▪    Herpes ótico: Síndrome de Ramsay-Hunt.

   ▪    Borreliosis.

   ▪    SIDA.

     HERPES ZOSTER OTICO O SINDROME DE RAMSAY HUNT.

   El síndrome fue descrito por James Ramsay Hunt del Cornell University Medical College de New York en 1907 como un proceso patológico de naturaleza infecciosa, producido por un virus de la familia herpesviridae y caracterizado clínicamente por erupciones cutáneas de tipo vesicular a nivel auricular, PFP y afectación coleo-vestibular. Es decir que se trata de un herpes ótico con PF asociada.

   Se calcula que aproximadamente 1 de cada 10 casos de herpes ó tico presentan una clínica similar a la PFI, no pudiendo diferenciar ambos procesos.

    Etiología.

   El primer paso del proceso es la infección del ganglio geniculado y ,a veces además, de otros ganglios sensitivos por parte del virus Herpes varicela-zoster, de la familia de Herpesviridae. Este virus causa dos entidades clínicas diferentes, varicela y herpes zoster. El virus penetra por vía respiratoria y la enfermedad se contagia muy fácilmente, alcanzando tasas que pueden superar el 90% de los contactos susceptibles. Una vez ha penetrado, el virus persiste de forma latente en el ganglio geniculado.

   En el interior del ganglio el virus se encuentra protegido frente a la acción de Ac circulantes específicos, siendo el responsable de este estado la inmunidad citomediada. El cuadro comienza cuando por estímulos desconocidos se produce una reactivación del virus que está acantonado en el ganglio geniculado y que comienza a propagarse axonalmente por el NF. Una vez que penetra en la neurona, el virus se reproduce, diseminándose de una a otra por contacto directo. El virus se propaga centrípeta y centrífugamente alrededor de las cc parasitadas, fusionándose a las adyacentes y dando lugar a cc gigantes mononucleadas. Este modo de propagación evita el contacto con el medio exterior, permitiendo que tan solo se produzca respuesta inmunocelular, la cual provocará la liberación de una serie de sustancias solubles, entre ellas linfoquinas, que serán las responsables de la respuesta inflamatoria, así como del interferón que contribuirá a inhibir la replicación viral y a favorecer el proceso de reparación del cuadro. Es posible que la aparición o no de las clásicas vesículas cutáneas, dependa del modo con que esta reacción inmunitaria celular se desarrolle.

    Por tanto la inmunidad humoral no parece ser importante en el control de la infección inicial, siendo la inmunidad celular la que interviene de forma más destacada. Esta requiere la actuación tanto de los linfocitos T CD8 del complejo de histocompatibilidad mayor Clase-I como los linfocitos T CD4 de complejo de histocompatibilidad mayor Clase II. Con la edad, la inmunidad específica antivirus Herpes disminuye, lo que aumenta el riesgo de herpes zoster.

   Es de señalar que el proceso inmunológico descrito para este proceso se ha descrito en varias enfermedades desmielinizantes como el síndrome de Guillén-Barré.

    En la literatura sobre el tema se han expuesto diversas teorías etiopatogénicas del síndrome:

   -   El virus produciría una meningoencefalitis, una ganglionitis o una neuritis viral con desmielinización.

   -   Parece más acertado considerar que este síndrome es una auténtica polineuropatía encontrándose afectados los pares V, VII y VIII fundamentalmente y produciendo una leptomeningitis.

   Las lesiones producidas están caracterizadas por una marcada inflamación vascular, por lo que el edema secundario a nivel del conducto de Falopio produce el efecto de taponamiento axoplasmático de forma más intensa que en la PFI. En los primeros estadios del síndrome la inflamación se concentra en torno al ganglio geniculado, extendiendo luego a la porción intratemporal del NF. Esta congestión puede producir compresión del nervio vestibular y coclear.

    Supone el 2-3% de las PF y es la tercera causa más frecuente de la misma. Para algunos autores la proporción es mayor llegando hasta el 7% de las PFP (May).

   Se presenta de modo preferente en adultos. Su incidencia y gravedad aumenta con la edad y más de la mitad de los casos se observan en personas mayores de 60 años. Es raro en edad pediátrica y cuando aparece en niños es más leve que en los adultos.

     Clinica.

   El cuadro comienza por dolor (otodinia) en un oído que puede ser muy intenso, seguido a los pocos días (48-72 horas) por una erupción eritemato-vesicular del oído externo, pabellón y CAE, y a los dos o tres días después de la erupción aparece una PF. En algunos casos la PF puede preceder a las erupción vesicular, pero es más frecuente lo contrario, es decir que la erupción preceda a la parálisis, lo que además es signo de mal pronóstico.

   La neuropatía puede cursar con  una de estas formas:

   -  Afectación de la porción sensitiva del VII par.

   -  Afectación de la porción sensitiva y motora del VII par.

   -  Afectación de la porción sensitiva y motora del VII par con síntomas auditivos.

   -  Afectación de la porción sensitiva y motora del VII par con síntomas auditivos y vestibulares.

    La clínica de PF es similar a la PFI. La parálisis puede ser completa o incompleta.

   Las vesículas herpéticas típicas aparecen en el PA, especialmente en la el área cutánea de la concha y CAE inervadas por el componente sensitivo del NF (zona de Ramsay Hunt), a veces en la membrana timpánica y en la cara anterior del lóbulo y solo excepcionalmente pueden extenderse a la cara posterior del pabellón. En algunos casos las vesículas pueden extenderse a otras localizaciones adyacentes. Así pueden afectar al territorio del V par. Igualmente pueden estar localizadas en la fosa amigdalar, dos tercios anteriores de la lengua y en el velo del paladar, donde pueden pasar desapercibidas si no se las busca. Estas vesículas pueden ser pruriginosas.

   Junto a estos síntomas pueden coexistir signos de propagación al VIII par (zona ótico total de Sicard), hipoacusia neurosensorial, acúfenos y vértigo por hipoexcitabilidad vestibular. La aparición de hipoacusia varía del 6´5% al 31% de los casos siendo su pronóstico peor cuanto mayor es la pérdida neurosenotial. Esta puede ser coclear o retrococlear y casi siempre con caída en agudos. Los síntomas vestibulares aparecen con frecuencia en un 43-80% de los casos.

   En un principio el cuadro puede asociar fiebre.

    Diagnóstico.

   Se realiza fundamentalmente por la clínica que es suficiente en la mayoría de los casos. No obstante, es una patología difícil de diagnosticar tempranamente en su comienzo.

   La analítica general muestra datos inespecíficos soliendo presentar una leucocitosis con neutrofilia y monocitosis.

    Determinación del título de Ac IgG e IgM. Los Ac aparecen a los pocos días de la aparición de la sintomatología. Los Ac IgM desaparecen al cabo de unos meses, persistiendo de por vida los de tipo IgG.

   Es posible detectar el virus varicela-zóster (VVZ) a nivel salivar o en las lágrimas. Mediante la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) unida a un método de hibridación, se consigue la amplificación del DNA genómico del virus.

   Examen microscópico del líquido aspirado de las vesículas, observando la presencia de cc de Tzank.

   La biopsia de las vesículas que puede dar un diagnóstico histopatológico según la morfología histológica de la lesión eruptiva.

   Desde que se dispone de galodinio (Gd-DTPA) es posible obtener imágenes mediante RM del NF en el trascurso del herpes ótico. Se ha observado una inflamación a lo largo del NF intratemporal en torno al ganglio geniculado, pero en la mayoría de los casos da unas imágenes básicamente normales.

    La exploración electrofisiológica tiene interés para establecer un pronóstico. Primeramente se realiza un test de estimulación facial o de Hilger. Los resultados del ENG-EMG muestran en la  mayoría de los casos una neuropatía facial periférica moderada- severa, con una conducción inferior a un 25-30%. A menor porcentaje de conducción, peor pronóstico de recuperación funcional. Puede plantearse en algunos casos tener que hacer diagnóstico diferencial con:

   -  PFI: en ésta no aparecen vesículas ni hay otalgia.

   -  Otitis media: en el Ramsay-Hunt el tímpano es normal, oído medio libre y si hay perforación está seca.

   -  Tumores benignos o malignos: los datos radiográficos son concluyentes.

   -  Enfermedad de Lyme: casi siempre la afectación es bilateral y sin otalgia.

    Existen variantes inusuales del síndrome que pueden afectar a otros pares craneales como el X, XI y XII8, lo que pone de manifiesto la extensión que puede llegar a adquirir.

    Evolución.

   El pronóstico de recuperación de las parálisis debidas al virus del herpes zóster es sensiblemente peor que las idiopáticas (parálisis de Bell).   Con tratamiento: 54% recuperación facial y 45% de la audición. Aproximadamente la mitad de los caso quedan con algún daño en la movilidad facial. Se calcula que solo se recuperan el 20-30% de los casos cuando la PF es completa y el 66% de los casos cuando es incompleta. En general casi todos los autores están de acuerdo en que la PF del Síndrome de Ramsay Hunt tiene peor pronóstico que la PFI.

   El resto de los criterios de mal pronóstico para esta entidad son similares a los de la PFI. Especialmente, es un signo de mal pronóstico la PF total.

   Las secuelas del Sdme. de Ramsay-Hunt no son sólo físicas sino también pueden afectar psicológicamente a los pacientes que las sufren. La desviación de la comisura bucal, por afectación de la rama inferior del nervio, puede llegar a ser muy llamativa. El defecto de cierre ocular, por afectación del ramo témporo-facial, puede llegar a producir lesiones corneales (úlceras) irreversibles si no se toman medidas de protección ocular durante el día y por la noche. Puede ser necesario realizar por un tiempo tarsorrafia para lograr el cierre palpebral.

   Tratamiento.

   La instauración del tratamiento ha de ser lo más precoz posible.

   Los antivirales han demostrado que ayudan a la recuperación y minimizan la morbilidad del síndrome. Desde la aparición de los mismos se indica Aciclovir intravenoso en las primeras 72 horas desde el inicio del cuadro. Las dosis son 4000 mg/día en dosis oral, o 750 mg por infusión intravenosa durante 7-10 días. El Aciclovir administrado IV consigue unos niveles tisulares más altos que cuando es administrado por vía oral.   Como alternativa al Aciclovir oral hoy se utiliza más el Valacyclovir (1g/8 h/7días) que consigue por vía oral unos niveles tisulares adecuados.   Corticoides: prednisona oral (60mg/día), de forma similar a la PFI. Recordaremos que en el manejo de cualquier síndrome cocleovestibular no hidrópico agudo, está justificado el tratamiento con coricosteroides. No todos los autores utilizan los corticoides debido a la posibilidad de producir una encefalitis herpética.

   Analgésicos cuando el dolor es intenso utilizando la carbamacepina y gabepentina.

   Como en la PFI se han de tomar todas las prevenciones necesarias de protección ocular.

   Puede aparecer en la mujer embarazada sin que esta infección suponga un riesgo para el feto. Si que puede haber transmisión materno-fetal excepcionalmente en mujeres inmunodeprimidas. Por tanto el tratamiento antiviral durante el embarazo no está indicado, quedando para formas graves o situaciones excepcionales de otros tipos de herpes como el diseminado. No obstante no se ha comunicado efectos teratógenos del Aciclovir ni del Valaciclovir.

     BORRELIOSIS: ENFERMEDAD DE LYME.

   La enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa (zoonosis) producida por una espiroqueta: Borrelia burgdorferi. Se trasmite por la garrapata.

   Es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por lesiones cutáneas, raumatológicas, oftalmológicas y especialmente neurológicas.

   Epidemiología.

   En España no es una enfermedad endémica. Se calcula que se producen unos 500 casos /año. En zonas endémicas esta cifra casi se cuadriplica.

   Si bien siempre se habian relacionado alteraciones neurológicas a la picadura de garrapata, fué en 1975 a partir de un brote de artritis juvenil ocurrido en la ciudad de Lyme (EEUU), cuando se describe la enfermedad. El reservorio lo constituyen animales de las zonas templadas forestales, aunque también se pueden localizar en parques de grandes ciudades. Se calcula que se trasmite en el 1% de las picaduras de garrapata.

   Además del vector garrapata, también puede trasmitirse por vía transplacentaria y postransfusional.

   Etiopatogenia.

   La patogenia de las manifestaciones otoneurológicas de la neuroborreliosis es desconocida, aunque la lesión neurológica probablemente puede explicarse por diversos mecanismos, tanto a través de un efecto citotóxico directo del microorganismo, como por reacciones cruzadas entre Ac contra Borrelia y determinados Ag neuronales.

   Entre las cuestiones etiopatogénicas de más interés que se han planteado, es como la borrelia invade el SN. Se ha descubierto al respecto que la bacteria se recubre de un componenete sanguíneo, el plasminógeno, y es así como puede atravesar la barrera hematoencefálica. La unión de la bacteria con el plasminógeno pone en marcha la cascada del plasminógeno, produciéndose la plasmina que es una proteína fibrinolitica.

    Clínica.

   La evolución de esta enfermedad esta marcada por varios estadios de síntomas:

   -  Estadio I: caracterizada por el eritema crónico migrans, con la característica mancha negra.

   -  Estadio II: meningorradiculitis linfocítica, PFP, síntomas vestibulares e hipoacusia.

   -  Estadio III: artritis, acrodermatitis crónica atrófica y meningoencefalitis crónica.

   Tratándose de una enfermedad multisistémica y plurisintomática, son la manifestaciones neurológicas las que tienen mayor interés para el O.R.L.: meningitis linfocitaria, radiculoneuritis y neuritis craneales, siendo la más frecuente la del VII par.

   Como ocurre con otras espiroquetosis, la enfermedad puede cursar como cuadros subclínicos, existiendo portadores asintomáticos y se desarrolla en tres estadios, pudiendo superponerse o faltar alguno de ellos.

   Al producirse la picadura, en el 50% de los casos, se forma un eritema migratorio, que es el marcador clínico más característico con cuadro gripal inespecífico y adenopatias regionales.

   La fase secundaria, o estadio II,  de diseminación o de infección generaliza aparece entre una y varias semanas después del contagio, en el 10% de los pacientes no tratados en la primera fase. En esta fase secundaria es cuando aparecen las manifestaciones neurológicas. La PF aparece en el 10% de los paciente constituyendo la neuritis craneal más frecuente de la Borreliosis, pudiendo presentarse aislada o no. Cuando aparece sintomatología neurológica la aparición de PF se eleva al 36% y si se produce meningoencefalitis asciende al 63% de los casos.

   La PFP suele ser unilateral, o en el 23% de los casos bilateral, pudiendo aparecer desde el inicio o secundariamente. La PF en estos casos suele ser masiva localizada a nivel de la tercera porción del nervio.

   Puede asociarse con otras manifestaciones otoneurológicas por afectación del VIII par craneal: hipoacusia y vértigo. El vértigo puede ser tipo Ménière, posicional o como una simple sensación de ebriedad, también puede verse afectado el trigémino manifestándose en forma de neuralgia. En el 15% de las sorderas bruscas se han aislado anticuerpos anti-B. También se han descrito casos de hiposmia y  parosmia.                                                                           

     Pruebas complementarias.

    La serología por sí sola no es suficiente, pues no distingue entre infección activa o exposición previa en portadores sanos. Un resultado positivo carece de especificidad y pueden ser debidos a Ac dirigidos contra borrelias, leptospiras, sífilis (treponemas), HIV, mononucleosis y enfermedades autoinmunes con Ac antinucleares. Existen diversos tipos de pruebas serológicas comercializadas al respecto pero todas ellas carecen de valores satisfactorios y solo pueden considerar como una herramienta complementaria al diagnóstico clínico.

   LCR: la búsqueda de Ac en las formas neurológicas puede ser útil, ya que su positividad es más específica que en el suero, ahora bien, si sólo se afecta el SN periférico el LCR, es normal.

   RX: los hallazgos en la RM son totalmente inespecíficos: lesiones isquémicodesmielinizantes y neuritis.

   Pronóstico.

  El pronóstico evolutivo de la PF es bueno, evolucionando a la curación sin secuelas en el 85% de los casos en tres o cuatro semanas.

   Diagnóstico.

   Se sospecha por la clínica y la epidemiología. Debe ser sospechada en las PF atípicas ya sean bilaterales, recurrentes, asociadas a hipoacusia, vértigos o a otras manifestaciones neurológicas. Igualmente es sospechosa en niños y más en verano, época de actividad del vector. Es decir que su diagnóstico es fácil cuado no aparece aislada sino enmarcada en el cortejo sintomático de la enfermedad.

   La serología es un elemento más para el diagnóstico y sólo puede ser considerada dentro del contexto clínico. Puede ser negativa en las primeras fases de la enfermedad y debe de repetirse a las seis semanas. La positividad no distingue entre infección activa y exposición previa. El test que se realiza normalmente es un ELISA, si bien existen otros test mas complejos y poso asequibles.

   El aislamiento del germen mediante cultivo es difícil.

   Tratamiento.

   Se procede cuando la infección esta comprobada, debiendo de realizarse siempre para evitar las complicaciones de la fase crónica:

  Antibióticos:

   -  Pautas parenterales: Ceftriaxona 2gr/iv/día o cefotaxima 2gr/IV/8 h., entre dos y cuatro semanas.

   -  Pautas orales: doxicilina 100 mg/vo/8-12 h., amoxicilina 500-1000 gr/vo/8 h, dos o tres semanas. También se han ensayado la cefuroxima axetilo y azitromicina.

   Corticoides: su papel está por demostrar.

   En zonas endémicas se realiza tratamiento preventivo mediante acaricidas.

   Cuando se produce la picadura de garrapata no se debe de realizar tratamiento antibiótico preventivo.

  SIDA.

   La prevalencia de PF en infectados HIV es mayor que la observada en la población general.

   Se calcula que el 30% de los pacientes de SIDA tienen complicaciones neurológicas a lo largo de su evolución que pueden ser consecuencia de: infección directa por HIV en el SN o por infecciones oportunistas, tumores primarios o secundarios del SN, o por fenómenos autoinmunes.   Puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad. Se ha descrito una mayor incidencia de PF bilaterales en estos pacientes. La infección primaria o la reactivación de la infección herpética en el individuo inmunodeprimido-HIV-positivo con disfunción de la inmunidad celular pudiera explicar la mayor incidencia de la PF.

   Incluso en algún caso se ha comunicado como primera manifestación del SIDA.

   El Síndrome de Ramsey-Hunt ha sido también señalado como de mayor frecuencia en pacientes con SIDA.

   Las complicaciones nerviosas en el SIDA son frecuentes e innumerables de aquí que hoy se aconseje su investigación diagnostica ante cualquier neuropatía.