• Inspección y palpación externa.
• Rinoscopia anterior.
• Rinoscopia posterior.

   INSPECCION Y PALPACION EXTERNA.

   La exploración rinológica debe comenzar con la inspección y palpación externa de la pirámide nasal y región mediofacial.

   Mediante la inspección se ha de valorar las características de la piel y de las partes blandas, así como identificar alteraciones como tumefacción, edema o hiperemia.

    A continuación se ha de valorar la morfología general externa de la pirámide nasal, buscando deformidades como la laterorrinias, nariz en silla de montar, desviaciones laterales por secuelas traumáticas o quirúrgicas y tumoraciones.

   La inspección de la base nasal permite valorar la simetría y la permeabilidad de las narinas, el borde anterior del tabique nasal y el eje de la punta. Es importante observar el movimiento de las alas nasales durante la respiración, dado que el colapso de éstas durante la inspiración es causa frecuente de insuficiencia respiratoria nasal.

   La palpación del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz se realiza con la finalidad de delimitar la presencia de líneas de fractura o dismorfias nasales.

   Por Último debe realizarse la palpación del ángulo superointerno de la órbita (punto de Swing) y percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitario para evaluar posible patología sinusal.

     RINOSCOPIA ANTERIOR.

   Constituye la exploración básica endonasal. El instrumental necesario que se ha de tener a disposición en consulta es:

   -   Una fuente luminosa para espejo frontal, indirecta, o espejo de Klark, directa.

   -   Espéculos nasales: Killian, de Vacher, Palmer o al que se esté habituado.

   -   Pinza de Politzer (acodada de bayoneta).

   -   Algodón.

   -   Anestésico local con vasoconstrictor.

    Paciente sentado en el sillón de exploración ORL con la cabeza sobre el apoyacabezas. El examinador se coloca frente al paciente a unos 25 cm. sujetando con una mano la cabeza del paciente y con la otra el espéculo nasal, que se introduce en la narina cerrado, desplazando lateralmente el ala nasal, para abrirlo luego progresivamente, de manera que permita ver las válvulas nsales y los fondos de saco de Zuckerkandl. A continuación se introduce el rinoscopio entre el septo y la válvula nasal. El examen se inicia sin ninguna preparación del paciente.

   En algunos casos es interesante realizar una exploración de la válvula nasal antes de introducir el espéculo.

   Luego se realiza una segunda exploración en función del resultado de la primera tras haber colocado un producto anestésico-vasoconstrictor tópico empapado en una mecha de algodón.

    La rinoscopia anterior permite obtener unos datos relativamente limitados. Su puede observar la región más ventral de las fosas nasales, especialmente las áreas de Cotlte: I vestibular, II valvular, III ático nasal. Las zonas de la cavidad nasal que podemos visualizar, dependiendo de lo favorable que sea la anatomia, son:

   -   El suelo de la cavidad nasal.

   -   Medialmente: el tabique nasal, mancha vascular o área de Kiesselbach.

   -   Lateralmente observamos los cornetes y los meatos. El color de la mucosa que recubre el cornete inferior varía en función de la patología existente. La hipertrofia de cornetes inferiores es una causa frecuente de obstrucción nasal. El meato medio recibe secreciones de los senos frontales, maxilar y etmoidal anterior. La existencia de alteraciones a este nivel indica con gran probabilidad una lesión sinusal. La hiperextensión de la cabeza del paciente facilita la exploración del cornete y meato medios.

   -   El cornete superior y la región olfatoria no son visibles habitualmente en la rinoscopia anterior.

    En resumen, los aspectos más interesantes de la rinoscopia anterior son: el aspecto de la mucosa nasal, el aspecto, situación y posibles deformidades del tabique nasal, existencia y aspecto de las secreciones nasales, estado de ingurgitación de los cornetes, aspecto meatal, posibles neoformaciones y cuerpos extraños y presencia de puntos sangrantes y fragilidad del tejido al tacto.

      RINOSCOPIA POSTERIOR.

   Permite estudiar el cavum o rinofaringe. Y las coanas.

   Es una exploración que con relativa frecuencia resulta muy dificultosa estando muy condicionada por la presencia del reflejo nauseoso y el tipo de configuración anatómica. Por esto, hoy, en general, no es necesario realizarla ya que ha sido suplida ampliamente por la endoscopia que ofrece una visión mucho mejor de estas regiones.

   Se precisa de un depresor lengua y de espejillos de cavum de diferentes tamaños.

    La técnica exige anestesias la cavidad orofaríngea con el fin de abolir el reflejo nauseoso. Manteniendo la lengua deprimida mediante un bajalenguas que el explorador sujeta con la mano izquierda, con la mano derecha se sujeta un es un espejillo laríngeo que calentado previamente se introduce por debajo del paladar blando hasta rebasarlo, procurando no tocar la úvula. Jugando con la inclinación del espejillo se puede obtener una visualización más o menos completa.

   Es frecuente que esto no sea suficiente para una correcta visualización pudiendo en tal caso recurrir a un retractor de velo de paladar o a la retracción del mismo mediante dos sondas introducidas por la nariz y sacadas por la boca.

    La rinoscopia posterior permite visualizar:

   -   El borde posterior del septo.

   -   Los orificios coanales.

   -   El techo del cavum.

   -   Los rodetes y orificios tubáricos y la fosita de Rosenmüller.