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Introducción. El estudio de la Rinosinusitis infantil requiere tener muy en cuentas las peculiaridades del desarrollo de cada uno de los grupos sinusales. La inflamación de los diferentes senos es muy similar en cuanto a su etiología, fisiopatología, patogenia y clínica, ahora bien, en la infancia las celdas etmoidales son las más afectadas. La Rinosinusitis infantil constituye, dentro de las enfermedades de la vía aérea superior, un grupo peculiar, frecuente y de difícil comprobación, ya que a menudo pasa inadvertido. En el niño, a diferencia de las enfermedades de la cavidad oral y del oído medio, las cavidades paranasales no pueden observarse directamente con el examen físico. Se trata de una enfermedad multifactorial, en la que la importancia de diversos factores predisponentes varía con la edad y que difiere, como veremos, de la forma del adulto en numerosos aspectos. Los episodios de enfermedades respiratorias en niños han aumentado en las últimas décadas y, sobre todo, los de sinusitis. El tratamiento de la rinosinusitis en los niños es un tema controvertido que evoluciona rápidamente. Desde hace décadas la Rinosinusitis se encuentran en el epicentro de los debates pediátricos, otorrinolaringológicos y radiológicos, reavivados recientemente. Como se expuso en la RSA del adulto, la inflamación de las cavidades paranasales con duración inferior a tres meses (12 semanas), ha sido denominada RSA en un reciente Consenso Euro-americano. Sin embargo, algunos autores solamente consideran como agudos los cuadros con duración inferior a un mes, denominando subagudos a los que presentan un historial clínico entre uno y tres meses. Recurrente aguda, cuatro o más episodios al año con resolución de cada cuadro. Crónica: 12 o más semanas de síntomas y signos. Crónica reagudizada: intensificación transitoria de síntomas y signos en el marco de un cuadro crónico.  Epidemiología y fisiopatología.
Con la introducción de la TC, ha quedado claro que la rinorrea en los niños no es debida sólo a la presencia aislada de una rinitis o de una hipertrofia adenoidea, sino que en la mayoría de los casos también existe una afectación sinusal. Dentro de las enfermedades respiratorias, las Rinosinusitis han pasado a tener un papel progresivamente más reconocido en los niños tanto con problemas respiratorios agudos como crónicos. En las últimas tres o cuatro décadas, el diagnóstico de Rinosinusitis aguda en los servicios de urgencia, se ha elevado más de diez veces. Hace tres décadas, la frecuencia de diagnósticos de Rinosinusitis era de 0,2% en los servicios pediátricos de urgencia, hoy se estima que la incidencia de Rinosinusitis, de entre los múltiples catarros de vías aéreas superiores que los niños padecen, está entre el 1 y el 5%. El aumento del número de casos reconocidos de sinusitis se debe a un incremento real en la aparición del cuadro y a una atención progresivamente mayor de los pediatras y otorrinolaringólogos hacia el mismo. Sin embargo, se piensa que la afección de las cavidades paranasales es mucho más frecuente de lo que muestran los índices mencionados. Las frecuentes rinofaringitis virales agudas podrían, en un significativo número de casos, reconocerse como Rinofaringosinusitis. En un estudio mediante TC, van der Veken(220) demostró que en el 64% de los niños con antecedentes de rinorrea purulenta crónica y obstrucción nasal estaban afectados los senos paranasales. En un estudio con RMN de una población pediátrica no ORL, se observó que la prevalencia global de signos de sinusitis era del 45%, y que aumentaba hasta un 50% cuando existían antecedentes de obstrucción nasal, un 80% cuando en la rinoscopia se observaba edema bilateral de la mucosa, un 81% después de una infección reciente del tracto respiratorio superior, y un 100% en presencia de secreciones purulentas. Kristo y cols también hallaron anomalías en la RMN en un porcentaje similar (50%) de los casos en los 24 niños de edad escolar que estudiaron; no obstante, en la visita de seguimiento que realizaron 6-7 meses después, observaron que la mitad aproximadamente de las anomalías sinusales presentes en la RMN habían desaparecido o mejorado sin ningún tipo de intervención. Los pocos estudios epidemiológicos que existen sobre la rinosinusitis infantil contienen la siguiente información sobre la fisiopatología y los factores clínicamente relevantes que influyen en la prevalencia de la rinosinusitis en los niños: - A partir de los 6-8 años de edad, la prevalencia de la rinosinusitis disminuye claramente. Esta es la evolución natural de la enfermedad, y probablemente se debe a la inmadurez del sistema inmunitario antes de esa edad. - En los climas templados, la frecuencia de la RSC infantil aumenta claramente durante el otoño y el invierno, por lo que la estación del año parece ser otro factor importante. Es más frecuente en épocas invernales. - La prevalencia de la rinosinusitis crónica o recurrente aumenta de manera espectacular en los niños pequeños que van a la guardería, en comparación con los que permanecen en sus casas. El niño abandona el ambiente bacteriológico del hogar encontrando en el ambiente de la guardería nuevas cepas de microorganismos contra los que no ha desarrollado inmunidad. Se han considerado diversos factores como responsables del considerable aumento de esta patología en la infancia estando todos ellos relacionados con los cambios en el estilo y en las condiciones de vida de la población, que propician, directa o indirectamente, un aumento de la intensidad y/o frecuencia de factores agresivos a la mucosa sinusal, infecciosos, químicos y alérgicos: - El medio ambiente: ha habido una progresiva urbanización de la población infantil, con empeoramiento de la calidad del aire inhalado, dentro y fuera del domicilio familiar. En las viviendas, el humo del tabaco y el gas de la cocina agravan la situación, a la vez que aumenta el impacto a medida que las viviendas sufren una progresiva reducción de sus dimensiones. Además de esto, frecuentemente los ambientes no se ventilan y solean adecuadamente lo que promueve la humedad y el consiguiente aumento de los alérgenos (ácaros y hongos) inhalados. La polución extradomiciliaria también se ha acentuado, por el intenso contacto con los residuos de combustión de los automóviles, tanto gases como partículas. Incluso en las zonas rurales, donde el medio ambiente está más preservado, las extensas áreas de quema controlada determinan, en muchos lugares, niveles de polución acentuadamente irritantes para las vías aéreas. - El que las mujeres (madres) trabajen fuera de casa ha tenido otras implicaciones como el destete precoz, la alimentación a base de leche de vaca y la utilización de alimentos industrializados (con aditivos químicos). Todo esto propicia la aparición de la alergia alimentaria, con un posible impacto en los cuadros respiratorios. - Las guarderias: la incorporación de la mujer al mercado laboral ha determinado que pasara a ser habitual la permanencia del niño en guarderías así como la escolarización precoz de los niños, lo que ha llevado a una gran elevación en los índices de infecciones respiratorias. En estos locales se facilita la transmisión de agentes virales, determinando una prevalencia de cuadros respiratorios cinco veces superior o más al de los niños que permanecen en sus domicilios. La guarderias han sido además incriminadas como un factor de riesgo en la aparición de resistencias bacterianas. - Natación: en un sector de la población urbana se ha desarrollado mucho la práctica de la natación para que l niño aprenda pronto a nadar. Esta práctica, que puede presentar otras ventajas para la salud de los niños, se junta al aumento de la irritación de la mucosa rinosinusal por lo productos químicos del agua de piscina y a la aparición de RSA. - En los primeros años de vida el tejido linfoide está en su fase más activa y fisiológicamente hiperplásica. Las adenoiditis de repetición constituye un foco infeccioso que con facilidad se propaga en forma de Rinosinusitis y viceversa. Como ocurre en el adulto son las infecciones víricas el mayor desencadenante de Rinosinusitis, aceptándose que en la primera infancia el 5-10% de los cuadros viriásicos se complican con una RSA. La evolución temporal (los síntomas clínicos) de una rinosinusitis vírica hacia una bacteriana es la misma que en los adultos. Las especies bacterianas que se aíslan con mayor frecuencia de los senos maxilares en pacientes pediátricos con RSA son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. En niños ya no se suelen practicar punciones sinusales, salvo casos excepcionales, pero resulta interesante indicar que, según los estudios realizados en el pasado, existe una buena correlación (83%) de los resultados bacteriológicos entre las muestras del seno maxilar y las del meato medio, y una escasa correlación (45%) entre las de la nasofaringe y las del seno maxilar. Clínica. En los niños, la sintomatología clínica constituye habitualmente la única base para el diagnóstico. La RSA generalmente es simultánea a una rinofaringitis viral, poco sintomática y, principalmente, autolimitada con duración inferior a una semana. En esta situación clínica las manifestaciones son los signos clásicos del adulto: fiebre, tos y secreción nasal, éstos tienen un corto período ascendente con reducción progresiva de la sintomatología hasta su término. La complicación de una rinofaringitis viral transformándose en una Rinosinusitis se reconoce por la aparición de un empeoramiento de la situación clínica después del tercer día de evolución, marcado principalmente por la fiebre, dolor facial, frente otitis media asociada, halitosis. En el niño, la rinorrea persistente y la tos diurna son los dos signos clásicos más frecuentes. El color y la consistencia del moco nasal suelen ser iguales en infecciones virales o bacterianas: transparente, amarillo o verde. En los niños mayores el cuadro es cada vez más similar al adulto. Wald ha descrito tres cuadros clínicos frecuentes que deberían alertar al clínico de la posibilidad de que exista una Rinosinusitis: ▪ Signos y síntomas de un resfriado común que persistan durante más de 10 días (cualquier tipo de secreción nasal, tos diurna que empeore por la noche). ▪ Un resfriado que parezca más grave de lo normal (fiebre alta, rinorrea purulenta abundante, edema y dolor periorbitarios). ▪ Un resfriado que empeore después de haber mejorado durante varios días (con o sin fiebre). La RSA pediátrica tiene una resolución espontánea tan habitual que rara vez requiere antibióticos y casi nunca, cirugía. Exploración. La rinoscopia anterior no ha dejado de ser la exploración inicial, pero es inadecuada por ella misma. En niños suele ser difícil explorar la cavidad nasal, ya que sólo toleran la práctica de una rinoscopia anterior limitada. Se puede facilitar el proceso si se levanta la punta de la nariz (los niños pequeños tienen una amplia cavidad nasal y unas fosas nasales redondas, por lo que es fácil determinar el estado de los cornetes inferiores). También se puede utilizar un otoscopio. Normalmente se observa eritema en la mucosa nasal y faríngea, y una rinorrea purulenta de un color amarillo a verdoso y de viscosidad variable. En un estudio, se observó la presencia de secreción postnasal y de pus en el meato medio en un 60% y un 50% de los sujetos, respectivamente. En otro se visualizaron unos cornetes edematosos en un 29% de los casos. También se puede observar hiperplasia linfoidea de las amígdalas, las adenoides, y la pared parafaríngea. Los ganglios linfáticos cervicales pueden estar moderadamente aumentados de tamaño y ser ligeramente dolorosos a la palpación. En las endoscopias de niños pequeños, son más útiles los dispositivos rígidos de 2,7 mm de diámetro (de 4 mm de diámetro si es posible en niños de mayor edad) que los nasoendoscopios flexibles, no sólo para el diagnóstico sino también para descartar la presencia de pólipos, cuerpos extraños, tumores, y desviaciones septales, entre otros. A los niños más pequeños se los tiene que someter a anestesia general para poder llevar a cabo una endoscopia nasal exhaustiva. La endoscopia también permite la obtención directa de muestras de flora del meato medio. Pruebas complementarias. Exudado nasal. La obtención de recuentos de neutrófilos ≥ 5% en los frotis nasales indica la presencia de una sinusitis maxilar con una sensibilidad del 91% y un valor predictivo del 84%, según se ha podido corroborar mediante estudios radiológicos, aunque sólo en niños no alérgicos. Estudio bacteriológico nasal. La obtención de secreciones para su examen bacteriológico es de interés terapéutico pero resulta muy difícil en el niño, pues la secreción puramente nasal no es fiable. Como se ha expuesto en la Rinosinusitis del adulto sólo las tomas endoscópicas meatales o directamente sinusales por punción son fiables y esto en el niño requiere anestesia general. Las determinaciones microbiológicas no suelen ser necesarias en niños con cuadros de Rinosinusitis aguda o crónica no complicada. Las indicaciones para la práctica de investigaciones microbiológicas son las siguientes: ▪ Afectación grave o estado tóxico del niño. ▪ Afectación aguda en un niño que no mejora con tratamiento médico en un plazo de 48-72 horas.▪ Estado inmunodeprimido del paciente. ▪ Presencia de complicaciones supurativas (intraorbitarias, intracraneales), con excepción de las celulitis orbitarias. La cuantificación del crecimiento bacteriano también puede ayudar a distinguir entre una contaminación y una infección real; se debe considerar que las muestras son positivas cuando se aíslan por lo menos 10.000 colonias/ml de un tipo determinado de bacteria.  Técnicas de imagen.
Las técnicas de obtención de imágenes no son necesarias para confirmar el diagnóstico de una rinosinusitis en niños. El mayor grosor del paladar (tanto blando como duro) en los niños menores de 10 años hace que en este grupo la utilidad clínica de la transiluminación y la ecografía sea limitada. Las radiografías simples carecen de sensibilidad, tienen una utilidad limitada para el diagnóstico y el guiado de intervenciones quirúrgicas, y correlacionan muy poco con las exploraciones mediante TC. Las escasas ventajas que aportan no justifican la irradiación del niño. La TAC sigue siendo la técnica de obtención de imágenes de elección, ya que puede distinguir tanto el hueso como los tejidos blandos y visualizar correctamente el complejo ostiomeatal. Las indicaciones para la práctica de una exploración mediante TAC en un niño son las mismas que las descritas previamente para la obtención de una muestra microbiológica, y además también se la puede utilizar en casos en que se plantee un tratamiento quirúrgico cuando se haya fracasado con las opciones médicas. Se debe recordar que en niños asintomáticos se observan con frecuencia alteraciones en las exploraciones mediante TAC, ya que en estos casos no es necesario ningún tratamiento. La RM es un examen sensible pero poco utilizado en el diagnóstico de la sinusitis infantil. En relación a la TAC tiene la ventaja de la ausencia de irradiación, sin embargo, presenta menos poder de resolución para alteraciones óseas, coste más elevado, así como la necesidad de anestesia general en niños pequeños. Este método tiene indicación sólo en la sospecha de que pudieran producirse algunas de las complicaciones de la sinusitis: absceso periorbitario o intracraneano, meningoencefalitis, trombosis de la vena oftálmica o del seno cavernoso. También está indicado en la investigación de procesos tumorales simultáneos a la sinusitis y en los raros casos de sospecha de sinusitis fúngica. Diagnóstico diferencial. Se puede plantear con: ▪ Infecciones virales recurrentes de vía aérea superior (IVAS). Como ya se ha expuesto, la RSA bacteriana se diferencia de las infecciones de la vías aéreas superiores mayormente por la duración prolongada de la primera. Clásicamente Wald y otros atribuyen a RSA los procesos que no muestran mejoría después de 10-14 días. Si bien muchos pacientes parecen estar siempre con mocos, es posible reconocer la reagudización periódica que se produce al llegar un nuevo resfriado. Como muchos niños que están en guarderías o en aulas congestionadas sufren alrededor de un resfriado nuevo por mes entre el otoño y la primavera, es fundamental que el pediatra sepa explicar a los padres la inevitabilidad de este fenómeno y la baja incidencia de complicaciones importantes. Es preciso enfatizar que la gran mayoría de estos niños con secreción mucosa no padecen RSA. ▪ Rinitis alérgica/ anomalías inmunológicas. Se estima que 10-15% de los adolescentes sufren RA perenne o estacional. Esta inflamación de la mucosa nasal puede fomentar la aparición de RSA. Los antecedentes familiares de atopía y la aparición de rinitis en relación con ciertos ambientes o comidas deben tenerse muy en cuenta y considerarse también la realización de pruebas apropiadas. Éstas incluyen las pruebas cutáneas según la edad y tolerancia del niño y las pruebas de laboratorio (RAST, ELISA, IgE total). Un frotis nasal para eosinofilia puede distinguir entre RA y no alérgica. Puede haber eosinofilia periférica en el hemograma. Ya que los niños menores de 6 años rara vez padecen alergias al polen, en éstos se enfocan más las alergias perennes como las del polvo (dermatofagoides). Si la semiología nasal sugiere RA puede indicarse un tratamiento empírico con antihistamínicos o corticoides nasales durante unas pocas semanas. Si los síntomas mejoran sustancialmente, se fundamenta más la realización de pruebas alérgicas formales. La pesquisa inmunológica puede reconocer deficiencias específicas o generales. Si todas las inmunoglobulinas están bajas debe ampliarse la diferenciación para discernir entre la inmunodeficiencia común variable (generalmente con linfocitos B) y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (sin células B). Se deben medir títulos de Ac antineumocócicos y niveles de C4, así como pruebas para linfocitos T. ▪ Hipertrofia adenoidea y adenoiditis. Las adenoides pueden contribuir a la persistencia de Rinosinusitis como reservorio potencial de bacterias o como factor obstructivo que reduce la respiración nasal y detiene el flujo mucociliar de secreciones. Vandenberg, en un excelente trabajo que evaluó los resultados terapéuticos en Rinosinusitis, avaló la adenoidectomía para eliminar los síntomas rinosinusales y obviar procedimientos endoscópicos más complejos. El tamaño adenoideo puede evaluarse de varias maneras. Un método simple requiere colocar un espejo laríngeo delante de cada narina buscando su empañamiento. Si el espejo no se enturbia y los cornetes no están agrandados, es muy probable que el niño tenga hipertrofia adenoidea. La hiponasalidad de la voz es otro dato útil. Si se sospecha defecto anatómico (atresia o estenosis coanal), cuerpo extraño o tumor, el ORL debe realizar un examen endoscópico. La radiografía de cavum es útil, pero a veces, por distorsión óptica, las adenoides pueden aparecer más grandes de lo que son. ▪ Anomalías nasales congénitas. Desviación del tabique nasal: algunos nacen con desviación septal por defecto congénito o por traumatismo de parto. Generalmente mejoran en los primeros meses de vida pero puede persistir y provocar edema mucoso y obstrucción de ostium sinusales. Atresia o estenosis de coanas: la atresia bilateral generalmente se diagnostica poco después de nacer a raíz de las dificultades en la succión. Cuando es unilateral puede pasar inadvertida muchos años. ▪ Cuerpo extraño nasal. La rinorrea fétida, maloliente, unilateral, es un cuerpo extraño hasta que se demuestre lo contrario. ▪ Poliposis nasal. La poliposis no siempre provoca Rinosinusitis. Debe investigarse enfermedad fibroquística de páncreas. ▪ Tumor. Cuando los síntomas de Rinosinusitis no mejoran con tratamiento y se acompañan de signos de alteración general, deben descartarse tumores nasales o rinofaríngeos. ▪ Odontogénicos. La sinusitis maxilar puede generarse desde un absceso periapical y ocasionalmente merece una consulta odontológica. ▪ Reflujo gastroesofágico. Si bien no se ha corroborado definitivamente, muchos ORL pediátricos coinciden en que el reflujo provoca o exacerba las Rinosinusitis. Bothwell afirmó, en un estudio retrospectivo reciente, que el tratamiento médico del RGE evitaría la cirugía en casi el 90% de los niños con RSC. Tratamiento. Al igual que en los sujetos adultos, en la RSA infantil sólo suele ser necesaria la administración de tratamientos sintomáticos. Antibióticos en la rinosinusitis aguda en niños. Según un metaanálisis Cochrane sobre el tratamiento de la rinorrea persistente con antibióticos, con la administración de este tipo de fármacos durante 10 días disminuye la probabilidad de persistencia de los síntomas a corto y a medio plazo. La mejoría fue modesta, y de cada ocho niños tratados sólo se curó uno (NNT 8; IC 95%, 5-29). No se pudo documentar la obtención de efectos beneficiosos a largo plazo. Este metaanálisis es una combinación de estudios sobre rinosinusitis en los que participaron niños cuyos síntomas se habían mantenido durante períodos de entre 10 días y más de tres meses. Los resultados de otros dos ensayos clínicos con asignación al azar más recientes en los que se comparaba entre el tratamiento con antibióticos y la administración de placebo u otros tratamientos no se contradicen con las conclusiones del metaanálisis. Según los miembros de la reunión de consenso Managenent of Rhinosinusitis in Children (Tratamiento de la rinosinusitis en niños), llevada a cabo en Bruselas en 1996, los antibióticos se deben reservar principalmente para los casos graves de la enfermedad, por ejemplo: ▪ Afectación grave o estado tóxico en un niño en el que se sospeche o se haya demostrado la presencia de una complicación supurativa. En estos casos está indicada la administración de un agente adecuado. El antibiótico seleccionado debe ser eficaz contra Streptococcus pneumoniae resistentes a las penicilinas, Moraxella catarrhalis, y Haemophilus influenzae productores de betalactamasas. ▪ RSA grave: en pacientes ambulatorios en los que sea viable la administración de un tratamiento por vía oral se debe seleccionar una gente resistente a la acción de las betalactamasas (amoxicilina/clavulánico o una cefalosporina de segunda generación como la cefuroxima axetilo).▪ RSA no grave: sólo se deben administrar antibióticos en niños con síntomas prolongados y de forma individualizada (presencia de asma, bronquitis crónica, otitis media aguda, etc.). En los niños en que sea preferible el tratamiento con antibióticos, la amoxicilina a dosis de 45 mg/kg/día (del doble si existen dos o más factores de riesgo de aparición de resistencias) es una buena alternativa. Si la situación clínica del paciente no ha mejorado en un plazo de 72 horas se debe plantear un cambio del antibiótico por otro que sea activo frente a los microorganismos resistentes que se observen con mayor frecuencia en la comunidad. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben recibir un antibiótico alternativo adecuado (p. e. claritromicina) como tratamiento de primera elección. Existe una preocupación con la progresiva resistencia antibiótica de las bacterias, donde un factor significativo implicado es el uso inadecuado y excesivo de antibióticos. Es frecuente que se usen antimicrobianos en el tratamiento de niños con supuestas sinusitis bacterianas y otras infecciones de las vías aéreas sin que realmente sea necesario. Corticoides tópicos nasales en la RSA. Los corticoides tópicos pueden ser útiles como tratamiento complementario de los antibióticos en la Rinosinusitis infantil, ya que aceleran el alivio de la tos y la rinorrea asociadas a la RSA. En un gran número de estudios, se ha observado que los corticoides tópicos son eficaces y seguros en niños con rinitis. Descongestionantes tópicos nasales u orales. La mayoría de los autores prefieren usar agonistas 2 (xilometazolina y oximetazolina) tópicos a las concentraciones adecuadas. Para evitar efectos tóxicos en lactantes y en niños de corta edad, es importante cuidar la posología. En un ensayo controlado, con asignación al azar, y a doble ciego (Categoría III, sin potencia), Michel trató con solución EMS isotónica (agua mineromedicinal) o con solución de xilometazolina al 0,05% durante 14 días a 66 niños de dos a seis años de edad que presentaban cuadros de RSA y afectación del oído medio, y no observó diferencias entre el grado de mejoría experimentado por los dos grupos en cuanto a la inflamación de la mucosa, la permeabilidad nasal, la función del oído medio, y el estado general de salud, que fueron los criterios de valoración utilizados. En un ensayo controlado, con asignación al azar, y a doble ciego, McCormick no obtuvo ventajas adicionales al administrar descongestionantes nasales y antihistamínicos (oximetazolina por vía intranasal y un jarabe con bromfeniramina y fenilpropanolamina) a un tratamiento con amoxicilina (Categoría III, sin potencia). Irrigaciones nasales. La aplicación de gotas o de aerosoles nasales con soluciones salinas es un método muy recomendado por los pediatras. Siempre y cuando se usen soluciones isotónicas y ajustadas a la temperatura corporal, su administración puede ayudar a eliminar las secreciones nasales y a reducir el edema.
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