecuencia de que los exámenes nasales fueron frecuentes y meticulosos. Debido al elevado metabolismo de primer paso, la exposición sistémica a la droga fue muy baja; de hecho, en la mayoría de los casos resultó indetectable a pesar de que en la determinación se utilizó un método muy sensible. En conclusión, la administración de FF en dosis de 110 µg por día durante 12 meses en adolescentes y adultos con RAP se asocia con el perfil característico de seguridad de los CIN. No se observaron indicios de exposición sistémica al fármaco clínicamente relevantes.

   -  Corticoides sistémicos.

   Los coticoides sistémicos no constituyen la primera línea en el tratamiento de la RA: son el último recurso. No deben utilizarse nunca como tratamiento de primera elección. Aunque se utilizan con demasiada frecuencia en la práctica clínica, se dispone de relativamente pocos datos científicos que apoyen este uso.

   Cuando otros tratamientos son inadecuados en la RA estacional, pueden añadirse prednisolona por las mañanas durante los períodos problemáticos. Los esteroides orales tiene la ventaja sobre las inyecciones depot de que el tratamiento puede seguir el recuento de polen. Al contrario que el tratamiento tópico, los esteroides sistémicos alcanzan todas las partes de la nariz y los senos paranasales, por tanto, pueden ser útiles tandas cortas en paciente con rinitis perenne grave o poliposis nasal.

   En caso de síntomas graves refractarios a los tratamientos de primera elección, pueden prescribirse tandas cortas (menos de tres semanas) de esteroides orales, pero no con más frecuencia de tres meses. Los esteroides sistémicos deben de evitarse en niños, mujeres embarazadas y pacientes con contraindicaciones conocidas.

   -  Cromonas.

   Son fármacos considerados como estabilizadores de los mastocitos. Su efecto se extiende además a nervios sensitivos, neutrófilos y eosinófilos y su mecanismo de acción no está claro. Se utilizan de forma tópica y son seguros y carentes de efectos secundarios, que pueden utilizarse de forma profiláctica, suelen asociar un pobre cumplimiento terapéutico por ser su administración cuatro veces al día. Las utilizadas en la RA son el cromoglicato disódico y nedocromil sódico.

   Son menos efectivos en el control de los síntomas de la RA que los antihistamínicos y los esteroides tópicos.

   En el momento actual no se consideran una opción terapéutica importante en el tratamiento de la RA, aunque pueden desempeñar un papel importante en el tratamiento profiláctico de la conjuntivitis o en la rinitis leve e inicial.

   -   Descongestivos orales.

   Su uso debe de limitarse a no más de 10 días. Puede recurrirse a tandas cortas de descongestivos tópicos para reducir el bloqueo nasal grave con rapidez conjuntamente con la administración de otros fármacos. Pueden administrarse asociados a antihistamínicos orales.

   -  Vasoconstrictores tópicos nasales.

   Inician su efecto en 5-15 minutos y puede durar hasta 6 horas. Tienen un lugar limitado en la RA, no debiendo ser prescritos por más de 7-10 días por su efecto de rebote y el riesgo a inducir rinitis medicamentosa. Pueden utilizarse previamente a la administración de corticoides o antihistamínicos tópicos, para facilitar su difusión intranasal. No tienen efecto sobre los estornudos ni sobre el picor nasal.

   -   Anticolinérgicos.

   El bromuro de ipratropio es un antagonista muscarínico que administrado de forma intranasal es efectivo para controlar la rinorrea, pero no influye sobre los estornudos ni sobre la obstrucción nasal. Hay claras evidencias de cómo es capaz de reducir la rinorrea en la rinitis no alérgica perenne, resfriado común y rinitis en ancianos, pero se dispone de poca información sobre su eficacia en la RA. Se puede utilizar en la RA perenne si bien es preferible utilizar otros fármacos en lugar del ipratropio en la mayoría de los casos.

   -   Desensibilización específica.

   La desensibilización de los órganos diana específicos de la alergia respiratoria se conoce como inmunoterapia (vacunas) siendo empleado por primera vez en 1891. Consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes de extracto alergénico responsable de la sensibilización. Si bien a comienzos de siglo se realizó de una forma un tanto empírica, en los últimos años se han realizado estudios inmunológicos, farmacocinéticos y de resultados, que han supuesto un soporte científico sólido para esta estrategia, de tal forma que, a estas alturas, su eficacia está más que demostrada. Con la inmunoterapia se realiza un estímulo en la producción de IgG, que bloquea la reacción Ag-Ac, se reducen los niveles de IgE específica y disminuye la alteración de la sensibilidad celular a la liberación de mediadores.

   Uno de los mayores avances en la inmunoterapia desensibilizante específica ha sido la elaboración de extractos estandarizados biológicamente de alergenos, para los que su potencia está definida en base al efecto biológico de sus componentes. Desde hace pocos años se dispone de extractos alergénicos en los que la cantidad del alergeno presente está cuantificado en unidades de masa, esto se ha conseguido mediante el uso de Ac monoclonales en técnicas inmunoquímicas sofisticadas. Así se ha conseguido que al mejorar los extractos, la inmunoterapia  actualmente sea más selectiva, más segura y más eficaz.

   Utilizada precozmente en el curso de la enfermedad alérgica, es como se consigue el máximo beneficio.y constituye un tratamiento preventivo eficaz y fiable para la RA.

   Se comienza por una fase de instauración en la que se va aumentando progresivamente la dosis de alérgeno administrada con el fin de no presentar riesgo de anafilaxia, así se va subiendo la dosis hasta llegar a la dosis optima de sostén. Durante esta fase del tratamiento se ha de tener un estrecho control del paciente. Establecida esta dosis óptima se comienza una fase de mantenimiento con esta dosis, durante la cual se administra esta dosis optima del extracto a intervalos de 1 o 2 meses.

   Se incrimina a este tratamiento el riego de reacción anafiláctica sistémica, pero cuando la inmunoterapia se maneja por especialistas y siguiendo unas correctas recomendaciones, la frecuencia de reacciones es baja y raramente son severas. La tasa de reacciones sistémicas en rinitis tratadas con extractos de alta potencia es aproximadamente del 5% de los pacientes. Esto ocurre en la fase de instauración de la dosis óptima de sostén, pero responden de forma inmediata a un tratamiento adecuado. Sin embargo el riesgo es real, por lo que se indica que el tratamiento práctico ha de ser realizado por médicos entrenados en reanimación. Se aconseja tener una precaución especial cuando el tratamiento se administra a pacientes con asma concomitante.

   Puede administrarse por diversas vías: inyección subcutánea, intranasal o intrabucal. Se pueden utilizar extractos alergénicos liofilizados acuosos, glicerinidados y modificados.

   La vía en inyección subcutánea ha sido hasta ahora la más utilizada. Presenta el problema de las posibles reacciones anafilácticas, es dolorosa y exige una estricta administración tanto en cuanto a las cantidades como a la técnica de inyección subcutánea que precisa de personal bien entrenado.

   Las dudas sobre los posibles efectos secundarios graves de la técnica subcutánea han alentado el desarrollo de vías locales (sin inyección): vía local nasal (gotas o spray) y vía sublingual en gotas.

   La efectividad clínica de la inmunoterapia local nasal esta perfectamente documentada mediante estudios doble ciego controlados con placebo, demostrando que reduce los síntomas de la rinitis inducida por pólenes y ácaros y la reactividad nasal específica. No se han descrito efectos secundarios significativos ni reacción peligrosas para la vida. Esta vía ha quedado definitivamente admitida como alternativa a la subcutánea.

   La inmunoterapia sublingual ha demostrado igualmente su efectividad en estudios controlados mejorando los síntomas de la RA por ácaros, parietaria y polen de gramíneas, constituyendo igual que la nasal una vía válida como alternativa a la subcutánea   La inmunoterapia oral y bronquial aún no está suficientemente documentadas por evidencias experimentales.   Estas vías locales se administran a través de una primera fase de incremento progresivo de la dosis, igual que la subcutánea, seguida de una fase de mantenimiento con la dosis máxima establecida, administrada dos veces a la semana. Se ha de vigilar el cumplimiento de la pauta de tratamiento, si se interrumpe el tratamiento, el efecto se interrumpe igualmente a las pocas semanas y habría que empezar de nuevo.

   La inmunoterapia desensibilizante se considera que está indicada en la RA cuando, con evidencia de enfermedad clínicamente relevante mediada por IgE y un espectro limitado de alergenos, la farmacoterapia y las medidas de evitación son insuficientes o es imposible la supresión del alérgeno. En muchos casos es preferible la eliminación del alergeno como p.e. en el caso concreto de alergias a perros o gatos. La instauración de este tratamiento se plantea también cuando la duración de los síntomas alérgicos se prevé larga. Los cuadros en que intervienen varios alergenos complican la ejecución de la desensibilización. Igualmente se ha de valorar la actitud del paciente frente a las otras modalidades disponibles de tratamiento y los costes de éste.

   Las indicaciones para el asma y la rinitis se han separado en diversas pautas y esta separación artificial ha originado preguntas sin respuesta, posiblemente por que no se ha considerado que la reacción alérgica afecta a diversos órganos. Por lo tanto es importante valorar la inmunoterapia desensibilizante en base a la sensibilización a alergenos más que a una manifestación particular de la enfermedad. La relación riesgo/beneficio debe tenerse en cuenta en todos los casos. Sin embargo, en pacientes cuidadosamente seleccionados y dado que el tratamiento es administrado por especialista, puede ser altamente efectivo.

   Los fracasos de la inmunoterapia pueden estar producidos por una inadecuada potencia de la dosis o falta de inclusión en la vacuna de Ag importantes para el caso.

   RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL.

   Pacientes con sensibilización demostrada al polen, pero sin presentación de síntomas molestos, no precisan de ninguna medida terapéutica.

   RA estacional leve u ocasional: antihistamínicos. Si hay síntomas nasales y oculares el antihistamínico será oral. Si los síntomas molestos son sólo nasales, podemos elegir entre un antihistamínico oral y un antihistamínico tópico nasal. En algún caso muy leve pueden utilizarse cromonas como alternativa a los antihistamínicos empezando preferiblemente este tratamiento tópico antes de que empiece la estación y prolongándolo mientras ésta dure.

   RA estacional moderada o de larga evolución: en estos casos o en los casos anteriores incontrolables se recomienda utilizar un corticoide tópico nasal a lo largo de la estación tomado diariamente y de forma regular. Esta pauta es válida tanto para adultos como para niños.

   RA estacional grave: en estos casos, o en los anteriores no controlados, está indicada la combinación de corticoides tópicos nasales y antihistamínicos, orales o tópicos. Si estas medidas no proporcionan un alivio sintomático suficiente, se puede administrar más tratamiento sintomático, como descongestionante orales en caso de obstrucción nasal, bromuro de ipratropio en caso de rinorrea, analgésicos en casos de cefalea o una tanda corta de esteroides orales.

   Cuando los pacientes refieren síntomas graves, difíciles de controlar, se debe considerar la inmunoterapia, empezando dos meses después de la estación polínica.

   RINITIS ALÉRGICA PERENNE.

   RA muy leve: esto se refiere a los casos en que los síntomas no son suficientemente molestos como para requerir tratamiento, pueden adoptarse medidas de evitación. En estos casos no se aconseja esforzarse demasiado en la erradicación de los ácaros del polvo, pues aún no está probado que una reducción en la exposición al alérgeno sea posible y beneficiosa en cuanto a la reducción de los síntomas.

   RA perenne leve u ocasional: en estos casos si que hay que esforzarse para conseguir un buen control ambiental y así poder reducir la necesidad de tratamiento farmacológico. Se recomiendan antihistamínicos orales o nasales cuando hay sintomatología.

   RA perenne moderada: en estos casos y cuando en el caso anterior los antihistamínicos no son suficientes, se recomienda un esteroide tópico para su uso crónico durante varios meses. Después de tres meses de tratamiento efectivo, éste puede interrumpirse para empezarlo otra vez si los síntomas reaparecen.

   RA perenne grave: en estos casos y cuando en el caso anterior los esteroides tópicos no controlan la sintomatología, se recomienda la combinación de esteroides tópicos y antihistamínicos orales. Cuando los síntomas están controlados se interrumpe uno de los dos, dependiendo de la gravedad y tipo de los síntomas que queden.

   Si el cuadro persiste a pesar del tratamiento, ha de plantearse una nueva y minuciosa investigación clínica, con el fin de excluir enfermedades subyacentes que no sean de origen alérgico, como anormalidades anatómicas, sinusitis crónica, pólipos nasales etc. Estas enfermedades subyacentes deben de ser tratadas si se consideran responsable de una parte importante de los síntomas resistentes al tratamiento administrado.

   Si el cuadro persiste, los síntomas determinarán que tratamiento debe de administrarse. Así en caso de obstrucción nasal resistente podemos administrar una tanda corta de descongestivos tópicos, de no más de 10 días, o un descongestivo oral, o una tanda corta de corticoides orales. Si ningún tratamiento médico consigue aliviar la obstrucción nasal a causa de la hiperplasia o hipertrofia de los cornetes inferiores, puede plantearse una reducción quirúrgica. Si el paciente presenta sobre todo rinorrea acuosa refractaria a tratamiento se recomienda administrar bromuro de ipratropio en dosis individuales durante el tiempo que persista la rinorrea, recomendándose ir aumentando la dosis hasta conseguir una cierta sequedad nasal, o hasta alcanzar la dosis máxima recomendada.

   Finalmente el tratamiento es la inmunoterapia: los resultados no son tan buenos como en la polinosis, pero se pueden alcanzar resultado satisfactorios.

   RINITIS ALÉRGICA EN PEDIATRÍA.

   En principio el tratamiento de la RA en niños no difiere de la de los adultos. Sin embargo, se han de adaptar las dosis y se deben hacer algunas consideraciones especiales.

   El tratamiento adecuado ha de ser precoz y debe abarcar no sólo aspectos terapéuticos, sino también profilácticos.   Se disponen de pocos tratamientos farmacológicos para niños menores de dos años.

   Las gotas nasales y las duchas nasales con suero salino pueden ser una ayuda para despejar la nariz antes de las tomas de alimento y de dormir.

   La evitación de alergenos es incluso más importante que en los adultos por el riesgo de desarrollar nuevas sensibilizaciones o de que se afecten otros tejidos. Por ello cuando los síntomas son suficientemente molestos, es necesario efectuar un control ambiental estricto para reducir los síntomas y la necesidad de tratamiento farmacológico o inmunoterapia.

   En niños menores de cuatro años puede utilizarse el cromoglicato disódico y antihistamínicos orales. Las cromonas son poco efectivas, sobre todo por incumplimiento de tratamiento ya que han de utilizarse regularmente varias veces al día. Los antihistamínicos tópicos y orales son bien tolerados.

   En cuanto a los corticoides tópicos el propionato de fluticasona puede utilizarse a partir de los 4 años de edad y otros corticoides a partir de los 5 años, éstos son muy efectivos, pero en los niños se han de tomar precauciones para evitar posibles efectos secundarios especialmente sobre el crecimiento, por lo que se aconseja utilizar la dosis mínima necesaria para controlar los síntomas administrándose sólo en los casos en que los antihistamínicos no han conseguido controlar los síntomas. Los corticoides con elevada biodisponibilidad y los corticoides sistémicos no son recomendables en niños.

   Si el proceso no consigue controlarse, puede utilizarse la combinación corticoides tópicos + antihistamínicos, y si aún con estos tratamientos los síntomas no se controlan adecuadamente, debe considerarse la inmunoterapia.

   Los descongestivos tópicos u orales no son recomendables en niños pequeños por sus posibles efectos secundarios.