• Concepto.
• Etiología.
• Etiopatogenía.
• Bacteriología.

   CONCEPTO.

   También llamada otitis media crónica simple o benigna. Por la naturaleza de sus secreciones se la ha llamado también otorrea mucosa u otitis crónica mucopurulenta.    Consiste en la inflamación de la mucosa del oído medio, de las celdas mastoideas y ,a veces, de la trompa, de duración prolongada o persistentes, que se mantiene en el tiempo y se manifiesta por supuración otorréica continua o intermitente a través de la membrana timpánica perforada.

   El elemento básico es la inflamación de la mucosa que desde punto de vista macroscópico está enrojecida, edematosa y en su superficie puede presentar úlceras y granulaciones. Es muy difícil establecer el criterio de cronicidad desde el punto de vista clínico, pues no es solamente cuestión de la duración de la infección o de la otorrea, sino que la diferencia se establece por el aspecto histológico de las lesiones.

   El cuarto simposium internacional sobre OMC celebrado en 1982 la defina como una inflamación de la mucosa del oído medio por un período superior a tres meses y que se manifiesta o como una efusión persistente por detrás de la membrana timpánica (intacta), sin sintomatología flogística aguda, o en forma de una otorrea  que drena a través del tímpano.

   La mucosa en este proceso sufre una serie de cambios característicos y hay una perforación timpánica central o de la pars tensa. Cuando la perforación es marginal y además afecta a la pars flaccida, existen menos probabilidades de que se trate de una OMC simple y más de que se trate de una OMC colesteatomatosa o colesteatoma.   La evolución natural de esta enfermedad no es hacia la curación como ocurre con la OMA. La OMC simple, bien por el éxito del tratamiento o por la mejoría de las condiciones del paciente, puede llegar a la inactividad, pero ello no conlleva una vuelta a la integridad anatómica y funcional del oído, sino que quedan una serie de secuelas o procesos residuales.

    La OMC se diferencia en dos grandes tipos.

   §   OMC simple.

   §   OMC colesteatomatosa.

   Se diferencia de la colesteatomatosa por la rara ausencia de complicaciones y por ser tributaria de un tratamiento médico o quirúrgico menor.

    El criterio de cronicidad es muy difícil de establecerlo desde el punto de vista clínico, pues no es solamente cuestión de la duración de la infección o de la otorrea, sino que la diferencia se establece además por el aspecto histológico de las lesiones.

   Se ha de tener en cuenta que la OMC es un proceso activo y evolutivo.

   ETIOLOGIA.

   §   Lo más frecuente es que sea la consecuencia de una OMA, única o repetida, que deja una perforación timpánica. Antiguamente, como consecuencia de un solo episodio de OMA necrotizante, la cual hoy es muy rara, quedaba como secuela una OMC simple.§   El oído perforado se puede reinfectar periódicamente por contaminación del CAE o por una infección latente en la mastoides.

   §   Establecida la OMC la persistencia de la misma se ve favorecida por la patología de la rinofaringe (catarros, vegetaciones, malformaciones).

   §   Otitis serosas no tratadas. La patología tubárica da lugar a OMS que puede ser causa de trastornos tróficos de la membrana timpánica, con aparición de zonas atróficas que toman el aspecto de perforaciones cubiertas. Un brote agudo de OMA las destruye y se establece así una perforación persistente.

   §   Algunas OMC pueden iniciarse directamente como tales.

   §   Postraumátícas. Como ocurre cuando se trata de una secuela perforada de OMA, la perforación puede tener una causa traumática, y si no cierra, las reinfecciones del oído medio dan lugar al establecimiento de una OMC simple.

   ETIOPATOGENIA.

   La cronicidad de una OM viene caracterizada no solamente por el factor tiempo, sino también por una serie de factores que la diferencia de la OMA y que pueden ser:

   -   anatomopatológicos,

   -   microbiología del oído medio,

   -   la propia perforación timpánica,

   -   el estado de las VRS,-   la audición,

   -   la posibilidad de complicaciones, etc.

   ▪    La infección es el factor principal de las recidivas. Ésta tiene su vía de contaminación por vía externa, a través de la perforación, y por penetración retrógrada por vía tubárica, con ocasión de las maniobras de Valsalva.

   §   El factor más importante en la cronificación de una OM es el déficit en la función tubárica.

   §   Factores mucosos: la mucosa del oído medio es muy inestable, presenta un sistema mucociliar básico para el drenaje y también un sistema defensivo inmunitario y enzimático.

   §   La presencia de lesiones fungosas, ricas en cristales de colesterina (granuloma colesterínico), sin ser específicas del oído medio, si son otro factor de mantenimiento y de dificultad de curación de la otorrrea. Las lesiones pueden ir desde un edema de la mucosa del oído medio hasta verdaderas degeneraciones fungosas y poliposas.

   §   Infección mastoidea: el aditus puede estar bloqueado por edema y por hiperplasia. Siempre hay lesiones en la mastoides. Muchas veces la infección del oído medio está mantenida no por lo gérmenes de la caja del tímpano sino por un foco mastoideo crónico. La neumatización de la mastoides también influye, así la mastoides hipoplásica, con poca neumatización, se defiende mal de la infección, por lo que con frecuencia se asociará a una OMC.

   §   Patogenia nasosinusal. En el 70% de los casos la OMC y sobre todo en el niño, aparece ligada a infecciones rinofaríngeas y rinosinusales: adenoiditas, rinofaringitis y sinusitis.

   §   Déficit inmunitario: más que de tipo general, que puede ser detectado mediante pruebas de laboratorio y corregido con tratamiento, se trata de un déficit de inmunidad local de las mucosas, cuya determinación, mecanismos y corrección son poco conocidos.

   §   Aireación del oído medio. La aireación del oído medio humano no es fácil, particularmente a nivel atical. Entre la caja y el antro sólo hay dos aberturas constantes situadas entre los pliegues de los ligamentos: entre estribo y tendón del tensor tympani, y entre tendón del estapedio y la apófisis corta del yunque. La comunicación del resto de los recesos varía según los individuos. La inflamación del oído dificulta la ventilación a través de estas aberturas y puede perpetuar el proceso al impedir la aireación y drenaje del antro y la mastoides. Esta mantenimiento de un estado inflamatorio produce cambios irreversibles en la mucosa y en el hueso del oído.

   §   Se he dicho que el depósito de complejos inmunes también influye en la cronificación del proceso así como la liberación de citokinas, leucotrienos y ciertos neuromoduladores (VIP, sustancia P, CGRP) que pueden ser desencadenantes de cambios en la mucosa.

   §   Por último, la alergia y el estado general de los individuos pueden favorecer su aparición.

   BACTERIOLOGÍA.

   Es un poco diferente a la de la OMA (monomicrobianas). Se suele aislar flora polimicrobiana y por la complejidad de las asociaciones bacterianas, es muy difícil saber exactamente cuál es el germen causal. Muchas veces el cultivo da valor a un germen que no es nada más que un saprofito banal del CAE. Esta diferencia bacteriológica entre OMA y OMC simple radica probablemente en que mientras que en la OMA el germen aislado suele ser el causante del proceso, en la OMC simple se trata de un proceso inflamatorio que se infecta.

   Se han alegado otros varios mecanismos para explicar este carácter polimicrobiano: un germen disminuye las defensas del huésped facilitando la infección secundaria por otro germen; diferentes gérmenes pueden suministrar elementos necesarios para el crecimiento de otras bacterias; cambios en el pH local; disminución de la PO2 producida por la multiplicación bacteriana aerobia que favorecería el desarrollo de anaerobias.

   Actualmente se encuentra un predominio de flora gramnegativa oportunista, siendo el germen más frecuente la pseudomonas que aparece en el 60% de los casos seguida del estafilococo.

   Los gérmenes pueden tener varios orígenes:

   Saprofitos del CAE: Staphilococcus aureus, Proteus mirabilis.

   Flora del cavum: Streptococcus, Corynebacteryum, Klebsiella.

   Exógenos: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichi coli, Alloiococcus otitidis (niños).

   Hongos: Aspergillus.

   El estudio bacteriológico de las OMC no es fácil ya que para obtener muestras fiables la toma ha de hacerse en el foco infeccioso, en el curso de un examen o durante una intervención quirúrgica.

   ANATOMIA PATOLOGICA.

   La afectación inflamatoria se limita casi exclusivamente al revestimiento mucoso, con posible formación de tejido de granulación y pólipos.

   Hay una osteitis reaccional condensante, que modificará la imagen Rx, y es frecuente que llegue a producir la osteolisis de la rama larga del yunque, aunque evoluciona sin lesiones osteíticas de las paredes de la caja y conserva habitualmente el resto de la cadena.