• El estudio audiométrico tonal liminar.
• Conducción aérea.
• Conducción ósea.
• Anotación de los resultados.
• Audiometría de alta frecuencia.

   EL ESTUDIO AUDIOMETRICO TONAL LIMINAR.

   Audiometría significa medición de la audición.

   Se entiende por estudio audiométrico al conjunto de exploraciones complementarias que se realizan en Audiología para el estudio de los pacientes con trastornos auditivos, que van a determinar la capacidad auditiva y van a permitir el diagnóstico y localización de los procesos patológicos de la audición.

   Los datos proporcionados por el estudio audiométrico se han de añadir a los aportados por la historia clínica, para una vez valorados todos en su conjunto poder emitir un juicio diagnóstico sin temor a error.

   El ORL ha de tener un conocimiento a fondo de las diversas técnicas y pruebas que componen este estudio y de su forma de realización, con el fin de que no se realicen erróneamente y que los datos suministrados por ellas puedan considerarse como fiables. Igualmente ha de saber interpretar perfectamente los resultados de las diferentes pruebas.

   Dentro de la amplia batería de pruebas que existe, el audiólogo ha de saber guiar este estudio en cada caso concreto hacia las pruebas más idóneas que puedan aportar datos de valor, excluyendo en cada caso las que no van a revelar nada interesante, con el fin de no prolongar el estudio perdiendo el tiempo y sometiendo al paciente a la fatiga que supone tener que realizar exploraciones inútiles.

   Por tanto, se aconseja tener establecidas unas estrategias en la exploración audiométrica.

    Dentro de esta estrategia la primera prueba y fundamental es la audiometría tonal liminar que estudiamos en este capítulo. La audiometría tonal liminar consiste en la búsqueda de los umbrales mínimos de audición por vía aérea y ósea. Consta de tres pasos: examen de la vía aérea, examen de la vía ósea y prueba de Weber. En algunos casos también la prueba de Bing.

   Umbral auditivo.

   En el capítulo de introducción a este tema se explica lo que se entiende por umbral mínimo de audibilidad, que es la mínima intensidad de sonido que percibe el oído en una frecuencia determinada, es decir, el límite entre lo audible y lo no audible. La determinación del umbral de audición real de un oído es la primera finalidad de la audiometría tonal liminar, de este modo se cuantifica el nivel de agudeza auditiva.

   Ya se ha explicado como es imposible que se produzca sensación auditiva con el 0 de intensidad física. Para detectar el umbral auditivo mediante audiometría se parte de un 0 relativo establecido de antemano para poder medir la audición de una manera homogénea en todas las frecuencias. Para lograrlo se estudiaron 100 sujetos jóvenes y sanos y se estableció el umbral promedio de todos ellos en cada una de las frecuencias y así se estableció el umbral auditivo normal. Cuando una persona es hipoacúsica necesita una mayor intensidad de sonido que una persona de audición normal para poder percibir el tono de prueba. El umbral auditivo de los hipoacúsicos tiene valores de intensidad más altos, lo que se expresa como peores que el de una persona de audición normal. A la diferencia entre el umbral auditivo de los hipoacúsicos y el de los de audición normal se denomina pérdida auditiva.

   Existen dos referencias actuales estandarizadas de este nivel auditivo: la americana ASA 1951 y la europea ISO 1964. Se tiende a utilizar esta última que es más exacta que la primera y que es con la que normalmente vienen calibrados los aparatos comerciales que manejamos.

    La gráfica audiométrica.

   Lo valores de los umbrales obtenidos en la exploración deben de reflejarse en un registro gráfico, o audiograma, estandarizado, en el que el 0 está en la línea horizontal situada en la parte superior y a partir de ésta las pérdidas en decibelios vienen representadas en líneas paralelas hacia abajo. En la actualidad se utiliza el gráfico americano para reflejar el audiograma. El eje de las ordenadas está dividido en decibelios (de 10 en 10) indicando la pérdida de audición, empezando por el 0 y terminando en el 110. En el eje de las abscisas se encuentran las frecuencias que percibe el oído humano desde 125 hasta 8000 Hz habitualmente.

   En el audiograma se van anotando las respuestas del paciente, uniendo luego los valores registrados mediante un trazado continuo. El umbral auditivo de las diferentes frecuencias queda representado como una curva conocida como curva audiométrica. Existe una anotación universal en la que el color rojo se utiliza para marcar los resultados del oído derecho y el color azul los del izquierdo. La unión del los diferentes puntos de umbral entre frecuencias se realiza con trazado continuo para la vía aérea y en trazo discontinuo para la vía ósea.

   En cuanto a la forma de realizar la audiometría se ha de tener en cuenta que se trata de una prueba subjetiva puesto que está influida tanto por la percepción del paciente como por las apreciaciones del explorador. El grado de subjetividad se recude tanto más cuanto más depurada sea la técnica de ejecución y mejor sea el entrenamiento de quien la realiza; por ello, en aras de la exactitud y reproductibilidad de la prueba hay que realizarla siguiento unas normas estandarizadas que reduzcan posibles variabilidades en la prueba.

     CONDUCCIÓN AEREA.

   Consiste en la detección de lo umbrales auditivos mediante la presentación de estímulos sonoros por vía aérea a través del PA y el CAE.

    Colocación del paciente.

   Antes del inicio de la prueba se aconseja comprobar el estado de los instrumentos: auriculares, cables, vibrador óseo y audiómetro. El explorador puede comprobar la emisión correcta del sonido con el fin de cerciorarse que el aparato funciona correctamente.

   El paciente se ha de colocar confortablemente sentado. Desde su posición no debe de ver los mandos del audiómetro. Es importante que las pruebas se realicen en un ambiente relajado, con el sujeto a explorar tranquilo y dispuesto a colaborar, pues es imprescindible su ayuda para la obtención de resultados adecuados y fiables.

   Para conseguir una buna colaboración por parte del paciente, antes de comenzar la prueba se ha de dedicar un tiempo a explicar claramente en que consiste y lo que se pretende conseguir. Esta explicación es imprescindible en pruebas más complicadas que la simple audiometría liminar, como pueden ser las pruebas supraliminares y la logoaudiometría, ya que una mala compresión por parte del paciente, conlleva a una mala realización de la prueba y unos resultados falsos.

   Se colocan al paciente los auriculares procurando que queden bien centrados. Un auricular mal centrado sobre el CAE puede bajar el umbral entre 5 y 20 dB, especialmente en los agudos. Un auricular mal aplicado por insuficiencia de elasticidad del caso puede producir el mismo efecto, sobre todo con pérdida para los graves. El auricular, si no se ajusta herméticamente, no aísla bien el oído del ruido ambiente. Un auricular sostenido con la mano, o demasiado apoyado, provoca ruidos sobreañadidos, que pueden perturbar el umbral. Los auriculares siguen las normas internacionales de Audiología, el rojo para el lado derecho y el azul para el izquierdo.

   Las repuestas por parte del paciente es preferibles que se realicen mediante signos, mejor que habladas. Pueden realizarse también mediante un pulsador de señal, si dispone el audiómetro del mismo, o simplemente mediante un signo con el dedo, o levantar la mano, para advertir que ya ha comenzado a percibir el sonido. Si esta comunicación se hiciese hablada, las simples palabras de “si” o “no” pueden perturbar la atención auditiva.

    Investigación de los umbrales.

   Nunca se debe de iniciar un examen audiométrico sin realizar una exploración otoscópica previa.

   Se comienza examinando el oído que según lo referido en la anamnesis oye mejor, o es el menos sordo. Si no hay diferencia de audición, puede testarse primero uno u otro, indistintamente.

   La sistemática de realización varia algo según los autores, aunque los conceptos básicos son siempre los mismos, se trata de que el paciente identifique donde está su umbral de audición al ir incrementado la intensidad del sonido, o lo que es lo mismo, cuando comienza a oír el tono puro.

   El tono de prueba puede emitirse como un tono continuo, si bien algunos audiómetros disponen además de un tono de prueba en forma pulsada o intermitente. Unos autores prefieren utilizar el continuo y otros el pulsado. El intermitente es más útil para los pacientes dubitativos.

   Se puede emitir primero un tono de cierta intensidad como prueba para que el paciente identifique como se oye un tono puro al que no está acostumbrado.

   La presentación del sonido se puede realizar de dos formas, como ya se expuso anteriormente. Una que se denomina umbral ascendente, partiendo de menos 0 dB se va incrementando la intensidad hasta que el paciente comienza a oír el sonido. La técnica opuesta seria el umbral descendente, se comienza testando desde intensidades superiores al umbral y se va bajando la intensidad hasta que el paciente no oye. Otros autores proponen hacer un umbral ascendente hasta que el paciente oye muy bien y luego un umbral descendente de comprobación. El umbral ascendente es más preciso que el descendente. Las intensidades se van incrementando o disminuyendo de 5 en 5 db, debiendo dar un espacio de tiempo suficiente para que el paciente pueda reconocer el sonido, pudiendo dar más o menos tiempo, según la idiosincrasia auditiva del caso que se está testando. En personas mayores se aconseja incrementar estos espacios de tiempo. Cuando hay dudas en un umbral determinado, se aconseja repetirlo dos o tres veces y si da valores diferentes se pude sacar la media, o bien valorar sólo la primera determinación.

   En cuanto al orden de las frecuencias que se van a explorar, la mayoría de los autores aconsejan comenzar testando la frecuencia 1000 y a continuación se continua con cada frecuencia hacia agudos 2000, 4000 y 800, finalizadas éstas se comienza por el estudio de los graves 500, 250 y 125. Otros autores comienza por la frecuencia 500 y exploran primero los graves y luego los agudos. Incluso hay otros autores que aconsejan que las frecuencias sean testadas de forma irregular, al azar, sin seguir ningún orden. Cuando una determinada frecuencia no es percibida, o lo es mucho más que las concomitantes, puede ser interesente medir los umbrales de las frecuencias intermedias, siempre que el audiómetro disponga de ellas, con el fin de precisar la anchura real del escotoma auditivo.

   En determinados paciente es importante no prolongar los test demasiado tiempo, especialmente si se denota que la exploración puede producirles fatiga, ya que la falta de atención puede variar las respuestas. Puede ser mejor renunciar, a precisar demasiado un determinado umbral, ya que la insistencia por conseguirlo puede comprometer el seguir con la prueba.

     CONDUCCION OSEA.

   Cuando nos referimos en audiometría a conducción ósea, nos estamos refiriendo al la detección de los umbrales auditivos mediante la presentación de estímulos por vía ósea a través del hueso del cráneo. 

   A pesar de que la vía de conducción aérea es la forma principal de transmisión sonora hacia el oído humano, el movimiento de un cuerpo vibrante también puede transmitirse al oído interno a través del contacto directo con el cráneo. No se ha atribuido ninguna finalidad fisiológica específica al sistema de conducción ósea en el hombre.

   Fue Békésy el primer investigador que demostró que el tipo de estimulación en los receptores cocleares era el mismo para los estímulos sonoros conducidos por vía ósea como para los conducidos por vía aérea, ya que las vibraciones de la membrana basilar, ya sea por estimulacón auditiva aérea u ósea, se producen mediante el movimiento de los líquidos laberínticos, por lo que ambos tipos de transmisión estimulan a los receptores sensoriales de la misma forma.

   Las teorías para explicar por que mecanismos se realiza la conducción ósea tienen más de cien años de historia, si bien los conceptos y experimentos más importantes han sido llevados a cabo en los últimos cincuenta años. Las primitivas teorías de la conducción ósea se basaban en pequeñas experiencias experimentales y las más recientes han intentado encontrar un principio único, simple y unificador que sirva de base a un fenómeno tan complejo. Al final han perdurado los tres mecanismos básicos, tal como los describe Tonndorf, y que resumen como se origina esta excitación: la recepción de la energía sonora radiada en el meato auditivo externo; la respuesta por inercia de los huesecillos del oído medio y de los medios líquidos del oído interno; y la respuesta compresional de los espacios del oído interno.

   A parte de consideraciones fisiológicas sobre la conducción ósea, el interés primordial despertado por ésta forma de excitación ha sido su utilidad para la realización de mediciones auditivas de gran importancia en el diagnóstico audiológico.

   La estimulación del oído a través del hueso presenta numerosos problemas fisiológicos y físicos, algunos sin resolver. Como tal exploración, la investigación del umbral de conducción ósea es mucho más delicado que el aéreo y más difícil de interpretar por parte del explorador.

   Los tonos puros se transmiten directamente al cráneo mediante un vibrador acoplado al mismo y el cráneo los transmite directamente a los líquidos del oído interno. Para comprender el modo por el cual las vibraciones alcanzan la cóclea es necesario conocer la forma de vibración del cráneo a partir de la estimulación por conducción ósea. El cráneo humano, al ser estimulado por una vibración acústica, se comporta de forma diferente según la frecuencia del estímulo:

   - Para las frecuencias bajas y medias el cráneo vibra en masa, a la manera de un cuerpo rígido indeformable, comportándose como un todo. Se produce una conducción ósea por inercia: de esta forma ambos oídos internos son estimulados con la misma intensidad cualquiera que sea el punto del cráneo donde se aplique el vibrador.

   - Para frecuencias más elevadas, a partir de los 1800 Hz,  se comporta como un cuerpo deformable que posee cierta elasticidad. El estímulo produce en el cráneo zonas de vibración variables en posición y en número, según las cualidades físicas del cráneo y la frecuencia del estímulo, el número de líneas nodales aumenta y aparecen numerosas frecuencias de resonancia. Es lo que se denomina conducción ósea por compresión.

   Cuando durante la estimulación por vía ósea se obstruye el CAE, se produce sobreañadida una conducción ósea por aire mediante el aire del conducto y de la caja.

   Colocación del vibrador.

   El primer problema que planteó la realización de esta vía es donde se había de colocar el vibrador, ya que si se tiene en cuenta que los dos oídos internos pueden ser estimulados simultáneamente al transmitirse el sonido estimulo por el hueso del cráneo, teóricamente cualquiera punto del cráneo sería válido para la aplicación del vibrador.

   Tradicionalmente, las mediciones clínicas de la conducción ósea se han realizado con el vibrador o el diapasón colocado en la mastoides. La preferencia por la colocación del estímulador en esta parte del cráneo puede deberse a la creencia errónea, de que por vía ósea el oído bajo examen puede ser examinado más o menos independientemente del oído no explorado, pero, como se acaba de exponer, esto no es así pues el aislamiento interaural es casi inexistente por conducción ósea y de aquí que ambas cócleas sean susceptibles de respuesta.

   A tenor de este fenómeno se han probado diversos lugares del cráneo para la colocación del vibrador en busca del más idóneo: vértex, dientes, etc., siendo finalmente aceptados como mejores la mastoides y el frontal.

   Según esto, algunos autores prefieren colocar el vibrador en la frente. Para otros, basándose en un criterio de proximidad, aconsejan colocarlo en la mastoides, zona en la que se ha de tener cuidado de que no toque con el pabellón para que no pueda haber conducción cartilaginosa.

   Investigación de los umbrales.

   La sistemática para la vía ósea es similar a la seguida para la vía aérea.

   El problema mayor que plantea la investigación del umbral óseo es la transmisión ósea transcranéana del estímulo sonoroso, esto hace que para conocer el umbral óseo de un oído sea necesario eliminar la capacidad de recepción del estímulo del oído opuesto y este problema se resuelve, como luego se expone, con el enmascaramiento.

   En vía ósea no se testa la frecuencia 125 Hz, pues daría una sensación vibratoria tan grande que sólo seria el origen de umbrales erróneos.

    Fuentes de errores en la exploración de la vía ósea.

   No es fácil obtener unos umbrales óseos fiables, pues además del principal problema que es el enmascaramiento, pueden influir otra serie de factores:

   - Por parte de los audiómetros. Si se comparan las vías aéreas obtenidas en un mismo individuo con dos audiómetros diferentes, seguro que no son totalmente exactas. Pero esta diferencia es aún mayor si lo que se comparan son las vías óseas. Esto es así por varios motivos. Las variaciones en la calidad de los vibradores óseos es enorme de unas marcas a otras. Otra variable en las mediciones de conducción ósea es la fuerza de aplicación del vibrador óseo en el cráneo, ya que al aumentar la fuerza de aplicación se precisa menos energía para alcanzar el umbral por conducción ósea. Se aconseja vigilar la fuerza de la diadema resorte con la que se aplica el vibrador al hueso. Los estándares internacionales aconsejan una fuerza de aplicación de aproximadamente 550 g para un vibrador óseo con un área de cara circular plana de 1´75 cm2. No se aconseja que sea el propio paciente el que se aplique el vibrador con sus dedos, ya que esto supondría un factor variable complementario. Los flejes de los audiómetros comerciales ejercen una fuerza de aproximadamente 300-400 g cuando el vibrador está colocado en la mastoides de sujetos adultos.

   Otro factor de orden técnico aún no superado, es la eliminación de transmisión aérea de los sonidos emitidos en la atmósfera cuando el vibrador es sometido a una fuerte potencia, especialmente de los agudos.

   - Por parte de los pacientes, las condiciones anatómicas de la región mastoidea en cada sujeto son distintas. Así, la presencia de cabello, el mayor o menor espesor de los tegumentos del cuero cabelludo, y especialmente la estructura del hueso, pueden variar el umbral. Al menos, estas condiciones son siempre las mismas para el mismo individuo.

   Diversas patologías del oído medio pueden alterar, si bien mínimamente, la respuesta  de conducción ósea. La fijación del estribo o de la cadena osicular puede conllevar una disminución en la respuesta en las frecuencias 500-100 Hz, siendo la magnitud de la pérdida proporcional al grado de fijación. Hay una elevación en la respuesta de conducción ósea después de la extirpación de estructuras del oído medio o la inmovilización de la membrana timpánica.

   La interpretación subjetiva de cada individuo puede ser igualmente fuente de errores. Uno de ellos puede ser la confusión entre la sensación táctil que pueden producir los sonidos graves y la audición del sonido puro.

   Test de audiometría ósea.

   Realizada la búsqueda de los umbrales, todos los test de la acumetría clásica tienen su aplicación en audiometría. 

  -  Bing audiométrico: como en la acumetría, es la comparación de la audición por vía ósea con el oído no cerrado y con el oído cerrado. La exploración con el oído no tapado es la denominada conducción ósea relativa. Cuando el oído externo está tapado se explora la denominada conducción ósea absoluta. Normalmente se cierra el oído pidiendo al paciente que el mismo lo haga con el dedo, pero sin presionar demasiado sobre el orificio del CAE.

   En oídos normoyentes, la curva ósea absoluta se confunde con la relativa por encima de 2000 Hz y se separa de ella para las frecuencias graves con unos umbrales mejores entre 10 a 15 dB. En ciertas sorderas esta diferencia puede disminuir e incluso desaparecer. La desviación de los dos tipos de conducción ósea, relativa y absoluta, es extremadamente sensible.

   Para cifrar esta prueba se ha creado el llamado índice “0” de Sullivan. Consiste en sumar el valor de la desviación encontrada en las frecuencias 25, 500 y 1000, que normalmente es igual o superior a 20 dB y en caso patológico inferior a 20 e incluso 0. Este índice tampoco es necesario realizarlo, pues un simple vistazo en el audiograma basta para juzgar el desvío de las dos curvas y deducir una indicación de diagnóstico suficientemente válida. 

   -    Weber audiométrico. Es una prueba absolutamente fundamental en audiometría clínica. Se aconseja realizarla siempre y en todas las frecuencias.

   Se realiza aplicando el vibrador óseo sobre la frente, e ir testando cada frecuencia con una intensidad 15 dB por encima del umbral óseo. El paciente ha de indicar por qué oído oye el tono, o por el que lo oye con más intensidad. Se anota con una pequeña flecha el sentido de la lateralización, o bien el signo = en ausencia de lateralización. 

   -    Prueba de Gellé. Se coloca al paciente el vibrador óseo sobre el hueso craneal, en la mastoides del oído a probar. Se emiten tonos con las frecuencias de 250, 500 y 1000 Hz, y con un volumen que se encuentra justo por encima del umbral auditivo óseo del oído probado. El explorador coloca la oliva de la pera de Politzer en el CAE y apretando y soltando la pera logra sobrepresiones y depresiones alternantes. La membrana timpánica y los huesecillos del oído son empujados hacia adentro con la sobrepresión. El tono de vía ósea suena entonces más apagado que con una presión normal de aire en el CAE. Al apretar y soltar la pera se generan oscilaciones del volumen e incluso una interrupción del tono. Esto evidencia una gran movilidad del estribo y se denomina prueba de Gellé positiva. Si la sensación del tono permanece invariable, puede haber un bloqueo del estribo y la prueba de Gellé es negativa. El advenimiento de la impedanciometría ha desplazado a esta prueba. 

   -    Prueba de Runge. Aunque sólo sea como un recuerdo histórico, exponemos la realización de esta prueba hoy totalmente en desuso. Sirve fundamentalmente para verificar la movilidad remanente de la platina del estribo. El paciente inclina la cabeza hacia el lado no estudiado y permanece así hasta el final de la prueba. El CAE del oído a testar se llena con agua templada. Luego se coloca el auricular y se hace la medición por vía aérea del oído a testar de la manera habitual. Luego se testa la vía ósea. Al comprobar las curvas de umbral con el CAE lleno de agua y vacío, se obtienen datos sobre la movilidad del estribo. Para una movilidad total, las dos curvas son prácticamente coincidentes, lo que se denomina prueba de Runge negativa. Para una movilidad parcial, la curva ósea con llenado de agua para tonos graves se halla en mejor posición que la curva sin agua, y la curva aérea con llenado de agua en peor posición que la realizada sin llenado.

   El Rinne audiométrico.

   Consisten en la comparación de las conducciones aérea y ósea. Se objetiva por la distancia en el audiograma que separa ambas curvas.

   Por analogía con la acumetría mediante el diapasón, el Rinne es llamado igual cuando la vía aérea es idéntica a la ósea, y negativo si la vía aérea es peor que la ósea. Las dos situaciones pueden darse a lo largo de la curva de un mismo audiograma.

   Con el diapasón, el Rinne normal no es un Rinne igual, sino un Rinne positivo, esto es vía aérea mejor que la ósea en más de 15 seg.

   Físicamente el Rinne positivo normal corresponde de media a 35 dB de pérdida de la vía ósea en relación con la vía aérea en el estado actual estandarizado de los audiómetros. Esto quiere decir que cuando el umbral de la vía aérea es 0 dB, el umbral de la vía ósea es de 35 dB. Las curvas de referencias, es decir las del sujeto normal, están pues separadas en 35 dB.

   Como ya se ha expuesto, en el audiograma clínico, para hacer la lectura del Rinne más rápida, se reducen sistemáticamente estos 35 dB que corresponden a la diferencia entre los umbrales óseo y aéreo del sujeto normoyente. Esto hace coincidir las dos curvas de referencia en el mismo eje: el eje cero de la gráfica. La comparación de las dos curvas, aérea y ósea, es entonces muy fácil.

   Gracias a este artificio, el sujeto normal presenta en audiometría un Rinne igual y el sujeto cuyo Rinne acumétrico está en vía de negativización, o es ya negativo, presenta siempre un Rinne audiométrico negativo, más o menos grande, según la importancia de la pérdida de la vía aérea.

   Por tanto, en la practica los audiómetros modernos están hechos de tal manera que no es necesario eliminar el coeficiente de los 35 dB de los valores obtenidos por vía ósea. Esta operación es automática, ya que se lee la vía aérea en un cuadrante y la vía ósea en otro, en los cuales las graduaciones están equilibradas en 35 dB en relación con el primero.

   ANOTACION DE LOS RESULTADOS.

   Es conveniente que para anotar los resultados del test audiométrico que todos los audiólogos utilicen los mismos signos, por lo que se recomienda conocer cuales son lo que se han adoptado en diversas convenciones internacionales.

   Audiograma.

   La gráfica clínica o audiograma está adoptada internacionalmente. En abscisas, eje horizontal, se colocan los valores de las frecuencias a explorar desde 125 Hz hasta 8000, o bien 128 a 8192 por intervalos iguales de octava. En las ordenadas, en sentido descendente, están colocadas las pérdidas en dB en relación a la línea 0 que representa el umbral normal para las vías ósea y aérea. Esta pérdida está graduada de 5 en 5 dB hasta 20 por encima y 100 dB por debajo de la línea nivel 0. La relación de las dos escalas debe de ser normalmente la siguiente: la relación de 20 igual a la relación de 1 octava. Normalmente se utiliza un audiograma para cada oído.

   Los umbrales son anotados mediante signos internacionalmente admitidos.

   Anotación de la vía aérea.

   Cada apunte está representado por un pequeño círculo para el oído derecho y por una pequeña x para el izquierdo. De esta forma, si se desea, puede representarse la curva audiométrica de los dos oídos en un mismo gráfico, ambos en negro o bien el derecho en rojo y el izquierdo en azul.

   Anotación de la vía ósea.

   Cada anotación se hace con el signo < o >, o bien [ o ], en ambos casos mirando la apertura hacia el oído que corresponde la anotación, es decir < para el oído derecho y > para el oído izquierdo.

   Una vez realizada la audiometría tonal liminar, antes de pasar a otra prueba, se realiza un examen de las curvas obtenidas en el audiograma observando estos datos:

   -    La audiometría tonal liminar indica si el paciente presenta una sordera o no, en que oído y permite valorar en conjunto la pérdida auditiva, es decir cuanta es la intensidad de la hipoacusia.

   -  Permite clasificar la hipoacusia en hipoacusia de transmisión e hipoacusia de percepción.

   -  Valoradas las curvas, se ha de valorar si es necesario aplicar enmascaramiento. En caso de que sea necesario, se ha de determinar cual es el procedimiento de enmascaramiento más adecuado.

   Por tanto, finalizada la audiometría tonal liminar, se puede determinar si el paciente es hipoacúsico y que tipo de hipoacusia padece, lo cual encamina el estudio audiométrico hacia otro tipo de pruebas que permitan esclarecer mejor la localización y etiología de la hipoacusia.

    La siguiente prueba que proponemos, una vez calificado el paciente de hipoacúsico, es la audiometría automática ya que aporta detalles interesantes en cualquier tipo de sordera y no roba apenas tiempo, al ser el mismo paciente el que la autorrealiza.

   AUDIOMETRIA DE ALTA FRECUENCIA.

   Los aparatos convencionales de audiometría sólo permiten explorar hasta la frecuencia 8000, pero sabemos que el oído humano, al menos en edades tempranas de la vida, puede percibir las frecuencias de 20.000 Hz, aunque todavía no se conoce con precisión la utilidad de esta percepción de las frecuentas más altas. En realidad, los límites de frecuencias que presentan los audiómetros clínicos convencionales se consideran suficientes para el estudio de la audición.

    La audiometría de altas frecuencias es una exploración que permite el estudio de la cóclea en su porción basal. Esta zona no explorada en la audiometría tonal convencional, se caracteriza por su gran fragilidad a las agresiones medicamentosas, sonoras o vasculares. Esta fragilidad hace que fenómenos patológicos cocleares repercutan en la percepción de las frecuencias altas antes de que la audiometría convencional muestre alguna anomalía. Por tanto, su utilidad clínica se basa en la detección de déficit auditivos que no pueden ponerse en evidencia mediante las exploraciones convencionales.

   Consiste en la detección de umbrales por vía aérea de las frecuencias 8000 a 20000 Hz y para su estudio se precisa un audiómetro de alta frecuencia.

   En el comienzo de la acumetría las frecuencias agudas se pudieron explorar por primera vez a finales del siglo pasado mediante el silbato de Galton que según comunica Botey en su Tratado de Otorrinolaringología (pag. 38) se utiliza para la exploración de los sonidos muy agudos, ya que produce tonos de 10 a 40.000 vibraciones por segundo. Ahora bien,  las exploración con el silbato no permite conocer la intensidad del estímulo, ni permite determinar su frecuencia con exactitud. El silbato constaba de un cilindro cuya longitud podía ser variada por medio de un pistón atornillado en una rosca micrométrica; su parte inferior comunicaba con una pera de goma para producir aire a presión y provocar el silbido. Portman en 1948, refería que era capaz de llegar desde 3.480 a 44.193 Hz, lo cual es discutible. La modificación de este instrumento por Edelmann, añadiendo un segundo pistón en oposición con el ya existente y reforzando su construcción, aumentó su precisión en la determinación de las frecuencias y su capacidad para emitir tonos agudos de intensidad audible, hasta frecuencias realmente superiores a 40 KHz.

   El monocordio de Struyken representó un gran avance en la evaluación de la audición en las frecuencias agudas. Se trataba básicamente de un monofilamento metálico tensado por medio de un tornillo en un bastidor, que se hacía vibrar frotándolo a lo largo mediante un trozo de estopa humedecida en alcohol o benzol. Una de sus particularidades consistía en la posibilidad de explorar la vía ósea, haciendo contactar un extremo del bastidor con la mastoides. Los resultados obtenidos con este instrumento por vía aérea varían bastante dependiendo de la posición del aparato con relación al pabellón del paciente. Las frecuencias más agudas que percibía un sujeto normal variaban entre 17 y 26 kHz por vía ósea y entre 15 y 20 KHz por vía aérea. Este instrumento contribuyó a establecer el concepto de presbiacusia y se empleaba también para diferenciar las hipoacusias transmisivas de las perceptivas.

    Sin embargo, ninguno de estos aparatos tenía la precisión suficiente como para realizar una verdadera audiometría de alta frecuencia. Lo máximo que de ellos podía obtenerse era una impresión de la lesión en el campo tonal superior, pero poca cosa más en relación con la frecuencia y mucho menos con la intensidad.

   Algunos investigadores, a pesar de la pobreza de los medios, estudiaron la audición en el límite superior de las frecuencias. El propio Struyken consideraba que el límite máximo de la audición se hallaba entre los 15 y 22 kHz por vía aérea y entre los 17 y 26 kHz por vía ósea. Otros autores hallaban valores algo más reducidos, pero siempre más elevados en la vía ósea que en la aérea. Gildemeister consideraba que en la niñez se alcanzaban los 20 kHz; hasta los 35 años, el límite se encontraba en los 15 kHz; y a los 40 años de edad la audición no superaba los 13 kHz. Se aprecia una similitud muy notable con los valores que se están obteniendo en la actualidad con equipos infinitamente más sofisticados.

    Con los audiómetros electroacústicos se perdió el interés por la evaluación de las frecuencias agudas, lo cual se debió principalmente a que la calibración de los auriculares era muy difícil a partir de los 6-8 kHz y los estudios realizados demostraron que las frecuentas conversacionales alcanzaban únicamente 3.000 Hz por su extremos superior.

   Más adelante, en la década de los 60, se empezó a intuir la importancia de las frecuencias agudas. Se descubrió que las cc ciliadas de los animales tratados con sustancias ototóxicas iniciaban su degeneración en la zona de las frecuencias más agudas en la porción basal de la cóclea. También se observó que la hipoacusia inducida por un traumatismo acústico se iniciaba por el límite superior de la banda de frecuencias.

   Actualmente están apareciendo equipos audiométricos capaces de explorar la audición hasta 18-20 kHz de precio asequible, con lo cual se ha renovado el interés por las posibilidades diagnósticas que ofrece la evaluación de toda la gamma de frecuencias audibles por la especie humana.

   Pero la exploración de las altas frecuencias por vía aérea plantea una serie de problemas que dificultan esta evaluación. Es fácil construir un auricular que reproduzca las frecuencias entre 125 y 8 Hz con fidelidad e intensidad precisas, pero es mucho más difícil hacerlo cuando la frecuencia supera este último límite. Esto se debe básicamente a dos razones: la presencia de resonancias en el interior del CAE y la respuesta propia del auricular, relacionada con su diseño mecánico.

   Otro problema es que cuando la cuarta parte de la longitud de onda del sonido emitido se acerca a la longitud del CAE, se producen resonancias longitudinales en el interior de dicho conducto que dificultan en gran medida la predicción de la presión sonora que alcanzará la membrana timpánica. Este problema puede solucionarse en parte monitorizando la presión sonora junto a la membrana con un pequeño micrófono. Sin embargo, por encima de de 15 kHz se producen nuevas resonancias en el sentido transversal, debido a que la semilongitud de onda se aproxima a la dimensión del diámetro del conducto externo. Como consecuencia, no existe uniformidad en la presión sonora que llega a cada uno de los puntos de la membrana. Esta característica también impide la repetición de las mediciones con un mínimo de exactitud, ya que la posición del auricular sobre la entrada del CAE debe ser muy precisa para no variar estas resonancias entre dos exploraciones de un mismo sujeto.

   Los auriculares empleados deben de ser estables en relación a su respuesta de frecuencia y a su sensibilidad. La mayoría de los auriculares dejan bastante que desear en estos aspectos en cuanto se abandona la zona de frecuencias conversacionales. Las frecuencias superiores a 8.000 Hz deben explorarse por medio de auriculares de diafragma cerámico, que son los únicos capaces de logran una reproducción aceptable de los tonos hasta 20 kHz.

   Por desgracia, esta capacidad se acompaña de una degradación de las características de la respuesta a bajas frecuentas, por debajo de 6 kHz, lo cual obliga a efectuar el estudio del paciente de forma simultánea con dos juegos de auriculares: los convencionales hasta 8 kHz y los de alta frecuencia por encima de este valor. Actualmente los audiómetros de alta frecuencia en su gran mayoría vienen sólo preparados para explorar estas frecuencias por vía aérea y requieren un calibrado muy preciso y complejo.