Cada año más de 10.000 personas son hospitalizadas en España por TCE y la mayoría son jóvenes entre 15-19 años.

   Es raro que tras un TCE severo el órgano estatoacústico quede indemne, ocurriendo las lesiones más frecuentes y más complejas en los TCE cerrados.

   En el contesto de los TCE el aparato cocleovestibular puede sufrir distintos cuadros clínicos traumáticos:

   - Traumatismos craneal con fractura del hueso temporal.

   - Traumatismo craneal sin fractura: conmoción cocleovestibular, capítulo 10.

   - Rotura de ventanas-fístula perilinfática: capítulo 7.

   - Síndrome subjetivo postraumático: capítulo 8.

   - Conmoción laberíntica.

   - Concusión de las vías vestibulares.

   Los traumatismos que llegan a fracturar el hueso temporal se producen normalmente en paciente politraumatizados con diversas lesiones encefálicas, desde una conmoción cerebral ligera, hasta lesiones neurovasculares y meníngeas con coma. Cuando se trata de pacientes con lesiones neurológicas importantes, los síntomas otológicos son de menor relevancia en un primer tiempo, pudiendo luego, superado el coma, constituir en la fase posterior de recuperación un problema serio. En otros casos sólo se produce una pasajera pérdida de conciencia y desde el primer momento las posibles lesiones otoneurológicas adquieren importancia, por constituir casi la única manifestación sintomatológica.

   Es excepcional en la anamnesis que el traumatismo se haya olvidado, intencionadamente, o no. Se producen en accidentes de tráfico y especialmente en los de motocicleta por lo que presentan una mayor incidencia en jóvenes.

    Fisiopatología general de las fracturas del hueso temporal.

   Las fracturas del temporal son sobre todo fracturas del peñasco y accesoriamente del ápex, la mastoides, el CAE y porción escamosa. En la base del cráneo, la fracturas del peñasco son las más frecuentes pues, si bien su hueso es duro, es poco resistente y está hueco, debido a las cavidades que contiene en su interior.

   Se calcula que se producen fracturas del temporal en:

   -  Un 5% de los TCE.

   -  Un tercio, 15-48%, de las fracturas craneales.

   -  En el 30-50% de las fracturas de base de cráneo.

   -  En el 12% de los casos son bilaterales.

    Mecanismo de producción.

   Lo más frecuente es que se produzcan por mecanismo indirecto, el golpe se produce en la bóveda craneal y la fuerza del impacto se irradia hacia la base del cráneo, así la fractura de la bóveda se hace descendente, siguiendo una o más vías a lo largo del cráneo, hasta alcanzar el peñasco.

   En las fracturas de la base del cráneo tienen su origen en los contornos del agujero occipital prolongándose hasta el peñasco.

   También pueden producirse fracturas afectando exclusivamente al peñasco, sin asociar otras fracturas craneales, pero esta situación es más raras.

   El mecanismo por golpe directo es menos frecuente: se producen por impacto directo del raquis sobre la base del cráneo (caídas sobre nalgas), en traumatismos craneales cuando la cabeza está protegida por un casco y en traumatismos sobre el mentón o el cóndilo mandibular.

   En cuanto a su importancia pueden ser, desde una simple fisura sin desplazamiento óseo, hasta amplias separaciones de fragmentos.

   Clasificación.

   Aunque las líneas de fractura no suelen ser simples y no existen dos fracturas iguales, suelen seguir  unas trayectorias predecibles inducidas por las cavidades del hueso y que convencionalmente se clasifican por la relación de la línea de fractura con el eje largo de la pirámide petrosa del temporal (Ulrich):

   ▪ Transversales (20%) o intralaberínticas: se producen por golpes sobre la región occipital del cráneo. Su linea de fractura va desde agujero rasgado posterior hacia la fosa craneal media, atravesando la pirámide petrosa perpendicularmente a su eje mayor, pudiendo seguir uno o más trayectos a través de las líneas de menor resistencia ósea que son las que discurren por los espacios que hay entre los distintos agujeros de la base del cráneo. En su trayecto afectan a los elementos del oído interno, así pueden atravesar el CAI, lacerando los nervios vestibular y coclear, y el laberinto rompiendo sus membranas. Son menos frecuentes pero más graves que las longitudinales.

   ▪ Longitudinales o axiales (70-80%): su trayecto es paralelo al eje mayor del peñasco. También conocidas como timpánicas o extralaberínticas. Fisiopatológicamente se producen por golpes en la parte lateral del cráneo, región temporoparietal y temporoesfenoidal. La línea de fractura se extiende desde la porción escamosa plana, en la porción posterior del hueso temporal, hasta la fosa craneal media, cerca del agujero redondo menor. En su trayecto recorre las diferentes cavidades del temporal: mastoides, techo del CAE, techo del oído medio, trompa de Eustaquio, pasa por delante de la cápsula laberíntica respetando el oído interno y NF, es decir, esencialmente es una fractura de oído medio. Pueden alcanzar la articulación temporomandibular.

   ▪ Oblicuas: desde la aparición de las técnicas de imagen de alta resolución, se hace énfasis en describir las fracturas del temporal en términos de planos más que de líneas, lo que ha demostrado que las fracturas longitudinales puras son muy raras (2'7%), siendo más comunes las oblicuas. Esta diferenciación, hoy admitida, se ha impuesto a raíz del estudio de Ghorayed y Yeakley de la Universidad de Texas, al observar con TAC tridimensional de alta resolución, que el 75% de las fracturas longitudinales son de este último tipo. Las oblicuas cruzan la fisura petrotimpánica, mientras que las longitudinales puras discurren a lo largo de ella. Pueden presentar síntomas de las dos anteriores, según esté o no afectado el laberinto.

   ▪ Mixtas o timpanolaberínticas: son fracturas con múltiples trayectos. Clínicamente muestran signos de las dos anteriores pues afectan a oído medio e interno. Los autores franceses (Aubry - Pialoux, Ramadier - Chaussé) las clasifican en:

   -  Laberínticas: son las que únicamente afectan al laberinto. Corresponderían a las transversales. También se las conoce como microfracturas laberínticas.

   -  Extralaberínticas: afectan solo al oído medio, pasando por delante o por detrás del laberinto; corresponderían a las longitudinales.

   - Timpanolaberínticas: afectan al oído medio e interno, correspondiendo a las transversales y a las oblicuas con afectación del laberinto. Son fracturas abiertas con apertura traumática del laberinto.

    Cuadro clínico general.

   Al estar producidas en el trascurso de un TCE, en el cuadro clínico de una fractura temporal se han de distinguir dos períodos:

   1º.- Estadio inicial o período neuroquirúrgico: es la situación inmediata tras un TCE. El estado neurológico del paciente aparece clínicamente en un primer plano y asistencialmente es prioritario. Su valoración se hace de acuerdo a la escala de Glasgow que tiene un valor pronóstico.

    Según esta escala los TCE se clasifican en:

   -  Leves: ECG entre 13-15.

   -   Moderados: ECG entre 9-12.

   -  Graves: ECG entre 3-8.

    Las fracturas del hueso temporal se producen casi siempre en los TCE moderados o graves de esta clasificación. El paciente accidentado, a veces politraumatizado, va a presentar  un cuadro neurológico más o menos importante: alteraciones de conciencia, coma, obnubilación, etc. Se trata de una situación más o menos grave, que debe de estar bajo el control del neurocirujano, en la que puede correr peligro la vida y que puede requerir de una actuación neuroquirúrgica inmediata.

   A los síntomas neurológicos se superponen los síntomas peculiares de la lesión del hueso temporal que hacen sospechar su fractura, pero en este período la fractura de temporal es secundaria, si bien el O.R.L. puede ser requerido para participar en el equipo que atiende al accidentado. En tales circunstancias se puede hacer una primera valoración aproximativa con los datos que proporcione una otoscopia, exploración del NF y la observación de un posible nistagmus.

   Cuando el paciente está consciente, este período neuroquirúrgico se limita a unas 24-48 horas, según se asocie, o no, cefalea, amnesia postraumática y pérdida transitoria de conocimiento, necesitando como atención médica una simple observación ante la aparición de posibles complicaciones. Es aconsejable guardar en todos los casos este período neuroquirúrgico de observación, ya que, aunque el paciente se encuentre aparentemente bien, puede ocurrir que tras un tiempo, llamado intervalo libre, aparezcan complicaciones encefálicas del TCE.

    En los TCE calificados de leves (minor head injury) pueden producirse también fracturas del hueso temporal. En esta situación no hay problemas para realizar un TAC de hueso temporal de forma inmediata y obtener el diagnóstico de fractura. La situación del paciente permite realizar una valoración exhaustiva de la fractura. Algunos Servicios de Neurocirugía son partidarios para los casos con una ECG 15, remitirlos a su domicilio con un escrito de instrucciones para que sean vigilados por su familia ante posibles complicaciones.

   2º.- Período secundario otológico. Una vez el paciente ha superado el estadio anterior, se ha de realizar un estudio otoneurológico concienzudo.

   Pueden aparecer varios signos y síntomas: hipoacusia, vértigo, parálisis facial, otorrino-licuorrea, perforación timpánica, hemotímpano, laceraciones de la piel del CAE y signo de Battle.

   Anamnesis: se ha de interrogar sobre el mecanismo y circunstancias de producción, así como de los síntomas subjetivos.

   Exploración:

   La exploración física inmediata y otoneurológica ha de constatar estos posibles datos:

   -  Valoración del estado de consciencia y exploración exhaustiva de cabeza y cuello en búsqueda de equimosis, su aparición en la mastoides a los pocos días postraumatismo orientan hacia una fractura longitudinal (signo de Battle), más raramente, también puede ser un signo indicativo de lesión del seno venoso lateral. Los hematomas en la faringe orientan hacia una fractura por enclavamiento.

   -  Otoscopia: limpieza y exploración exhaustiva del CAE. Localización del origen y causa de una posible otorragia. Esta puede ser debida a una fractura temporal, o en el transcurso del TCE, a otras causas, como entrada de sangre desde el exterior (falsa otorragia), herida en la piel del CAE, fractura del CAE, rotura del tímpano por un cuerpo extraño, etc.

   La otorragia es casi constante (80-90%) en las fracturas longitudinales y oblicuas, producida por desgarro timpánico.

   En las transversales y raramente en las longitudinales, puede aparecer hemotímpano por fractura de la cápsula laberíntica con hemorragia en oído medio y tímpano intacto. En estas circunstancias una hemorragia profusa puede hacer salir la sangre por trompa hacia la nariz.

   Es lo normal que el sangrado sea breve y no profuso, durando unas horas, solo excepcionalmente puede ser intenso y persistir días. Aunque el peñasco sea un hueso muy vascularizado, la hemorragia no suele ser importante, ya que este hueso es una autentica esponja. La rotura carotídea es excepcional, siendo cataclísmica y mortal.

   La presencia de deformidades o escalones en el CAE puede estar causada por desplazamiento de los fragmentos.

   -  Licuorrea por oídos y nariz. La otolicuorrea significa comunicación del endocráneo con el exterior. Puede estar producida por fractura del tegmen tímpani, de la cara interna de la caja o del techo antral con solución de continuidad de la dura y aratnoides. Esta situación se da en las fracturas de la base del cráneo con participación del hueso temporal. La seudorrinolicuorrea significa salida de líquido desde la caja a través de la trompa.

   -  Presencia masa cerebral en oído y nariz: aparece excepcionalmente en accidentes muy graves. -          Lesión del NF o de otros pares craneales. El NF se lesiona en el 40-50%, en las fracturas transversas u oblicuas con afectación laberíntica y en el 10-20% de las longitudinales. En las longitudinales suele ser de aparición tardía e incompleta, mientras que en las trasversales es inmediata y con frecuencia total. Lesión del nervio trigémino, es rara 1´33%: se manifiesta por parestesias y anestesia facial.

   Ver en Tema PARÁLISIS FACIALES SECUNDARIAS.

   -  Posible hipoacusia, generalmente acompañada de acúfenos:

   En las longitudinales suele ser de transmisión por rotura timpánica, hemotímpano o disyunción de cadena; un 50% asocian lesión osicular. También puede ser mixta siendo debido el componente neurosensorial a conmoción laberíntica, debiendo descartar entonces una fractura transversal asociada.En las transversales y muchas de las oblicuas es de tipo neurosensorial, por lesión directa del laberinto membranoso o por concusión, pudiendo llegar a ser cofosis; las lesiones de sección total o parcial del VIII par son rarísimas, pudiendo las parciales tener una recuperación funcional parcial, al no estar lesionadas todas las fibras y siempre que estén intactas las neuronas de los ganglios de Corti y Scarpa. Se suelen acompañar de acúfenos.

   El traumatismo puede ser tan violento que puede producir lesiones por concusión en el laberinto opuesto, siendo la hipoacusia bilateral.

   -  Posible lesión del sistema del equilibrio:

   En las transversales puede lesionarse el laberinto membranoso bien por destrucción o por conmoción,  o el nervio vestibular, apareciendo un vértigo giratorio intenso, con síntomas vegetativos y acompañado objetiva-mente de nistagmus hacia el lado contrario a la lesión; otro tipo de nistagmo puede orientar a posibles lesiones centrales.

   En las longitudinales esta sintomatología es de escasa consideración.

   -  Hemorragia a nivel de rinofaringe, debiendo precisarse mediante la fibroendoscopia si su origen es tubárico.

   Pruebas complementarias.

   -  Audiometría: se ha de realizar tan pronto como el estado general del paciente lo permita.

   -  Exploración vestibular: en fracturas transversas y oblicuas con afectación directa del laberinto puede haber una ausencia de respuestas vestibulares total. En las longitudinales la exploración es normal.

   En todas ellas existe la posibilidad de encontrar un nistagmo posicional durante mucho tiempo después.   Como consecuencia del TCE puede haber, además de la fractura, conmoción laberíntica, conmoción del tronco cerebral y lesiones cervicales asociadas. Todas estas lesiones pueden producir síntomas y signos de alteración del equilibrio que se añadirán a los propios de la fractura.ENG: suelen aparecer signos ENG de alteración periférica. Frecuencia normal o disminuida, amplitud normal o aumentada. Si se ha producido daño laberíntico, aparece un nistagmo espontáneo de tipo destructivo que puede tardar unas dos semanas en desaparecer.

   Cuando se han producido lesiones centrales asociadas, éstas se pueden evidenciar en la ENG al aparecer trazados irregulares, salvas, inhibiciones y pequeña escritura.

   Prueba calórica: puede aparecer hipo o arreflexia.

   Rotatoria: aparece un claro desequilibrio entre los dos sistemas vestibulares.

   -  Radiología: en un primer estudio las posibles lesiones encefálicas son más importantes que las líneas de fractura y así puede ocurrir que el O.R.L. se encuentre con un estudio de TAC que no ha reparado en los temporales. Una exploración radiológica negativa no excluye una fractura en presencia de signos clínicos funcionales.

   La radiología convencional está totalmente abandonada para la visualización de estas fracturas. Al ser fracturas que no se acompañan de desplazamiento de los fragmentos, la línea de fractura sólo se puede apreciar si coincide exactamente con el eje del rayo central de incidencia, lo que es difícil. Por esto han sido fracturas consideradas de difícil diagnóstico radiográfico.

   TAC: en su modalidad de alta resolución es la técnica de imagen más adecuada. Las fracturas aparecen como líneas que no deben de ser confundidas con las estructuras canaliculares normales. La proyección axial es la de elección. A veces los trayectos son complejos, precisando de proyecciones coronales.

   La última aportación ha sido el TAC en reconstrucción tridimensional de imágenes. Este permite obtener información sobre la relación y recorrido de las fracturas a través de estructuras y superficies difíciles de apreciar en las secciones bidimensionales.

    RM: no es útil para demostrar líneas de fractura óseas, pero si en el estudio de las posibles lesiones cocleares, del laberinto posterior o complicaciones endocraneales. Puede ser útil para valorar posibles hemorragias intralaberínticas o lesiones por apertura laberíntica traumática. En el endocráneo permite visualizar la dura adyacente al traumatismo y diagnosticar un posible pneumoencefalocele así como otras lesiones postraumáticas. Puede ser de interés para demostrar las pequeñas fístulas de origen traumático al poder apreciar el brillo o señal que produce el fluido escapado en el oído medio. En lesiones del NF es la técnica de elección, siendo sobre todo útil cuando esté prevista su descompresión a nivel del ganglio geniculado.

   En los niños los TCE, incluso violentos, no siempre producen fracturas visibles a la radiología o al TAC. La explicación a este hecho está en la mayor elasticidad a las ondas de choque de los huesos del cráneo a esta edad, por su diferente estructura con relación a la del adulto. Ahora bien el hecho de que no se produzca una fractura no quiere decir que no se puedan producir graves lesiones en los órganos sensoriales del oído interno.

   Evolución – Pronóstico.

   El hemotímpano sin perforación va cambiando su color rojo brillante a rojo oscuro o marrón, según la hemoglobina se degrada, y suele evolucionar a su curación espontánea. Excepcionalmente puede infectarse, producir compresión laberíntica o del NF y en su organización cicatricial puede dejar una anquilosis de cadena.

    La hipoacusia de transmisión, secundaria a hemotímpano, se va recuperando espontáneamente a la par que éste se reabsorbe. Cuando ésta es debida a lesión de la cadena osicular, requerirá tratamiento quirúrgico posterior para su recuperación.

    La hipoacusia neurosensorial por lesión cocleovestibular leve puede tener una recuperación muy precoz y sin secuelas, pudiendo pasar muchas veces desapercibidas. Esta hipoacusia parcial, sobre todo cuando muestra un patrón audiométrico plano o con inclinación ascendente, puede mejorar a lo largo de las primeras semanas. Otras veces, aunque sea debida a concusión, puede acarrear daño permanente de los mecanismos neuronales del oído interno y no se recupera.

    Cuando cursan con cofosis producida por lesión del laberinto membranoso o del nervio acústico, la inutilización funcional no tiene ninguna posibilidad de recuperación, ya que estas lesiones se reparan por tejido fibroso y quedan permanentes.

    Los acúfenos son el síntoma residual más frecuente.

   El pronóstico de los trastornos del equilibrio, en general, es bueno, recuperándose mediante compensación, por lo que será mejor cuanto más joven es el paciente y cuanto menos dure el encamamiento postraumatismo.

   El vértigo intenso por lesión destructiva del laberinto membranoso de las fracturas transversales, tarda 3 o 4 meses en ser compensado, y mucho más, si la fractura ha sido bilateral. En estos casos puede persistir un vértigo posicional atípico.

    Los casos de déficit laberíntico parcial asociado a lesión central presentan una evolución menos favorable, persistiendo durante bastante tiempo un cuadro vertiginoso más o menos intenso.

    El vértigo que acompaña a las fracturas longitudinales es más leve, suele ser posicional y se recupera antes, pues es debido a conmoción laberíntica.

    Las fracturas que afectan al laberinto, tras la pérdida del líquido, pueden sufrir un proceso de neoformación fibrosa conocido con el nombre de "otitis crónica obliterante de Nager", que terminará por llenar todas las cavidades cocleovestibulares. Para su diagnóstico es necesaria la RM, ya que estas lesiones se traducen en una pérdida o disminución de la señal emitida.

    La cápsula ótica se caracteriza por que no consolida nunca. La capa perióstica externa, suele curar pronto mediante callo óseo y por completo (excepto a nivel del promontorio), pero las capas endocondral y endóstica no cicatrizan formando callo óseo, sino que debido a su estructura endocondral, producen un tejido fibroso de cicatrización y un hueso nuevo que no forman una solución de continuidad entre los dos fragmentos, además esta cicatrización puede estar formada por puentes más o menos anchos con espacios libres, en lugar de ser continua. Las zonas más susceptibles a estos fenómenos son los lugares donde la cobertura perióstica no es suficiente, como p.e. en el promontorio y en las ventanas. Esta peculiaridad de la cápsula ótica se ha de tener muy en cuenta para comprender muchas de las complicaciones tardías, de tipo infeccioso y osificante, que se producen en estas fracturas. A nivel de la caja, la mucosa timpánica puede invaginarse entre los dos fragmentos óseos impidiendo la consolidación.

    Complicaciones.

   De forma inmediata, o durante las primeras 24-48 horas, pueden aparecer complicaciones neuroquirúrgicas de localización intracraneal inducidas por el TCE: edema cerebral, hipertermia central, hematoma subdural o intracerebral, etc.

    Trombosis del seno sigmoide: es rara 1´33%; su tratamiento es la exploración quirúrgica y al mismo tiempo la ligadura de la vena yugular interna.

    Meningitis: su incidencia en fracturas sin fístula es el 1%.

    Las complicaciones en los niños son menos frecuentes.

     Inmediatas:

   -   Otitis media aguda con mastoiditis: tanto la cavidad timpánica como la mastoides pueden sufrir un fenómeno inflamatorio postraumático.

   -   Laberintitis infecciosa.

   -  Meningitis otógena: la presencia de soluciones de continuidad en las barreras óseas y meníngeas pueden permitir una fácil propagación infecciosa.

   -  Fístulas perilinfáticas: más que complicación son efecto de TCE en los que se producen fracturas parciales en la proximidad de las ventanas, aunque no sean detectadas en un primer momento.

   -  PF, puede ser inmediata o tardía.

   -  Otolicuorrea: indica la presencia de fístula entre el endocraneo y el exterior.

   -  Parálisis del abductor y parálisis trigeminal.

     Tardías:

   -  Otitis media crónica con mastoiditis: infección de un hemotímpano.

   -  Meningitis otógena tardía: las brechas en el hueso endocondral pueden dejar trayectos fistulosos permanentes con el vestíbulo, conductos semicirculares y cóclea, constituyendo la vía de contaminación.

   -  Absceso epidural y absceso cerebral otógeno.

   -  Trombosis aséptica del seno sigmoide.

   -  Colesteatoma postraumático: se producen por invaginación de epitelio en la hendidura de una fractura del CAE o bien en la cicatrización del marco timpánico.

   -  Hiperóstosis y fijación de cadena: pueden producirse en el espacio epitimpánico por fenómenos osteógenos de reparación a este nivel, formándose un hueso nodoso que envuelve la cadena osicular superior fusionándola con la pared del epitímpano. También pueden producirse a este nivel fenómenos de timpanoesclerosis.

    Tratamiento.

   Dependerá del estado del paciente a su ingreso siguiendo un orden de prioridades.

   La situación del ORL ha de ser expectante ante posibles complicaciones, realizándose regulares exploraciones y seguimiento audiométrico. Las pautas a seguir son:

   -  Limpieza aséptica otológica, dejando el CAE lo más limpio posible.

   -  Prevención de la infección postraumática. La rotura timpánica con apertura accidental de la caja no presupone necesariamente su infección, si ésta es limpia, solo precisa de limpieza y vigilancia. -          Hemotímpano: si no se reabsorve espontáneamente, drenaje por miringotomía (ver técnica de miringotomía en ).

   -  La hipoacusia neurosensorial solo requiere rehabilitación audioprotésica o implante coclear en paciente con una sordera profunda bilateral. La hipoacusia de transmisión puede requerir una posterior cirugía.

   -  El vértigo, en principio su tratamiento es conservador, pudiendo ser necesario la administración, en un primer momento, de sedantes vestibulares y ansiolíticos; luego rehabilitación; cuando es persistente e incapacitante se puede plantear neurectomía o laberintectomía.

   -  Analgésicos, si es preciso. No dar opiáceos si hay TCE asociado.

   -  Ver tratamiento de la PF postraumática en Tema 24.2ª.

   -  Otolicuorrea ver capítulo siguiente. Reposo en cama con cabeza elevada.

   -  Fístulas perilinfáticas: ver capítulo siguiente.

      MICROFRACTURAS LABERINTICAS.

   Son pequeñas fracturas que afectan exclusivamente al laberinto.

    Presentan una línea de fractura muy amplia y de corto recorrido, atraviesan el vestíbulo para salir por la ventana oval o redonda. En algunas ocasiones se ha observado aire en el vestíbulo, neumolaberinto. Este constituye una señal inequívoca de comunicación entre caja y laberinto bien sea por fractura o fístula de las ventanas.

    Se las clasifica en tres tipos:

   - Anteriores: afectan a la cóclea y pueden alcanzar al conducto de Falopio en su primera porción.

   - Medias: pasan por el promontorio atravesando la espira basal y el CSH.

   - Posteriores:  atraviesan el vestíbulo y salen a través de las ventanas oval y redonda.

    Clínica.

   Hipoacusia neurosensorial, vértigo y parálisis facial.

   Tratamiento.

   Ver fracturas transversales y fístulas.

   FRACTURAS DE MASTOIDES.

   Las fracturas limitadas a la mastoides son poco frecuentes.

   Pueden alcanzar el CAE o la caja.

   Puede estar lesionado el NF en su porción descendente vertical.

     FRACTURAS DEL HUESO TIMPANICO.

   Fisiopatología.

   Lo más frecuente es que se produzcan por irradiación de una fractura longitudinal de peñasco, pero también pueden estar producidas en caídas o golpes sobre el mentón (golpe de gancho). La mandíbula es propulsada sobre la pared anterior del CAE. En grandes traumatismos el cóndilo de la mandíbula puede llegar a penetrar dentro del CAE ocluyéndole.

   Clínica.

   Dolor e impotencia funcional de la articulación temporomandibular. Otorragia y posible oclusión del CAE que a la exploración aparece deforme y cerrado e incluso al limpiarle se puede encontrar una esquirla ósea.

   Tratamiento.

   En algunos casos es necesario colaborar con el cirujano maxilofacial para recolocar el CAE óseo y posterior control de la misma. Se mantiene en el postoperatorio taponamiento con gasa embebida antibiótica y se vigila la cicatrización en prevención de posible estenosis.