• Imagen otoscópica normal.
• Errores en otoscopia.
• Endoscopia del oído medio.
• Aportaciones de la exploración general ORL a la patología otológica.

     IMAGEN OTOSCÓPICA NORMAL.

   Tras la exploración del conducto se realiza la exploración visual del tímpano.

   En el capítulo <02.1ª.04> se han descrito sus características anatómicas, forma y relieves. Se ha de visualizar bien todo su contorno, a veces, la parte anteroinferior del annulus no puede ser vista en su totalidad  por la procidencia de la pared anterior del conducto. Se han de diferenciar en él todas las alteraciones que lo diferencien de un tímpano normal.

   Se han de reconocer los distintos datos anatómicos timpánicos normales: con respecto a la cadena osicular, el relieve del mango del martillo y en ocasiones se trasluce la rama larga del yunque y su articulación con el estribo. La integridad, coloración, vascularización, textura, rigidez, etc. de la membrana timpánica proporciona una extraordinaria información de la patología timpánica y del oído medio. Normalmente, la vascularización no se aprecia, o es cuando menos muy discreta, limitándose al mango del martillo. Ciertas situaciones como el llanto en los niños y las limpiezas necesarias para la buena visualización timpánica pueden acentuarla.

   En la otoscopia clásica se daba una extraordinaria importancia a la presencia de un cono o triángulo luminoso (de Politzer), sobre el cuadrante anteroinferior, con vértice en el ombligo y base en el borde de la membrana, cuya superficie varía en función de la incidencia de la luz, ya que es el reflejo de los rayos de la luz otoscópica en una porción de la membrana perpendicular al eje visual. Con determinados ángulos de examen el triángulo luminoso puede llegar a desaparecer. Se conoce como reflejo o triángulo luminoso de Politzer. Para poder determinar si es normal, se ha de prestar atención no sólo a su situación en el cuadrante anteroinferior, sino también a su morfología, triangular, elíptico, circular, etc, y su número, único o múltiple. Su localización y su forma depender de la concavidad de la membrana. 

  La inspección otoscópica de la membrana timpánica ha de valorar estos datos:

   -  Apariencia.

   Transparencia, opacidad, color, eritema, esclerosis y atrofia. La totalidad de la membrana en condiciones de normalidad ha de tener un aspecto regular y uniforme no debiendo presentar irregularidades de grosor ni de posición. Las variaciones de la coloración y aspecto no afectan, en ocasiones, a todo el timpano sino sólo a una parte de él, lo cual define de forma característica un proceso patológico.

   El tímpano normal, es decir normocoloreado, aparece en la otoscopia con una membrana de coloración muy tenue, grisácea, pero sobre todo transparente o semitransparente como un vidrio esmerilado. En ocasiones, el mero estímulo mecánico que produce el otoscopio sobre el CAE provoca una dilatación de los vasos que acompañan radialmente al umbo apareciendo hiperémico, sin que este hecho tenga una implicación patológica. Esta misma situación se produce al examinar un tímpano con el niños llorando, el llanto provoca un aumento de la presión en el oido medio con la consigueinte congestión de la vascularización timpánica, enrojeciéndolo, lo que puede dar una imagen de falso tímpano patológico. El aumento de la transparencia timpánica hace sospechar un proceso de atrofia timpánica que puede asociarse a antecedentes patológico o, en algunos casos, no teniene una causa aparente y con la edad se va opacificando. A veces, la membrana timpaníca es tan delgada que se denomina en ala de mosca, si bien la mayoría de los tímpanos que tienen esta apariencia es debido a repitelizaciones espontáneas de amplias perforaciones timpánicas.

   Una disminución de la transparencia timpánica siempre debe de hacer pensar en la presencia de alguna patología en el interior de la caja timpánica. Sin embargo, cuadros relativamente frecuentes, como una otopatía tubárica secundaria a un proceso catarral de vías respiratorias altas, pueden alterar un poco el aspecto timpánico. Por lo tanto, cualquier imagen timpánica ha de correlacionarse con la historia clínica.

   Una coloración azul oscura o violácea en el hemitímpano posterior o inferior, hace sospechar un golfo procidente de la vena yugular interna; si la región timpánica inferior aparece sonrosada, afranmbuesada y púlsatil, hace pensar en un paraganglioma yugulotimpánico. Si las que presentan una coloración sonrosada son las porciones anteroinferiores y con carácter pulsátil sincrónico con el latido cardíaco, se ha de descartar una trayectoria anómala de la arteria carótida interna.

   -  Relieves.

   El primer relieve en el que hay que fijarse al realizar la otoscopia es la apófisis corta del martillo (processus brevis). Esta prominencia, que sobresale del resto del tímpano y presenta un color más blanco, marca la parte más alta del manubrio del martillo.  

   -  Integridad.

   Si el timpano no está integro se ha de definir las características de la perforación. Si está activa con presencia de otorrea u otorragia o por el contrario seca y estable. Extensión y localización en relación a los cuadrantes en que se divide la membrana.  Puede ser central cuando no toca el anillo timpánico o marginal cuando lo destrulle llegando hasta el marco óseo.

   En las perforaciones siempre que las características de la misma lo permita, conviene precisar el estado de los huesecillos. Se ha de observar si el martillo está íntegro o no, integridad de la apófisis larga del yunque y si el estribo es normal o está ausente.

   Otra característica a apreciar en la otoscopia es la presencia de erosiones en el ático que dejan al descubierto el yunque y la cabeza del martillo, y en ocasiones moldeados, por una atelectasia de la pars flacida de la membrana. 

   - Posición de la membrana con relación al promontorio.

   La cara externa de la membrana timpánica es cóncava y regular. El centro de la concavidad se denomina ombligo y está situado un poco por detrás y por debajo del centro geométrico de la membrana. El ombligo se corresponde con el extremo inferior del mamgo del martillo.

   Puede estar abombada o por el contrario retraída y hundida en situación más próxima a la pared medial de la caja de lo que es normal. Puede presentar  áreas en distintos planos, imágenes de zonas retraídas, abombadas o con apariencia de bordes, áreas sobresalientes, etc., y todo lo que no sea una superficie lisa y uniforme es sospechoso de patología. El hundimiento máximo es la atelectasia timpánica que puede afectar a la pars flácida o a la tensa, y en este último caso puede ser total o parcial afectando sólo a alguno de sus cuadrantes. En las atelectasias se ha de señalar si la membrana contacta con alguno de los huesecillos del oído dando lugar a una timapnoincudopexia o una timapnoestaodopexia espontánea, o si a través de la membrana adelgazada se intuye una lisis aosicular.

   En ocasiones no es fácil asegurar si la membrana está hundida o normoposicionada. En este caso conviene fijarse en la apófisis corta en la parte más alta del manubrio del martillo y en el reflejo luminoso: si la apófisis corta del martillo aparece excesivamente procidente y el reflejo está distorsionado, son señales inequívocas de hundimiento de la membrana, consecuencia de una disfunción tubárica. Se ha de precisar que grado de hundimiento presenta la membrana.

   En otras ocasiones, más raramente, el mango aparece desdibujado y en una posición más profunda que el resto de la membrana. se debe a la entrada brusca de aire a presión en el oído medio, tras un Valsalva por ejemplo, con una membrana pelúcida que se distiende en exceso.

   -  Movilidad. La otoscopia neumática normal objetiva una buena movilidad de la membrana tanto para las presiones positivas como para las negativas.

   Si por el aspecto timpánico se sospecha de una disfunción tubárica, se puede instruir al paciente en la práctica de maniobras de Valsalva y Toynbee, pidiéndole que ejecute un Valsalva mientras se observa el cuadrante posterosuperior de la membrana y la porción del CAE con ella relacionada para comprobar si esta zona de la membrana se moviliza o no. Si el tímpano se desplaza hacia el explorador  al realizar el Valsava y se sospecha normalidad funcional tubárica, se pide al paciente que realice una maniobra de Toynbee observando si la membrana vuelve a su posición inicial.

    En la descripción de cualquier detalle timpánico (perforación, coloración, etc.) es muy importante su localización, para lo cual la superficie timpánica se divide en cuatro cuadrantes. Una línea recta vertical que sigue a lo largo del mango del martillo divide la membrana en una parte anterior y otra posterior. Otra línea horizontal perpendicular a la anterior que pasa por el ombligo del martillo, divide la membrana en una zona superior y otra inferior. Así se pueden considerar cuatro cuadrantes: anterosuperior, anteroinferior, posteroinferior y posterosuperior.

    El tímpano está además dividido en dos partes:

   - Pars tensa, que es la membrana timpánica clásica, que consta de tres capas histológicas: epitelial, fibrosa y mucosa.

   - Pars flácida: en su parte superior, forma triangular, es la zona timpánica que recubrirá el ático, limitada por abajo por los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior, carece de capa fibrosa, de ahí su apelativo de flácida.

    Se han de reconocer una serie de estructuras óseas a la otoscopia:

   - El marco óseo de inserción timpánica formado por el hueso timpanal.

   - El mango del martillo incluido en el tímpano que es el anclaje del martillo con el tímpano, aparece como una banda o protuberancia blanquecina, gruesa que se dirige hacia abajo hasta el ombligo y hacia atrás.

   -  El hueso timpanal.

   - El muro del ático.

    Dependiendo del grado de transparencia, a través del tímpano se puede reconocer una serie de elementos del oído medio:

   -  Centrado en la linea que divide la pars tensa de la pars flácida  aparece un pequeño saliente, cónico, blanquecino, que es el relieve de la apófisis externa del martillo adherida al tímpano, de él salen los ligamentos timpanomaleolares.

   - La rama larga o descendente del yunque en los cuadrantes posteriores.

   - El estribo, solo se ve en tímpanos muy trasparentes y parcialmente.

   - El tendón del músculo del estribo.

   -  El promontorio.

   - El ostium interno de la trompa de Eustaquio que aparece como una zona oscura en la parte anterior.

     ERRORES MÁS FRECUENTE EN EL CURSO DE LA OTOSCOPIA. 

   1)   Introducir escasamente el especulo en el CAE, lo cual da una visión incompleta del tímpano.

   2)  Inmovilización insuficiente de la cabeza del niño, quien en un movimiento brusco puede clavarse el especulo en el CAE sobre todo cuando el especulo es de baquelita.

   3)  En los neonatos debe cuidarse la profundidad a la que se introduce el especulo. Generalmente se utilizan los más finos. La otoscopia puede resultar particularmente difícil y, como ya se ha comentado, la membrana timpánica puede simular la pared del CAE. Todo esto hace que exista riesgo de lesión en el marco timpanal.

   4)   Al introducir el especulo en el CAE, éste puede arrastra hacia el interior cerumen impactándolo.

   5)  En las OE la exploración puede resultar además de inútil muy dolorosa y no son raros los casos de estenosis residuales cicatriciales como consecuencia de exploraciones intempestivas o exhaustivas en esta situación patológica.

   6)  Si la exploración otoscópica es difícil se pueden producir pequeñas heridas con otorragia que puede ser de especial importancia en pacientes anticoagulados.

   7)  No se aconseja realizar la exploración en niños menores de cuatro años estando el niño sentado en la falda de la madre y siendo ésta la que fije la cabeza, pues la sujeción es insuficiente. Se aconseja realizarlo tumbado en camilla y con microscopio.

     ENDOSCOPIA DEL OÍDO MEDIO.

   Dentro de la exploración física del oído la otoendoscopia es una de las últimas aportaciones para la exploración del oído medio.

   Como antecedentes históricos se ha de mencionar a Botey que en su clásico tratado describe el espejillo del oído para explorar la caja en sus regiones de más difícil acceso: retrotímpano, protímpano y epitímpano. Los primeros intentos para introducir ópticas en el oído medio fueron debidos a Mer en 1967, acoplando lo que denominó “fiberoptic endotoscopy” al microscopio quirúrgico. Willemont y Marquet en 1975 consideran al otoendoscopio como un medio interesante para observar la región del retrotímpano. Nombra, en 1982, desarrolla la “aguja-otoscopio” de 2´2 mm de grosor. Poe en 1992 publica la técnica de exploración transtimpánica, aunque las imágenes son bastantes imprecisas. J.M. Thomassin establece las pautas para la utilización de los otoendoscopios de 30º y 70º en la cirugía del colesteatoma y para los controles de seguimiento en la técnica cerrada de timpanoplastia. En la actualidad siguen los intentos para mejorar técnicamente este sistema convertido en un complemento útil del microscopio ante la otocirugía.

    Se aconseja disponer de una fuente de luz potente, a poder ser de xenon y de 300 W, o en su defecto de una potencia mínima de 150-200 W. Se utilizan ópticas de 30 y 70º,  observando las paredes desde el centro de la caja, es decir, desde el promontorio. Con la endoscopia se logra una aproximación de las estructuras y accidentes anatómicos. No obstante, la angulación de las ópticas da una imagen a la que es necesario habituarse antes de intentar manipular instrumentos dentro de la caja bajo control del endoscopio.

   El endoscopio se sostiene con el índice y el pulgar, apoyando la mano sobre la cara del paciente para mantener estable la imagen e impedir movimientos bruscos que podrían resultar catastróficos. Con la mano contraria al oído explorado se tracciona del pabellón  en sentido posterosuperior y discretamente hacia fuera con el fin de rectificar el CAE. La introducción del endoscopio se realiza siguiendo la pared anterior del CAE y se penetra en la caja timpánica lentamente. Al introducirlo por el CAE se ha de procurar no tocar las paredes, sobre todo en su porción ósea, para no despertar dolor en el paciente y no provocar vasodilatación que distorsione la coloración de la memebrana timpánica. Una vez introducido el endoscopio por la perforación, el punto de referencia constante y que debe de ser localizado al comenzar la exploración es la eminencia piramidal con el tendón del músculo del estribo. Una vez identificada esta referencia se rota lentamente la óptica parair  abarcando todas las regiones de la caja.

   En la practica, la mayor utilidad de esta técnica consiste en la exploración del retrotímpano en el transcurso de la cirugía del oído medio (timpanoplastia), pues esta zona presenta grandes dificultades para su visualización con el microscopio durante la cirugía ya que se encuentra en un eje paralelo al haz de luz. Cuando se explora esta zona, la imagen que aparece en la pantalla tiene unas coordenadas distintas a las habituales. La zona más próxima al endoscopio es el promontorio, la más lejana el retrotímpano, a la izquierda y derecha aparecen la parte superior e inferior de la caja si se trata de un oído derecho y viceversa si se trata de uno izquierdo.

    Thomassin propone clasificar el seno timpánico no tanto desde el punto de vista anatómico, sino por la dificultad de acceso al control quirúrgico en:

   -  Seno timpanito difícil: se presenta en un 60% de los temporales, con los márgenes bien definidos y un orificio de entrada cuyo diámetro es menor que el resto de la cavidad.

   -  Seno timpánico fácil: se presenta en el 20% de los casos, mal definido, se diferencia poco de las celdas del hipotímpano. En este caso es una depresión controlable incluso con la visión que da el microscopio en casi toda su superficie.

   -  Seno timpánico intermedio:se encuentra en un 20% de los temporales, con entrada amplia y cavidad profunda, pero que no reviste especial dificultad.