• Audición cruzada o lateralización.
• Enmascaramiento.
• Ensordecimiento contralateral.
• Ensordecimiento ipsilateral.

   AUDICIÓN CRUZADA O LATERALIZACIÓN.

   Si realizar una audiometría no plantease problemas y fuese siempre tan simple como se ha expuesto en el capitulo anterior, podría pensarse que realizar una audiometría sería tan fácil como manejar en una radio la selección de una emisora y su control de volumen. Esta es la razón por la cual se subestima frecuentemente a la audiometría como técnica, a la que se toma por algo que un lego de la medicina puede dominar en pocas horas. Pero la realidad es que la audiometría es una técnica exploratoria mucho más complicada.

   Para comprender lo que se denomina audición cruzada es necesario conocer ciertos fenómenos elementales de la psicofísica de la audición:

   -  Una peculiaridad de las sensaciones auditivas es que, ante dos estímulos de similar intensidad pero distintos, sólo se percibe el más fuerte.

   -    De la misma forma, si se hace oír el mismo tono en ambos oídos con distintos volúmenes, solo se oirá el que sea más fuerte y el tono más débil pasa desapercibido.

   -    Si se aplica un tono de igual volumen en ambos oídos, pero uno de los oídos oye menos que el otro, el tono sólo lo oye el oído mejor y el paciente no distingue si oye el tono por el oído mejor o por el más defectuoso.

    Estos fenómenos se producen debido a que el sonido se transmite a través de la base del cráneo, mediante conducción ósea, de un oído a otro. A este fenómeno se le conoce como audición cruzada o lateralización. Si bien la lateralización se produce mediante la transmisión del sonido por vía ósea, ésta puede suceder ante estímulos presentados tanto por vía ósea como por vía aérea. Así ocurrirá, que al estimular con un sonido uno de los dos oídos, el oído que va a captar el estímulo será el que tenga mejor umbral de los dos y la respuesta del paciente será que efectivamente oye el sonido estímulo independientemente del oído estimulado. El paciente no puede decir si oye el tono en el oído más defectuoso o no. Si lo que se quiere es conocer la audición del oído defectuoso, se ha de hacer de tal forma que en él la percepción tonal sea mayor que en el otro. A menudo puede bastar con obstruir artificialmente con un tapón el oído mejor, así lo hacemos hipoacúsico y al emitir el tono de prueba ya no es perceptible. En audiometría a este proceso se denomina enmascaramiento.

   La masa de la cabeza proporciona un factor de atenuación interaural para los sonidos presentados mediante auriculares de aproximadamente 40 a 50 dB-d. Por tanto, la intensidad mínima que precisa tener el sonido de vía aérea para ser transmitido de una parte a otra del cráneo y poder ser detectado por el oído del lado opuesto al estímulado es, normalmente, de 50-60 dB. Cuando la señal se emite mediante un vibrador óseo, el oído opuesto al testado detecta esta señal con una intensidad de 0-10 dB menos a la intensidad del sonido estimulo, ya que por esta vía el factor de atenuación interaural es teóricamente indiferente a la posición del vibrador en el cráneo. En ambos casos, la diferencia entre el nivel de presentación y el nivel al que se oye el sonido en el oído opuesto se denomina atenuación interaural.

   ENMASCARAMIENTO.

   Este es el mayor problema que plantea la audiometría tonal liminar: el ensordecimiento contralateral, es decir, del oído opuesto al testado para reducir o anular la audición cruzada. Este proceso también se conoce como enmascaramiento. Al practicar la audiometría, son muchos los casos en que es absolutamente indispensable aplicar enmascaramiento para ensordecer la audición contralateral. Muy a menudo, si no se realiza ensordecimiento contralateral, se toma como umbral de audición el del oído opuesto al que se está testando, cuando tiene mejor audición el contralateral que el testado. La mala aplicación del enmascaramiento es la mayor fuente de errores en los resultados de esta exploración.

   En lo que concierne a la vía aérea, cada vez que ésta presenta umbrales 50 o 60 dB más bajos que la vía ósea del lado opuesto, esta vía aérea puede ser el resultado de un fenómeno de lateralización sonora, siendo esta vía aérea el resultado de la estimulación por parte del sonido estímulo de la cóclea opuesta por vía transcraneal. Esta situación es muy frecuente en audiometría.

   En lo que concierne a la vía ósea, el ensordecimiento del oído opuesto es casi siempre imprescindible, ya que teóricamente no hace falta que haya ninguna diferencia de umbral entre los dos oídos para que se produzca una contralateralización.

   A veces, de forma excepcional, el paciente lateraliza del lado opuesto, mientras que el umbral es mejor del lado interrogado. Esto puede explicarse entre otras cosas por un avance de fase de la vibración del lado donde se lateraliza el sonido, lo que podría estar en relación con el estado de rigidez del sistema osicular.

    Se han emitido multitud de definiciones sobre el enmascaramiento auditivo no estando ninguna aceptada de forma unánime. Nosotros lo definimos como la aplicación del ruido necesario para cubrir el sonido que está percibiendo un oído.

   La American National Standards Institution ha definido funcionalmente el enmascaramiento así: es la cantidad por la cual el umbral de audibilidad de un sonido es aumentado o elevado, en presencia de otro sonido que es el enmascarador. La unidad utilizada es el decibelio. Esta definición no ha sido aceptada universalmente.

   Meyer lo define en 1959, como la reducción en sonoridad de un estímulo que se da bajo unas determinadas circunstancias mediante la introducción de otras señales.

   En 1962 Carter y Kryter, a tenor de sus investigaciones, manifiestan que el enmascaramiento se refiere a la limitación existente para reconocer un sonido originado por la presencia de otro sonido cuando el observador conoce las características del tiempo y las frecuencias de ambos y cuando está orientado para percibirlos.

   En 1964, Scharf utiliza el término de enmascaramiento parcial para referirse al fenómeno de reducción de sonoridad. 

   En 1969 Dealtherage y Evans proponen esta otra definición: el enmascaramiento es el proceso por el cual la detectabilidad de un sonido que es la señal, se deteriora por la presencia de otro sonido que es el sonido enmascarante.

   En 1966 para Finck el enmascaramiento es el nivel enmascarante de tono puro requerido para anular la respuesta de la totalidad del VII par frente a la señal de prueba de tono puro.

    De forma general, se puede afirmar que se ha de realizar enmascaramiento del oído no testado siempre que el tono de prueba del otro oído pueda transmitirse contralateralmente y ser oído involuntariamente por el primero. En la práctica audiométrica se dan tres situaciones en las que se ha de enmascarar:

   -  Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 15 dB o más.

   -  Cuando exista diferencia de 40 dB o más entre las dos vías aéreas.

   -  Siempre que al estimular un oído, el sujeto refiera oír por el oído contralateral, independientemente del umbral de audición de cada oído.

    Una vez observado que es necesario enmascarar, hay que preguntarse en que cantidad, es decir, con que volumen hay que hacerlo. El ruido de enmascaramiento para el oído no testado ha de tener un volumen tal que éste quede ensordecido pero que no pueda ser percibido junto con el tono de prueba contralateralmente. Es decir que el ruido enmascarante debe de ser lo suficientemente débil como para no ser oído por transmisión contralateral por el oído probado y enmascarar el oído de prueba: es lo que se denomina menor volumen de enmascaramiento o intensidad mínima eficaz.

    La aplicación del ruido enmascarante con fines clínicos puede realizarse en por dos métodos:

   -    Ensordecer el oído opuesto al que se testa, es decir, mantener un oído enmascarado mientras que se examina el otro.

   -    Enmascaramiento del oído testado, es decir, el ruido enmascarante y la señal de prueba se presentan al mismo oído con el fin de detectar modelos de enmascaramiento anormal, o en la audiometría verbal reducir la inteligibilidad del lenguaje, y sobre todo detectar pérdidas auditivas no orgánicas.

   ENSORDECIMIENTO CONTRALATERAL.

   Cada vez que la intensidad del sonido estimulo es mayor que el umbral del oído no examinado, la respuesta del oído no testado puede tener un influencia significativa en el resultado de la audiometría, ya que puede estar estimulándose, o lo que es lo mismo, el paciente puede estar oyendo el sonido estimulo sin que lo esté todavía oyendo el oído a testar. Para evitar que se produzca este fenómeno de audición contralateral, se ha de aplicar ruido al oído que no se examina y a un nivel suficiente para impedir el fenómeno de la contralateralidad. Pero en la práctica la eliminación del oído opuesto está lejos de estar resuelto y los procedimientos utilizados aún son imperfectos.

    La mayor parte de los audiómetros comerciales poseen un ensordecedor pero generalmente un ensordecedor que suele ser de 50 periodos, lo que suele ser insuficiente. El ensordecimiento se realiza siempre por vía aérea. Por tanto el primer problema que plantea el ensordecimiento es con que tipo de sonido ensordecer. En el momento actual el enmascaramiento se puede realizar con sonido monofrecuencial o tono puro, ruido en diente de sierra, ruido blanco y ruido de banda estrecha.

   Veamos el porque de este problema al que se le han dado diversas respuestas:

   -  Enmacaramiento utilizando tonos puros.

   El efecto enmascarante de un tono puro es mayor en las frecuencias superiores a él y mucho menor en las frecuencias inferiores. Cuanta más intensidad tiene el sonido este fenómeno se hace más patente. Así los tonos puros enmascarantes de intensidad débil se comportan de un modo simétrico, es decir, enmascaran por igual en torno a su frecuencia. Pero cuando se eleva la intensidad del tono enmascarante, que es lo que se precisa con mayor frecuencia al realizar enmascaramiento en audiometría, el enmascaramiento es cada vez más asimétrico, enmascarando más las frecuencias superiores a la suya. Así puede utilizarse como ruido de ensordecimiento un sonido cuya frecuencia es inferior a la frecuencia examinada, por ejemplo 500 Hz para ensordecer la percepción de 1000 Hz. Este procedimiento de enmascaramiento en una frecuencia inferior al sonido test es muy bueno y permite obtener un gran número de umbrales verdaderos.

   -    Ensordecimiento con banda de frecuencias, o ruido de banda estrecha.

   En 1959, Ehmer demostró que un ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia del sonido enmascarante de tono puro, producia más enmascaramiento  cerca del centro de la banda del ensordecedor  que el que producia el sonido enmascarante de tono puro. Este fenómeno se produce al no tener el ruido ensordecedor interacción  con el tono de prueba como ocurre con el ensordecimiento mediante tonos puros cuando se acerca a la frecuencia del tono de prueba. Lücher y Zwislocki han puesto a punto un audiómetro que permite ensordecer el oído opuesto por la emisión de una banda de frecuencias a caballo sobre la frecuencia examinada. Este es el ruido de enmascaramiento más eficaz, pero requiere de un audiómetro que disponga de él y es caro.

   -    El ruido blanco. Se denomina blanco porque contiene todas las frecuencias de la zona audible como el color blanco en el que están contenidos todos los colores visibles. Otra de las características de este ruido es que todas las frecuencias tienen un volumen similar en él, por lo tanto, su efecto de enmascaramiento es menor en la zona de frecuencias graves y muy agudas, que entre 1000 y 4000 Hz. La zona de las frecuencias y volúmenes que se hacen inaudibles por este ruido blanco delimita su efecto de enmascaramiento. La utilización de este ruido para ensordecer es uno de los mejores métodos utilizados en el enmascaramiento. En general cuando se dispone de él, es el ruido enmascarante más aconsejado para utilizar en audiometría.

   También se han realizado investigaciones sobre los efectos de combinar dos tipos de enmascaramiento y si bien se observado que la cantidad de enmascaramiento es discretamente mayor no se ha llegado a conclusiones de aplicación práctica al respecto.

    Para entender el problema de la intensidad a la que hay que ensordecer, hay que conocer que para realizar un ensordecimiento correcto éste debe cumplir dos condiciones:

   -  El ensordecimiento debe de enmascarar solo la audición coclear del oído a eliminar.

   -  El sonido enmascarante debe de ser eficaz para ensordecer el oído que se quiere eliminar. Esta condición se conoce como criterio de eficacia.

   La intensidad mínima eficaz para ensordecer un oído debe disminuir el umbral óseo de éste por debajo del oído opuesto que no se testa. Por esto la intensidad del sonido enmascarante debe de ser al menos igual a Δ de ensordecimiento específico del sonido enmascarante, más la intensidad del sonido con la cual se testa el otro oído, más el valor del Rinne negativo cuando el oído a enmascarar presenta una sordera de transmisión.

   -  El enmascaramiento no debe de enmascarar la audición del oído interrogado, ya que se ha de tener en cuenta que el enmascaramiento a partir de cierto nivel de intensidad, puede por sí mismo lateralizarse. Según este concepto, la intensidad de ensordecimiento se ha de situar entre dos valores; uno el mínimo de eficacia de ensordecimiento del oído a eliminar, y el otro el máximo de no repercusión del enmascaramiento en el oído interrogado. A este criterio se le denomina criterio de no repercusión.

    Se sabe que un sonido estímulo por vía aérea puede lateralizarse en el oído opuesto si su intensidad es superior a 60 dB. A su vez, el sonido enmascarante podrá repercutir sobre el oído opuesto si es superior a 60 dB. Según este criterio, la intensidad máxima no repercutible es la suma de la intensidad del sonido-test estímulo emitido en el oído a testar por conducción ósea y de la energía de transmisión transcranéana del sonido enmascarante emitido en conducción aérea, o sea, 60 dB.

   Así, si se testa la frecuencia 1000 en el oído derecho a 30 dB por vía ósea se puede ensordecer el oído izquierdo hasta 30+60= 90 dB sin tener una repercusión en el oído derecho.

   Si el sujeto oye homolateralmente en la derecha 30 dB en conducción ósea con el ensordecimiento de 90 dB en el otro oído, el izquierdo, se busca el umbral derecho a 20 dB con un sonido enmascarante de 20+60 = 80 dB en la izquierda.

   En la mayor parte de los casos la intensidad mínima eficaz queda inferior a la intensidad máxima no repercutible. El ensordecimiento es en estos casos posible.

   Pero puede ocurrir que la intensidad mínima eficaz esté más elevada que la intensidad máxima no repercutidora. Se trata siempre, en tales casos, de sorderas de transmisión importantes, con Rinne muy negativo del lado a ensordecer, y la eliminación del oído es pues imposible, siendo entonces necesario recurrir al test de Rainville siempre que pueda ser practicado, es decir, si se está seguro de que la vía aérea no está lateralizada, ya que en caso contrario seria imposible.

    Enmascaramiento contralateral para la prueba por vía aérea.

   Según lo expuesto el sonido aéreo pasa por el cráneo a partir de volúmenes aéreos de 50-60 dB propagándose como sonido cranéano por transmisión ósea, ya que los huesos son muy buenos conductores del sonido. Por tanto en vía aérea, siempre que se superen volúmenes estímulo de 50 dB, debe de enmascararse contralateralmente. En cuanto al volumen del ruido enmascarador en esta situación, una forma práctica de enmascarar es que el sonido enmascarante tenga la misma intensidad que el sonido de prueba.

    Enmascaramiento contralateral para la prueba por vía ósea.

   Este es el mayor reto que tiene la audiometría tonal liminar, ya que la transmisión sonora del tono de prueba al oído contralateral se producirá siempre y a cualquier intensidad, esto ha llevado a muchos clínicos a considerar los resultados de los umbrales obtenidos para la vía ósea con un cierto escepticismo. Esto indica que las pruebas por vía ósea se han de realizar siempre con enmascaramiento, que se ha de realizar por vía aérea para excluir el oído que no se examina.

   El caso más sencillo es cuando el oído a enmascarar tiene umbrales normales por vía aérea y ósea. En tal caso el ruido enmascarador debe tener por lo menos el mismo volumen que el tono de prueba de vía ósea.

   En el caso de que el oído enmascarado tenga una pérdida auditiva, el ruido enmascarador se oirá menos. Para logar un enmascaramiento perfecto, es necesario que el volumen del ruido enmascarante sea superior al tono de prueba por vía ósea, en tanto cuanto sea la pérdida auditiva por vía aérea en el oído contralateral para la frecuencia que se está probando.

   El sonido enmascararte por vía aérea ya se ha dicho que se transmite al oído opuesto, al igual que el tono de prueba por vía aérea a partir de los 50-60 dB, por tanto el ruido enmascararte no puede ser de un volumen mayor de 50 dB por encima del tono de prueba si se quiere evitar su transmisión contralateral. Al aumentar paulatinamente el enmascaramiento se alcanza la zona entre el enmascaramiento insuficiente y el enmascaramiento excesivo. Mientras que el umbral auditivo por vía ósea empeora al aumentar el volumen del enmascaramiento se está enmascarando demasiado poco. Se puede saber que se ha alcanzado el umbral auditivo correcto del oído probado por vía ósea cuando al aumentar el volumen del enmascaramiento no baja el umbral por vía ósea, o sea, que permanece constante el umbral del oído probado por vía ósea. Esta es la zona del enmascaramiento correcto, en la cual se encuentra el verdadero umbral por vía ósea. Luego aparece otra zona en la que al aumentar nuevamente el ruido enmascarador empeora el umbral auditivo. Esto muestra que el oído interno probado es enmascarado por el ruido enmascarante transmitido contralateralmente a él. Estos son los límites entre los cuales debe encontrarse el enmascaramiento por vía aérea cuando se determina el umbral auditivo por vía ósea.

   Si en el oído mejor, que se testa primero, hay una gran diferencia entre las dos conducciones, de más de 50 dB, no se puede determinar el enmascaramiento por vía aérea. Por lo tanto, para que el ruido enmascarante se oiga de alguna manera en el oído contralateral para poder usarlo, se debe aumentar el volumen del ruido enmascarante por encima de 50 dB. Pero para este volumen el ruido enmascarador se transmite contralateralmente al oído probado y produce un efecto enmascarante en él. Es decir, que no hay límite entre el enmascaramiento suficiente y el excesivo. Por ende tampoco se puede  estar seguro de si  en el oído probado hay un rendimiento normal del oído interno o no. Esto es de gran importancia para muchos diagnósticos audiológicos, sobre todo para la indicación de intervenciones para mejorar la audición que se hacen en el oído peor.

   En estos casos en los que hay dudas sobre el ensordecimiento logrado, puede mejorarse el resultado con el ensordecimiento ipsilateral.

   Una forma muy práctica para realizar enmascaramiento contralateral para la prueba por vía ósea es el denominado "enmascaramiento de la meseta". Se realiza con ruido blanco y se inicia emitiéndolo por vía aérea al oído normoyente a una intensidad como para ser percibido sin dificultad por el paciente, a continuación se va descendiendo la intensidad del mismo hasta encontrar el denomina umbral de enmascaramiento, que es la intensidad mínima de ruido blanco audible por el oído sano. Detectado dicho umbral se incrementa en 10 dB y se inicia la prueba enviando por vía ósea al oído hipoacúsico una intensidad sonora suficientemente intensa como para ser percibida sin dificultad. Se va descendiendo la intensidad del estímulo óseo de 10 en 10 dB hasta encontrar el umbral de audición ósea en esa frecuencia. A continuación se aumenta en 5 dB la intensidad de ruido blanco enmascarador y de nuevo se busca el umbral óseo en la misma frecuencia, que previsiblemente será mayor que el hallado con anterioridad. Se vuelve a aumentar 5 dB el ruido blando y se repite de nuevo la prueba. De este modo se va aumentando la intensidad del ruido enmascarador en el oído mejor hasta que el umbral óseo detectado en el oído peor se mantenga inalterado a pesar de aumentar la intensidad del ruido blanco en tres ocasiones sucesivas.

   ENSORDECIMIENTO IPSILATERAL O DEL OÍDO TESTADO.

   ▪    Prueba de Rainville.

   Se realiza en un solo oído. Consiste en la búsqueda del nivel de ensordecimiento por vía ósea, o enmascaramiento por vía ósea, necesario para hacer desaparecer el umbral por vía aérea del mismo oído. El sonido enmascarante por vía ósea actúa en ambas cócleas, pero el umbral de la vía aérea del oído testado no será enmascarado más que cuando la intensidad del sonido enmascarante sea próxima al umbral óseo de este mismo oído. Es decir, que lo que se hace con esta técnica es medir el efecto enmascarante producido por un ruido enviado a través de la vía ósea sobre los tonos puros estimulantes que se envían por vía aérea, es decir, lo inverso a lo que se ha descrito antes.

   El ensordecimiento se hará preferentemente con un ruido de banda estrecha, próximo al sonido estímulo de la vía aérea. No obstante, si se utiliza ruido blanco la aproximación clínica será suficiente. El sonido estímulo por vía aérea se aconseja que sea un sonido pulsado, que es más fácil de reconocer que el continuo. El vibrador se coloca en la frente de modo que el ruido enmascarante llega con igual volumen a ambos oídos internos.

   Para enmascarar un sonido estímulo, el sonido enmascarante debe de estar a una intensidad ligeramente más elevada. La diferencia de las dos intensidades es m, valor de enmascaramiento.

   El valor de enmascaramiento está siempre identificado para la frecuencia considerada y el ruido de enmascaramiento elegido. Este valor es difícil de obtener por vía aérea en la relación con Sa y Ba.

   Ba: nivel del ruido de ensordecimiento por vía aérea necesario para enmascarar tan solo el umbral aéreo Sa en el mismo oído.

   Bo: nivel de ruido por vía ósea necesario para enmascarar tan sólo el umbral óseo So del mismo oído.

    Sa = Ba – m.   So = Bo – m.

    Obtenido So, ¿como calcular Bo? Sabiendo que para el umbral al oído interno le llega la misma energía se trate del umbral óseo So, o el umbral aéreo Sa, este umbral aéreo Sa puede ser enmascarado por un ruido tanto por vía aérea Ba como por vía ósea Bo. Puede pues indiferentemente enmascararse Sa por Ba o Bo y obtener Bo por relación con Sa, siendo Bo la cantidad de máscara mínima en dB y por vía ósea necesaria para enmascarar el umbral aéreo Sa.

   Conociendo Bo y m, se obtendrá So, valor del umbral óseo investigado.

   Las ventajas de este test son evidentes:

   -    Permite testar un oído sin ocuparse del otro y, en consecuencia, determinar el nivel de determinadas vías óseas imposibles de conocer por el ensordecimiento clásico.

   -    Es muy sencillo y no necesita más que una ligera modificación de los audiómetros clínicos, el ruido enmascarante debe poder transmitirse por el vibrador óseo.

   El test tiene dos límites:

   -    El umbral aéreo del oído testado debe de ser verdaderamente el de este oído y no lateralizado.

   -    El nivel máximo de amplificación de los audiómetros por conducción ósea es relativamente bajo, lo que impide realizar el test para fuertes intensidades.

   ▪    S.A.L. test.

   La prueba ideada por Rainville en 1955 es algo complicada y por eso Jerger y Tillman en 1960 idearon unas modificaciones a la misma que denominaron sensorineural acuity level.

   Se lleva a cabo midiendo primero el umbral de vía aérea y luego se vuelve a medir en presencia de un ruido de nivel fijo conducido por vía ósea. La diferencia en decibelios de estas dos mediciones se sustrae de las modificaciones producidas por el ruido en oídos normales que forman el grupo de control. Los resultados son la evaluación de la pérdida auditiva neurosensorial.

   El test puede consistir:

   -    Bien en hacer variar el ensordecimiento por conducción ósea para obtener tan sólo el nivel que hará desaparecer el umbral aéreo, como se hacia en el Rainville.

   -    Bien en mantener el ruido óseo constante y hacer variar el sonido aéreo: esta última técnica corresponde al S.A.L. test, que de hecho no es más que una variante de la prueba de Rainville. Una de sus grandes ventajas en que en cada caso se usa un enmascaramiento con la misma intensidad, lo que es de gran interés práctico para el audiólogo puesto que no presenta el dilema de cuanto enmascaramiento debe de utilizarse.