▪    Elementos de pronóstico.

   ▪    Pauta de seguimiento evolutivo.

    Con más inquietud que en otros procesos seremos requeridos por el paciente que quiere saber cual será el pronóstico de su PF.

   Evolución: una buena parte de los paciente se recuperan por completo y de forma espontánea entre 4 y 6 semanas, este plazo puede ser más breve cuando la parálisis no es completa. Cuando a las 8 semanas la curación no es completa, la enfermedad puede continuar evolucionando favorablemente a lo largo de otros 4 ó 5 meses, al cabo de los cuales puede considerarse la situación clínica como definitiva. Estos casos de evolución más lenta, son los que suelen quedar con alguna secuela.

    La PFI no tratada presenta estadísticamente esta evolución natural espontánea:

   -  71% recuperación total.

   -  12% recuperación con pequeñas secuelas.

   -  13% recuperación con secuelas medias.

   -  4% secuelas severas.

    No se debe de precipitar la emisión de un pronóstico hasta no tener conocimiento de elementos objetivos de juicio para ello, lo que muchas veces requiere tener que esperar unos días. El tiempo máximo que se debe fijar para tener realizado un pronóstico es el de las 3 primeras semanas postinicio de la PF. El establecimiento temprano de un pronóstico adquiere especial relevancia en los casos en que se plantea una posible actitud terapéutica quirúrgica.

  ELEMENTOS DE PRONOSTICO.

   El pronóstico va a depender de la presencia o ausencia de degeneración axonal. Las bases para emitir un pronóstico son la evaluación clínica y el electrodiagnóstico.

   Antecedentes.

   La existencia de antecedentes familiares de PFI, o de una PFI ipsilateral sufrida con anterioridad, se presentan como factores desfavorables al pronóstico, si bien no es unánime el criterio al respecto. La diabetes es otro factor de mal pronóstico.

    Edad.

   A mayor edad peor pronóstico, especialmente a partir de los 60 años.

   Sintomatología clínica.

   Se consideran síntomas clínicos de mal pronóstico:

   -   Otalgia y dolor facial persistente tras la instauración de la parálisis.

   -  Cuanto mayor sea el grado de la parálisis.

   -  Vértigo concomitante con la aparición de la parálisis.

   -   Disminución o abolición de la secreción lagrimal: tets de Schimer.

   -  Cuando entre la 4ª y 6ª semana del inicio no se comienzan a observar signos físicos de recuperación. En estos casos la recuperación es muy posible que no sea completa, pudiendo quedar secuelas.

   -  Cuando la parálisis es progresiva.

   Se consideran síntomas clínicos de buen pronóstico:

   -  Cuando la parálisis no es completa, persistiendo un grado aunque sea mínimo de actividad voluntaria, la recuperación total se produce en el 94% de estos casos. Esto no quiere decir que una parálisis completa no vaya a recuperarse sin secuelas.

   -  Cuando la recuperación comienza precozmente, antes de los 12 días.

   -  Reflejo estapedial y test de lacrimación normales a las tres semanas.

    Pruebas complementarias de pronóstico.

   A todos los test complementarios denominados "de pronóstico" no se les da la misma importancia en el momento de la evaluación pronóstica, siendo las pruebas electrofisiológicas los indicadores más fiables al respecto, estas tratan de averiguar la intensidad de la lesión neurofisiológica. No obstante tienen sus limitaciones: no detectan lesiones antes del tercer día postinicio, los resultados permanecer anormales durante días y semanas por lo que no pueden ser utilizados para monitorizar la remielinización.   Se consideran test de pronóstico:   Electromiografía (EMG).   Prueba de excitabilidad del nervio.

   Estimulación máxima.

   Electroneuronografía.

   Pruebas de topodiagnóstico.

   ▪  Electromiografía (EMG): el pronóstico se basa en los PAUMV cuya persistencia indica lesión incompleta. Granger (1.976), observa que el mejor momento de hacer un pronóstico basado en los PAUMV es a las 72 horas postinicio de la PF.

   Es aceptado que la EMG es el mejor test de seguimiento del curso de una denervación severa y ofrece evidencia temprana de regeneración, manifestada por disminución de las fibrilaciones y aparición de ondas polifásicas prolongadas de unidades motoras voluntarias. Si a las dos semanas persisten los signos de denervación, la recuperación clínica no tendrá lugar hasta que la regeneración se produzca. Si no hay signos de denervación se puede esperar una recuperación completa.

   ▪   Test de excitabilidad del nervio (NET): Ante una respuesta normal es inseguro, encontrando que un 42% de pacientes con NET normal tenían déficits de función facial residual a los 6 meses.

   Es seguro ante una respuesta anormal, encontrando que el 100% de pacientes con NET anormal tenían déficits de función facial.

   ▪   Estimulación máxima (MST): nos permite observar la evolución, realizando el test los días 5º, 7º, 10º y 14º, ó hasta que se recupere la función facial, o por el contrario hasta una posible desaparición total de la respuesta.

   Cuando la respuesta es bilateralmente igual después del 10º día, el 92% de los pacientes tienen recuperación completa.

   Cuando la respuesta es ausente en los 10 primeros días, el 100% de los casos tienen recuperación incompleta. Respuesta ligeramente disminuida posibilidad de secuelas mínimas, 75 a 100% de recuperación.

   Cuando la respuesta es marcadamente disminuida, el 73% de casos tiene recuperación incompleta, secuelas moderadas, 75% de recuperación.

   Ligeramente disminuida: 3 puntos, 75-110% posibilidades.

   Respuesta ausente: 0 puntos: < 50% posibilidades de recuperación.

   Tiene valor pronóstico la relación entre el grado de degeneración y el ritmo de instauración de la parálisis, de forma que tendrá mejor pronóstico una parálisis que evoluciona de degeneración mínima a intensa en 7-10 días, que la que lo hace en 3-4 días. Igual: 4 puntos, 100% posibilidades de recuperación.

   ▪   Electroneuronografía (ENoG): en general se acepta que si la respuesta permanece > 25% durante 10 días o más, el pronóstico de recuperación espontánea es favorable con pocas excepciones. Nos permite conocer el pronóstico a los 10 días postinicio del a PF. Olsen (1.975) encuentra que aquellas parálisis con respuesta > 30% recuperan dentro del 1ª mes con mínima secuela. Entre el 10 y el 30 % tienen ligera o moderada secuela. Con respuesta < 10 %  se recuperan con moderada o severa secuela.

   Está ya admitido por todo el mundo que una reducción del 90% o más (degeneración axonal) en la respuesta antes del día 21 postinicio tiene una probabilidad de mal pronóstico en el 50 - 80% de los casos, y es en estos casos en los que se preconizó la descompresión quirúrgica. Si existe una diferencia superior al 90% indica axonotmesis y mal pronóstico; si es menor indica neuroapraxia y mejor pronóstico. Es por tanto un test comparativo y objetivo.

   ▪   Test de latencia del nervio: no se le considera de valor pronóstico. Su enlentecimiento se ha sugerido como indicativo de un pobre pronóstico de recuperación de la parálisis.

   ▪   Valoración de la secreción lagrimal: el test de Schirmer tiene muy poco valor en la predicción pronóstica de la recuperación facial, si bien se acepta que su alteración es signo de mal pronóstico en la recuperación, particularmente cuando hay una abolición total de la secreción.

   Sialometría cuantitativa: para la mayoría de los autores no es un indicador real de pronóstico.

   Otros autores por el contrario indican que una reducción del flujo superior al 33% es signo de mal pronóstico, dado que las fibras parasimpáticas son particularmente resistentes a la compresión, haciendo sospechar una recuperación parcial con secuelas, dándole valor a la prueba a las 24 horas siguientes del inicio de la PF. Por el contrario porcentajes de secreción del 45% o mayores, pronosticarían recuperación funcional completa.

   Sialometría cualitativa: Un aumento de las proteínas salivares del 40% o un descenso del pH por debajo de 6'2, son signos de mal pronóstico y recuperación incompleta. Estas valoraciones pueden hacerse igualmente a las 24 horas de iniciarse la parálisis. Sirve también para valorar la evolución, pues no mejora cuando existe degeneración nerviosa.

   Exploración glandular con radioisótopos: son muchos los autores que han confirmado el valor pronóstico de esta prueba, recalcando sobre todo su precocidad (5 primeros días).

   ▪   Reflejo estapedial: con relación al pronóstico no goza de un criterio unánime siendo éstas las opiniones vertidas:

   -    Para algunos autores la ausencia o presencia del reflejo no indica nada.

   -    Para otros un reflejo intacto apunta hacia lesión incompleta  y la recuperación completa puede esperarse que comience dentro de las 6 primeras semanas.

   -    La ausencia de reflejo las 2 primeras semanas del inicio de la PF es bastante común y no tiene significación pronóstica.

   -    La recuperación del reflejo parece lógico que anuncie la recuperación funcional del nervio, ya que la progresiva regeneración axonal inervará este músculo primero. Así, la recuperación del reflejo a partir de la 3ª semana se considera por la gran mayoría de los autores como signo de buena recuperación funcional.

   -    La recuperación del reflejo antes de la 3ª semana puede ser un signo erróneo de recuperación.

   ▪     Gusto: el valor pronóstico de la electrogustometría está en entredicho.

   Audiometría.

   La severidad de una hipoacusia concomitante con la PF, guarda relación con la posterior evolución de la misma. Cuanto mayor es la pérdida auditiva, peor pronóstico evolutivo.

     PAUTA DE SEGUIMIENTO EVOLUTIVO.

    El control evolutivo permitirá valorar el resultado del tratamiento instaurado, la necesidad de modificarlo, así como corrobora, o no, el diagnóstico inicial de presunción.   Cada equipo de trabajo propone sus propias pautas de seguimiento evolutivo, siempre a la expectativa de aparición de nuevos síntomas o a la falta de mejoría clínica. En un principio se realizan controles en períodos semanales que se van distanciando según la evolución que tome el caso hasta el período de un año, si no se ha alcanzado la recuperación total antes. El seguimiento debe de ser continuado hasta la conclusión final del proceso.

   En cada control se ha de hacer una evaluación del estado de la PF y una valoración según la escala de House.

   Recordaremos la importancia que tiene la evaluación al finalizar la tercera semana.