• Antecedentes familiares.
• Antecedentes personales.
• Proceso actual.

   En el Tema 90.1ª se exponene las caracterticas tanto generales como peculiares de la historia clínica en ORL. En este capítulo se describe la historia clínica cuando el motivo de consulta que refiere el paciente orienta a patologias otologicas, ausilogica o ambas.   

   Cuando el paciente hace referencia como motivo de consulta a sus oídos, la anamnesis seguirá los pasos de toda historia clínica pero haciendo hincapié en algunos aspecto referidos a la patología audiológica y otológica para recoger de forma exhaustiva la semiología descrita en el capítulo anterior.

   Al realizar el interrogatorio sobre los problemas otológicos y audiológicos se ha de tener en cuenta  que el oído es un órgano bilateral, por tanto, al referir los síntomas en la historia clínica se ha de indicar si son uni o bilaterales.

   ANTECEDENTES FAMILIARES.

   En la patología del órgano auditivo debe de valorarse especialmente la hipoacusia o el padecimiento familiar de determinadas enfermedades o síndromes relacionados con la hipoacusia y las enfermedades infecciosas del oído.

   Ante una hipoacusia infantil es preciso interrogar, además, sobre la situación de la madre durante el embarazo: procesos infecciosos, toma de medicamentos o drogas y pruebas diagnósticas intrauterinas. Con respecto al parto se ha de preguntar sobre su desarrollo, si existió sufrimiento fetal o hiperbilirrubinemia neonatal, peso del niño al nacer, prematuridad, infecciones perinatales, estancia en incubadora, etc.

   ANTECEDENTES PERSONALES.

   El lugar de residencia del paciente puede tener una importancia relativa, si es medio rural o urbano, las costumbres, etc.

   Se ha de preguntar sobre el ambiente laboral, si es o no ruidoso, así como la intensidad del ruido y el tiempo diario de exposición, sin olvidar otras circunstancias  profesionales que pueden originar cuerpos extraños en CAE, utilización de productos ototóxicos, cambios bruscos de presión como los aviadores y buceadores.

   En el interrogatorio por aparatos se ha de tener en cuenta que enfermedades generales pueden extender su acción patógena al oído.

   Es de interés conocer el padecimiento de enfermedades inflamatorias cuyo tratamiento pudiera ser ototóxico: infecciones tratadas con aminoglucósidos, paludismo, enfermedades inflamatorias crónicas que precisan de altas dosis o largos periodos de tratamiento antinflamatorio no esteroideo, neoplasias tratadas con quimioterapia.

   En la patología general son de interés las metabolopatías en las que potencialmente pudiera asociarse una lesión auditiva, como la diabetes mellitus, neuropatías, etc. Debe de interrogarse a cerca de otras enfermedades generales con posible influencia sobre el oído.

   En la esfera ORL es esencial constatar el padecimiento de enfermedad nasotubárica recurrente o de otopatías infecciosas en la infancia. No debe olvidarse la importancia patogénica que sobre el oído tienen los TCE y el haber sufrido meningitis.

   Sobre los antecedentes personales otológicos se ha de recabar:

   Naturaleza del proceso o procesos.

   Fechas.

   Tratamientos seguidos, intervenciones quirúrgicas.

   Curación o secuelas.

   PROCESO ACTUAL.

   Cuando el paciente aqueja un proceso del órgano auditivo el interrogatorio ha de matizar con toda serie de detalles las características de estos síntomas que a continuación exponemos, precisando el orden de aparición de los mismos, si la situación ha sido continua o intermitente, tratamiento seguidos y resultado de los mismos.

   Dolor auricular. 

   Este síntoma es el que muchas veces hace acudir al paciente a la consulta. El interrogatorio ha de precisar:

   Tipo de dolor: pulsátil (característico de la inflamación), sordo, lacerante, compresivo, espontáneo o provocado.

   Fecha de aparición y modo.

   Duración: ritmo y evolución.

   Intensidad: relación con el tiempo, tos, esfuerzo, sueño, medicación analgésica.

   Localización: intra-auricular, periauricular, o más difuso témporo-parietal tal como se ha expuesto en el capítulo anterior. Si bien la otocopia es la que permitirá establecer diferencias de localización, el interrogatorio es muy orientativo.

   Irradiaciones del dolor: cuello, nuca, tortícolis (mastoiditis).

   Factores desencadenantes o agravantes: masticación, traumatismos, baños, catarros, etc.

   Otorrea. 

   Se ha de precisar:

   Tipo de otorrea según el aspecto de la secreción: acuosa, serosa, mucosa, purulenta, fétida, inodora, líquida o pastosa, hemorrágica. Estos datos serán corroborados por la exploración.

   Fecha y modo de aparición: reciente, aguda, o por el contrario antigua o crónica.

   Duración, intensidad y ritmo.

   Factores desencadenantes: baños, resfriados, etc.

   Acúfenos. 

   Fecha y modo de aparición.

   Duración, frecuencia, horario, evolución, etc.

   Intensidad: interferencia con la vida diaria.

   Timbre: agudo o grave.

   Tipo: asemejando oleaje, zumbido, pulsátil, grillo, etc.

   Factores desencadenantes, agravantes o calmantes.

   Vértigos. 

   Sintomatología y diferenciación: oscilante, ascendente, rotatorio, lateropulsión.

   Intensidad de las crisis.

   Sintomatología vegetativa acompañante: vómitos, nauseas, sudoración, lipotimias, cefaleas, nucalgias.

   Factores de mejoría: cierre o apertura de los ojos, acostarse, medicamentos, etc.

   Duración de cada acceso.

   Comienzo, evolución y fecha del último acceso.

   Hipoacusia.

   Ante un paciente que refiere hipoacusia se ha de interrogar sobre:

   Precisar si la sensación referida por el paciente es la de "no oir" o, por el contrario, piensa que sí oye pero no entiende.

   Fecha y circunstancia de aparición.

   Intensidad: reloj, conversación, televisión, etc.

   Evolución, constancia, aumento o disminución.

   Factores desencadenantes.

   Sensación de plenitud ótica. 

Circunstancias de aparición.

Duración de la misma.

   Prurito de oídos. 

   Seco, descamativo, acompañado de otorrea.

   Fecha y modo de aparición: reciente, aguda, o por el contrario antigua o crónica.