• Signos y síntomas generales relacionados con la otología.
• Sintomatología otológica.
• Síntomas auditivos.

   SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES RELACIONADOS CON LA OTOLOGIA.

   La patología del oído ofrece una sintomatología especial y muy variada.

    Actitud.

   La actitud del paciente  puede ser reveladora de determinadas enfermedades otológicas: que un niño pequeño se lleve la mano al oído puede ser un gesto indicador de padecer una otitis, la posición inmóvil en la que permanece acostado un paciente en una crisis vertiginosa aguda es muy indicadora, la marcha tambaleante ampliando la base de sustentación en algunos vértigos es indicativa de trastornos de origen cerebeloso, la forma en que un sordo profundo unilateral presenta el oído sano al interlocutor para percibir el mensaje hablado, o la ausencia de respuestas gestuales a estímulos sonoros en el niño hipoacúsico profundo, denotan un déficit funcional; la postura del enfermo en la cama nos ayuda de entrada a sospechar la existencia de una meningitis otógena.

    Aspecto de la cara.

   En determinadas otitis secretoras se puede apreciar un aspecto adenoideo, la presencia de un labio leporino, un paladar hendido o sus secuelas quirúrgicas. Es llamativo el aspecto apagado y decaído en las complicaciones infecciosas de las otitis del niño. Alteraciones en la estática o en la cinética de la mímica facial deben de orientar hacia posible enfermedad otológica con compromiso del VII par. La separación de los pabellones auriculares de la superficie del cráneo, si es bilateral, puede ser singo de malformación del oído externo, si es unilateral, es característica de mastoiditis. Los estigmas de determinados síndromes malformativos complejos pueden orientar hacia una posible participación otológica. Una cara afilada y con una especial palidez, a veces, es indicativa del shock séptico, que puede aparecer en una complicación de la otitis media.

   Trastornos de la voz, la palabra y el lenguaje.

   Las alteraciones de la expresión oral deben ser tenidas en cuenta durante el interrogatorio del paciente, ya que ciertas hipoacusia pueden cursar con alteraciones de la entonación, del ritmo de la palabra o de la construcción del leguaje. Una rinolalia observada en el paciente durante la anamnesis, puede implicar una obstrucción rinofaríngea con una eventual afectación ótica. Los sordos profundos postlocutivos poseen una capacidad de expresión aceptable, pero presentan trastornos de la voz, tienen un especial timbre que caracteriza a la voz del sordo; mediante la palabra se manifiestan por una más o menos compleja dislalia audiógena; respecto al leguaje, hablan poco, con frases cortas, son poco comunicativos. Las personas sordas tienen dificultad para modular la intensidad de la expresión sonora propia, es frecuente que hablen excesivamente alto o que se expresen en voz demasiado baja.

   Otros síntomas relacionados.

   Una mención especial merece la sintomatología de las otitis en el lactante. A menor edad, las otopatías infecciosas provocan un número más escaso de síntomas otológicos y, sin embargo, presentan una mayor concurrencia de síntomas generales, sobre todo digestivos: vómitos, diarreas, deshidratación, anorexia, etc. Por ello, en los lactantes es preciso descartar enfermedades otológicas ante una sintomatología que, a otra edad, hace pensar en la existencia de enfermedad digestiva/abdominal exclusivamente.

   Los signos y síntomas neurológicos relacionados con enfermedades del oído deben considerarse con la mayor atención. La existencia de alteraciones en la exploración de los pares craneales V a XII, el edema de papila, los vómitos centrales, la obnubilación y el coma, la cefalea, la aparición de nistagmo, las alteraciones de la marcha y otros datos de la exploración neurológica pueden ser fundamentales para establecer el diagnóstico.

   SINTOMATOLOGÍA OTOLOGICA.

   Dolor.

   Consideramos que es de interés determinar el significado de los términos otodinia y otalgia, ya que con frecuencia no se utilizan bien.

   Otodinia es el dolor propio del oído que está producido por enfermedad otológica, es decir que tiene su origen en el oído o en sus anexos.

   Otalgia es un dolor reflejo. El dolor de oído es irradiado y tiene su origen en zonas vecinas, estando el oído indemne.

   Hay que recordar la inervación del oído para comprender por qué vías se vehiculiza la sensación dolorosa a otras partes distantes del mismo. La inervación sensitiva es compleja y consta fundamentalmente de 4 pares craneales (V, VII, IX y X), plexo cervical superior (C2 y C3) y fibras simpáticas cervicales. Esto puede hacer que un proceso que afecta a uno de esos ramos nerviosos puede manifestarse clínicamente como un dolor del oído pero sin otra sintomatología otológica acompañante. 

   Otodinia.

   La otodinia presenta siempre una otoscopia positiva y puede estar producida por lesiones del oído externo o del oído medio de tipo inflamatorio, traumático o tumoral. En algunos textos se la denomina otalgia primaria y es importante diferencialo del síntoma otalgia.

   Las lesiones del oído externo pueden ser del pabellón o del conducto.

   Pabellón: otohematoma de origen traumático y las pericondritis, originadas casi siempre por pseudomona y cuya causa puede ser traumática o postoperatoria en caso de operaciones que dejan al descubierto el cartílago. La otitis externa puede ser difusa, en la que la presión sobre el trago o la movilización del pabellón aumenta el dolor, o circunscrita, representada por el forúnculo de conducto. Es importante en esta sintomatología obtener información sobre las circunstancias de su inicio, como puede ser la entrada de agua, si el dolor mejora al aplicar calor local y empeora al recibir frío.

   El zona auricular, con dolores muy intensos, va precedido de discretos signos infecciosos. La erupción vesicular se localiza en la zona de Ramsay Hunt (concha del pabellón y entrada del CAE), a veces en la membrana timpánica y en la cara anterior del lóbulo. La PF sólo aparece dos o tres días después de la erupción. A veces, existe una reacción ganglionar y trastornos del gusto. Se han de investigar los signos de propagación al VIII par (zona ótico total de Sicard) con sordera coclear y vértigo periférico.

   La otodinia con origen en el oído medio suele tener una causa inflamatoria en la mayoría de los casos, pero puede ser también de origen tumoral. Otitis agudas supurativas o no supurativas, son siempre dolorosas y la otoscopia permite su diagnóstico. La otitis crónica sólo es dolorosa cuando se complica, en este caso se transforma en otitis crónica agudizada y la otalgia se suele acompañar de una cefalea tipo hemicránea.

   Los tumores malignos del conducto y del oído medio producen siempre dolor por el propio proceso tumoral o por infección secundaria sobreañadida que hace pasar inadvertido el cáncer, el cual se confunde entonces con una simple otitis crónica. Su pronóstico es muy desfavorable, excepto en el caso de diagnóstico precoz, por lo que siempre se ha desconfiar de una otorrea dolorosa, especialmente si va acompañada de otorragia y no ha de dudarse en practicar una biopsia de los mamelones o de los pólipos sospechosos sin esperar a la aparición de una parálisis facial o de una adenopatía parotídea o cervical.

    Otalgia.

   La otalgia es el dolor auricular referido que tiene su origen en estructuras vecinas y sólo el examen de estas regiones vecinas puede aclarar el diagnóstico. En algunos textos se la conoce como otalgia secundaria.

   Se trata de un dolor de oído con exploración otoscópica normal, debiéndose buscar la causa en áreas próximas que comparten inervación sensitiva con la región auricular: trastornos temporomandibulares, patología dentaria, faringoamigdalitis, ulceraciones aftosas, tumores ORL, cervicalgia alta y en general, cualquier patología de la zona de inervación de los nervios trigémino, facial, glosofaríngeo, vago y occipital. Cuando la causa es de la articulación TNM, el paciente refiere un dolor situado por delante del trago y generalmente en relación con la masticación; también puede aparecer esta sintomatología en pacientes con bruxismo.

   La otalgia también puede deberse a una otalgia esencial de tipo neurálgico.

   La otalgia exige siempre un exhaustivo examen de boca, rinofaringe, orofaringe, hipofaringe y laringe. En la boca se han de examinar las piezas dentarias en busca de caries, insistiendo sobre todo en los molares inferiores y la muela cordal que puede encontrarse careada o incluida. En algún caso puede ser aconsejable ante sospechas razonables realizar una ortopantografía.

   En la orofaringe a nivel de la amígdala, la otalgia es el primer síntoma de una neoplasia, por lo que siempre han de examinarse bien las amígdalas palatinas, incluso por palpación en busca de zonas de induración. Otras veces, una amigdalitis crónica con abundante caseum en las criptas amigdalares es la causa de la otalgia.

   En cuanto a la lengua, todas sus ulceraciones pueden dar lugar a otalgia refleja. Toda ulceración lingual debe de ser sospechosa de tumor maligno, no solamente en su parte móvil sino también en su base, región menos visible de forma directa.

   En la rinofaringe el cáncer, sobre todo el situado cerca del orificio tubárico, da, muchas veces, como signo precoz, una otalgia.

   En la hipofaringe y laringe, las lesiones de la epiglotis o del seno piriforme, junto con las del vestíbulo laríngeo, sean de origen inflamatorio o tumoral, provocan, a menudo, una otalgia que puede acompañarse de disfagia o de disfonía.

   La otalgia puede tener también un origen neurálgico, es la llamada otalgia primitiva. La neuralgia del glosofaríngeo y el trigémino así como la simpatalgia pueden producir otalgia. La neuralgia del glosofaríngeo produce otalgias a través del nervio de Jacobson y en tal caso la presión sobre el polo inferior de la amígdala provoca dolor. La neuralgia de la tercera rama del trigémino produce otalgia a través de su colateral, el nervio aurículo-temporal, si bien es poco frecuente. La simpatalgia es una afección de diagnóstico difícil, al que se llega con frecuencia por exclusión.

   En la otalgia es más dificil que en la otodía establecer la relación entre el dolor y la causa que lo produce. Ante la presencia de estos síntomas, otodinia u otalgia, se ha de establecer la relación de los mismos con el resto de la sintomatologia otológica. 

   Dolor periauricular.

   Por delante del oído. Las algias por delante del trago suelen aumentar su intensidad con la masticación. Puede tratarse de una adenitis, en este caso se aprecia el ganglio a la palpación. Otras veces, el dolor es aún más anterior, localizado en la articulación temporomaxilar, pudiendo deberse a una artritis, a una subluxación de la articulación, a la secuela de una fractura condílea, a un síndrome de Costen o simplementa a una disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular.

   En este tipo de dolor se ha de examinar la articulación temporomandibular y la movilidad de los cóndilos al abrir y cerrar la boca. El examen RM de la articulación puede mostrar las lesiones articulares y el desplazamiento del cóndilo maxilar.

   Por detrás, el oído se corresponde con la mastoides y puede tratarse de una lesión de la misma aguda o crónica, pero en este caso la causa es ótica y la otoscopia positiva, la lesión dolorosa también puede ser de los tejidos blandos o una adenitis.

  Por debajo del oído corresponde a la región parotídea y puede tratarse de una adenitis o de una lesión de la glándula. Hay que sospechar lesión maligna cuando es dolorosa y más aún si se acompaña de PF.

   Por encima del oído, suele ser una localización dolorosa rara, puede tratarse de la complicación de una otitis, en cuyo caso la otoscopia revelará la existencia de un proceso ótico, aunque también puede tratarse de una cefalea temporoparietal.

   Cefalea temporoparietal.

   Acostumbra a presentarse en forma de hemicránea y puede ser de origen ótico o de origen neurológico.

   Las otitis agudas pueden provocar además de la otalgia una cefalea de este tipo; el diagnóstico se realiza fácilmente por la otoscopia.

   Las otitis crónicas pueden provocar también cefalea, sobre todo la forma colesteatomatosa; antiguamente, cuando las técnicas de imagen no eran las actuales, la cefalea era muchas veces el síntoma que decidía un tratamiento quirúrgico.

   Las complicaciones de las otitis acostumbran a acompañarse de cefalea que si son tenaces, profundas y rebeldes, pueden hacer sospechar una complicación intracraneal.

   Las aracnoiditis pontocerebelosas como secuela de una otitis crónica hoy es una afección rara, pero es necesario conocer que provocan una cefalea de tipo posterior, cerebeloso, a menudo acompañada de vértigos. Cabe relacionarla con la paquimeningitis, que se observa en las secuelas postoperatorias cuando se ha expuesto al descubierto la duramadre.

   La causa más frecuente de esta cefalea son los trastornos vasomotores.

   Los traumatismos craneoencefálicos pueden ser el origen de la cefalea, la cual forma siempre parte del síndrome postraumático craneal.

   Otras lesiones otoneurológicas, aparte de las mencionadas aracnoiditis, también pueden producir cefaleas como son el tumor del ángulo o de la fosa posterior da lugar a cefaleas posteriores, que pueden acompañarse de signos laberínticos centrales.

   Como puede constatarse por la simple enumeración de posibles etiologías, el diagnostico de la causa productora de la cefalea temporoparietal es difícil, precisándose, muchas veces, además de un completo examen otológico, una exploración neurológica y técnicas de imagen.

    Otorrea aguda o reciente.

   Se denomina otorrea a la salida de un fluido por el CAE. Ante este síntoma se han de precisar las características organolépticas del fluido como son olor, viscosidad y coloración y se ha de investigar su origen.  

   Otorrea que procede del oído externo.

   Si la supuración es serosa o seropurulenta se debe, en general, a un eczema del conducto, que está más o menos infectado. Al principio se acompaña de dolor y prurito, siendo este último el causante de rascados que provocan la infección secundaria del eczema.

   En el niño, se presenta a menudo en forma de impétigo que, empezando por el pabellón, puede extenderse a toda la región.

   Si la supuración es purulenta, se trata de una otitis externa circunscrita o difusa. Los forúnculos pueden provocar estenosis del CAE.

   En ocasiones pueden estar asociadas lesiones de oído externo con lesiones de oído medio. Puede que una supuración con origen en el oído medio irrite e infecte secundariamente el conducto.

Otorrea procedente de oído medio.

   La supuración serosa aparece al comienzo de las otitis agudas y se acompaña de dolor y signo generales; al principio puede aparecer junto con otorragia, pero más adelante se transforma en supuración seropurulenta y, finalmente, purulenta.

   La supuración mucosa, que muchas veces es mucopurulenta, aparece en las otitis agudas, después de la supuración purulenta del periodo de estado y anuncia, bien la curación, bien el paso a la cronicidad.

   La supuración purulenta aparece en la otitis aguda en su periodo de estado. Hoy en día con los antibióticos de que disponemos se curan con mucha más rapidez estas otitis y, además, prácticamente han desaparecido las complicaciones más graves tal como la tromboflebitis y la meningitis ótica. En la actualidad sólo se presentan complicaciones en los casos mal tratados o en los debidos aun germen extraordinariamente virulento que se resiste a la acción de los antibióticos, particularmente si la elección ha sido errónea o se han administrado a dosis poco elevadas.

   La otorrea amarillenta orienta a estar provocada por el Estafilococo aureus; la verdosa por la Pseudomona, la marrón oscura por el Aspergilus Níger. Cuando es maloliente suele indicar infección por gérmenes gramnegativos, existencia de colesteatoma, otitis necrosante o colección purulenta acantonada en el CAE.

   La supuración sanguinolenta u otorragia puede presentarse en la patología aguda del oído en dos circunstancias, traumatismos y otitis.

   El traumatismo provoca una otorragia por desgarro del tímpano que puede producirse por un desplazamiento violento del aire, como una bofetada sobre el pabellón, una explosión o una modificación violenta de la presión atmosférica, onda expansiva. En todos estos casos puede existir, al mismo tiempo, una lesión de conmoción en el oído interno, demostrable audiométricamente.

   También se puede producir rotura del tímpano por cuerpos extraños o maniobras intempestivas de extracción de los mismos.

   Finalmente, puede haber rotura del tímpano provocada por un traumatismo craneal, el cual puede presentarse con dos aspectos: bien una fractura de peñasco, que sólo afecte al oído medio, o bien la forma tímpano-laberíntica, afectando a la vez oído medio e interno; en este caso, a veces se sobreañade salida del LCR, por lo que la supuración es sonrosada y luego pasa a clara.

   La supuración acuosa es debida a la salida de LCR por el CAE, u otolicuorrea. Esta es clara como el agua de roca, transparente, y en general es de origen traumático. Si el líquido sale mezclado con sangre, ésta suele quedar bien delimitada al contactar con un paño blando, mientras que el LCR difunde más periféricamente y da la impresión de un halo sonrosado alrededor de la mancha de sangre, característica ésta que se conoce como signo de Gurdjian. A pesar  de dichas características clínicas, ese signo puede ocurrir en otras circunstancias, por lo que el diagnóstico de certeza sólo debe realizarse si en el líquido obtenido se detecta ß2-transferrina. Generalmente la salida de líquido se manifiesta mejor tras realizar una maniobra de Valsalva o una compresión de las venas yugulares (maniobra de Quiquenstead-Stokey).

   Puede obedecer a un traumatismo craneal, una fractura del peñasco, en cuyo caso presenta los mismos signos y síntomas antes descritos en las roturas de tímpano, pasando de la otorragia que enmascara la otolicuorrea, a secreción rosa y, por último, a agua de roca.

   Puede deberse también a una herida operatoria en el curso de una trepanación laberíntica, en las operaciones sobre el estribo, y más raramente en las paracentesis.

   La secreción de LCR es de corta duración, pero entraña siempre peligro de una meningitis, por lo que es necesario un tratamiento antibiótico.

    Otorrea crónica o antigua.

   La causa más común es la otitis media crónica, la cual da lugar a dos variantes: supuración mucopurulenta y supuración purulenta. Otro tipo de torea crónica es la hemática.

   Supuración mucopurulenta, filante, amarillenta e inodora. Es la supuración característica de la otorrea mucosa, debida a lesiones superficiales de la mucosa que tapiza el oído medio, sin lesiones óseas. Existen dos localizaciones de esta otitis: la tubárica y la antral.

   La otorrea tubárica tiene por causa una lesión nasal o rinofaríngea. En el niño acostumbra a ser una adenoiditis, también puede obedecer a una sinusitis, a veces no diagnosticada. El gran otólogo Lermoyez decía que son pacientes que se suenan por el oído. La perforación timpánica es anteroinferior, no marginal, por ser la zona del tímpano que corresponde al orificio tubárico. La sordera es de transmisión y, a menudo, de intensidad media. Para tratarla hay que actuar sobre la lesión nasal o rinofaríngea: adenoidectomía en el niño y tratamiento rinofaríngeo en el adulto.

   La otorrea mucopurulenta, de origen antral, es mucho más rara. Las lesiones asientan en la mucosa del antro, aditus o ático. A la larga esta mucosa, que aquí es el periostio, debido a su inflamación crónica, puede dar lugar a una osteitis superficial que mantiene la supuración. En estos casos es necesario ayudarse de estudio radiológico que puede aportar datos en apoyo de un tratamiento quirúrgico, ya que son formas resistentes a todo tratamiento médico.

   El problema de las otorreas mucopurulentas del tipo que sean, es que, a pesar de la ausencia de grandes lesiones óseas, son muy rebeldes a los tratamientos, sobre todo si no se tiene en cuenta las lesiones antrales.

   Supuración purulenta. El pus a menudo es fétido y la supuración menos abundante que en las otorreas mucopurulentas. Indica siempre la presencia de una osteitis crónica y, muchas veces, de un colesteatoma, en cuyo caso nos encontramos con escamas blanco-nacaradas en el material aspirado.

   La perforación puede ser muy importante, con una gran destrucción de la membrana timpánica, persistiendo sólo el mango del martillo, más o menos alterado, o una perforación a nivel de la membrana de Shrapnell, o del cuadrante posterosuperior. Esta perforación es de tipo marginal. Pueden existir pólipos en la mucosa de oído medio, que dan a la supuración un carácter hemático.

   En estos casos se aconseja realizar un examen otológico completo, audiométrico y de imagen. La otitis crónica purulenta es de carácter más grave que la otorrea mucosa, pues puede ser origen de un gran número de complicaciones locales, regionales, e intracraneales; se tratan en el Tema 11.2ª.

   La otitis crónica purulenta, por lo general, es resistente al tratamiento médico, tanto local como general, precisando tratamiento quirúrgico, sobre todo si el paciente no puede ser vigilado de un modo conveniente. Las técnicas quirúrgicas para estos casos se exponen en el Tema 14.

   Supuración hemática. En la otitis media crónica puede presentarse otorragia si hay pólipos, los cuales pueden aparecer en las otorreas mucopurulentas, estando localizados en el borde mismo de la perforación, también se observan en la otorreas purulentas, indicando en este caso la presencia de osteitis.

   La neoplasias malignas del oído medio o de la parte mas profunda del CAE también puede dar lugar a otorragia. En algunos casos, el diagnostico es difícil, pues el cáncer aparece sobre antiguas otorreas, teniendo que diferenciarse entre pólipos inflamatorios y mamelones neoplásicos mediante la oportuna biopsia.

   También un tumor glómico puede ser el origen de una otorragia.

    Prurito de oídos.

   El picor de oído es un síntoma frecuente. Tanto si deriva de los procesos que lo originan de manera típica, como si es idopático, suele ser difícil de erradicar, tendiendo a mantenerse en el tiempo o a reaparecer con frecuencia en molestas recidivas.

   Se ha de diferenciar entre dolor o prurito, o bien la mezcla de ambos, ya que a veces es difícil, pero en otras ocasiones no. Se ha de interrogar al paciente si tiende a arrascarse introduciendo algún objeto en el oído, ya que cuando tienen picores o sensaciones pruriginosas los enfermos cuentan que se rascan con frecuencia sin poder evitarlo.

   En las otitis externas se mezclan las sensaciones de comezón con las puramente álgicas que son las que habitualmente predominan; a veces, el protagonismo y la intensidad del picor o del dolor varían según el momento evolutivo que atraviesa la enfermedad. En general, los cuadros intensos son muy dolorosos y los discretos o cronificados producen un molesto y recurrente prurito.

   Los eccemas de CAE, tanto húmedo como seco, y las otomicosis se manifiestan habitualmente con prurito que con frecuencia es el único síntoma subjetivo que refiere el paciente. El aspecto que muestra la otoscopia, el cultivo del contenido del CAE y eventualmente el estudio histopatológico de la piel lesionada facilitan el diagnóstico definitivo.

   Aunque es más típico que produzcan otalgia, los tumores del CAE, la rinofaringe, orofaringe, o los faringolaríngeos pueden iniciarse con prurito ótico homolateral. Las RA y los catarros de las vías aerodigestivas superiores suelen ocasionar sensación de prurito de oído que coexiste con picor nasal. El prurito de oído suele aparecer en el transcurso de la faringopatía atrófica, debe de interpretarse como una parestesia más de las múltiples que causa la enfermedad.

   Cuando se han descartados todas las posibilidades etiológicas y el picor de oídos persiste como el único dato que se recoge después de una actuación clínica meticulosa, debe pensarse en una parestesia esencial. Algunos autores han individualizado un cuadro clínico específico de prurito otológico de origen psíquico.

   SÍNTOMAS AUDITIVOS.

    Hipoacusia.

   Es la disminución de la capacidad auditiva, el término sordera es igualmente correcto, si bien se utiliza para referirse a la hipoacusia cuando ésta entraña mayor gravedad. También se define como una elevación del umbral auditivo. Se denomina anacusia cuando no existe audición.

   Indica, ya sea la existencia de una alteración de la transmisión del sonido a través del oído externo y medio hacia el oído interno, o bien la existencia de una lesión en la primera o segunda neurona coclear. El término sordera como se entiende normalmente, deberá reservarse a los casos en que existe una lesión grave o total de la audición.

   La mala descriminación verbal es el descenso de inteligibilidad de la palabra en ambientes ruidosos o cuando varias personas coinciden en una misma conversación. En general se asocia a la presbiacusia y a numerosas cocleopatías.

   En el capítulo 4 se exponen los diversos tipos de hipoacusia y en el capítulo 5 se hace un repaso general de su tratamiento.

   Disacusia.

   Diversas perturbaciones en la percepción del sonido, y especialmente de la palabra, se consideran disacusias:

   -  Distorsión del sonido. Es indicativo de existencia de lesiones en el órgano receptor coclear.

   -  Diploacusia binaural: percepción diferente en cada oído de las cualidades de un mismo sonido. Es indicativa de lesión coclear. Se refiere en general a la percepción errónea de la altura de un mismo sonido por parte de cada oído. Es frecuente que se refiera en la hipoacusias súbitas unilaterales.

   -  Autofonía: sensaciones de eco con aumento anormal del tono, percibiendo la propia voz como si ésta se originase dentro del cráneo. Los enfermos tienen la sensación de que les retumba su propia voz al hablar. Es un síntoma característico de la obstrucción tubárica.

   -  Paracusia de Willis: mejor audición en ambiente ruidoso que en ambiente silencioso. Es característica de la otosclerosis, ya que la hipoacusia que produce esta enfermedad afecta más a los sonidos graves (ruido ambiente) mientras que conserva los agudos (gran parte de los componentes de la palabra). Esto hace que en un entorno ruidoso en el que se eleve la voz de forma refleja (efecto Lombard) el otoscleroso oiga mejor, ya que los ruidos a penas si se perciben, mientras que con la voz, sobreelevada, ocurre lo contrario, es decir, hay un incremento del cociente señal/ruido.

   -  Paracusia de Weber: cuando el paciente oye peor cuando mastica. Se produce porque en la hipoacusias de transmisión, como la otosclerosis, al estar dificultada la perpeción sonora del exterior, se perciben más los sonidos internos, basta con probar a ocluirse un CAE con un dedo, y hacer movimientos de masticación, para notar que éstos se lateralizan al oído ocluido.

    Disesteroacusia.

   Comprende tanto la alteración direccional del sonido como el trastorno en la percepción de la distancia. Ambos síntomas son poco frecuentes. Este síntoma puede ser indicativo de lesión central, la cual puede ser la responsable del fallo en la integración de las señales acústicas que llegan a los dos oídos. Los sujetos que presentan una sordera súbita unilateral incompleta, se adaptan rápidamente a la alteración que representa la localización del sonido.

   Acúfenos.

   En el Tema 18, se hace una amplia disertación sobre los acúfenos.

   El paciente aqueja que percibe sonidos que no existen en el medio exterior. Con esta denominación no se incluye la audición de sonidos organizados, siendo llamado este último síntoma alucinación auditiva. Delatan una alteración en cualquier sector del aparato auditivo. Pueden ser intermitentes y ser el único síntoma que anuncia la presencia de un tumor del nervio vestíbulo-coclear o de su compresión, pudiendo ser tan enojoso que obligue al paciente a solicitar la ayuda médica. Por el contrario, el tinnitus continuado puede estar asociado con una enfermedad auditiva de tipo benigno o bien puede no evidenciarse ningún tipo de enfermedad y, sin embargo, debido a su naturaleza terrible, destructora de la integridad anímica, puede llegar a conducir al suicidio de quienes los padecen.

   Los acúfenos se han diferenciado clásicamente en subjetivos y objetivos, hoy en día a tenor de los conocimientos que tenemos sobre esta patología, esta división no tiene demasiado sentido, pero como clásica pasamos a describirla.

   Acúfenos objetivos. Se trata de un acúfeno audible, que además de ser oído por el propio paciente lo es también para el explorador. Puede ser debido a la existencia de un cuerpo extraño en el CAE o por algún tipo de alteración fisiológica de la cabeza. La disfunción de la articulación de la mandíbula puede originar un acúfeno de tipo chasquido. En el síndrome de Costen, la disfunción de la articulación de la mandíbula está asociada con una disfunción del oído interno, el cual, a su vez, puede estar representado por el acúfeno. El acúfeno miógeno se observa en las mioclonias palatinas, en las alteraciones de los tensores del tímpano y después de las PF. El acúfeno respiratorio, percepción de la propia respiración, se presenta en casos de abertura permanente de la trompa. El acúfeno de origen vascular suele ser de tipo pulsátil y de una alta frecuencia tonal.

   Acúfenos subjetivos. Estos son mucho más frecuentes que los objetivos y puede presentarse en la mayoría de la alteraciones auditivas. De un modo convencional se puede dividir el acúfeno subjetivo en periférico y central, según su presentación. Es poco corriente que el acúfeno subjetivo periférico presente un tono puro, pero los pacientes que lo sufren prefieren describirlo como un tono puro en lugar de una banda estrecha de sonido.

   Existen amplias similitudes entre los estados de dolor otológico y el acúfeno; ambos síntomas son muy resistentes a la sección del correspondiente nervio sensitivo, aunque suelen mejorar con dicha intervención. Aunque por lo general, puede conseguirse que el acúfeno se reduzca a un nivel tolerable mediante la sección del nervio vestíbulo coclear, ha existido algún caso en que dicha práctica ha dado lugar a la acentuación del acúfeno.

   Hipersensibilidad al sonido.

   La intolerancia o hipersensibilidad al sonido según su forma de presentación forma parte de diferentes cuadros:  hiperacusia, reclutamiento, misofonia y fonofobia. Ver tema 18, sobre los Acúfenos, donde se expone ampliamente el significado de estos fenómenos. Durante mucho tiempo todos estos fenómenos se agrupaban bajo el término de algiacusia que hoy ya no se utiliza por no ajuestarse a la molestia principal que define el paciente: malestar o disconfort en ambientes sonoros, sin que el sujeto manifieste una sensación dolorosa del mismo.

   La hiperacusia se manifiesta como una sensibilidad elevada al sonido en paciente con una audición normal, debido a una reducción del umbral de tolerancia a los sonidos ambientales.

   El reclutamiento es el fenómeno que asocian ciertas hipoacusia cocleares con afectación de las CCE en las que los pacientes perciben los incrementos del sonido más rápidamente que las personas no hipoacúsicas.

   La misfonia es una sensación de molestia subjetiva ante el sonido.

   La fonofobia es una situación mental en la que el paciente tiene miedo a determinados  sonidos a los que generalmente asocia algo malo.

   Vértigo.

   El Tema 7, sobre anamnesis y exploración del equilibrio estudia este síntoma así como otros relacionados con el sistema del equilibrio corporal.

   Sensación de plenitud ótica.

   La refieren los pacientes como presión dentro del oído o como sensación de ocupación, como si fuera más voluminoso el contenido que el continente. Aparece en las OMS del adulto, en toda la patología tubárica, en el barotrauma y como aura prodrómica en las crisis de la enfermedad de Meniére.