• Datos históricos.
• Técnica de amigdalectomía por disección.
• Amigdalectomía intracapsular.
• Otras técnicas.
• Estudio preoperatorio.
• Anestesia.
• Cuidados postoperatorios.

   La intervención de amigdalectomía consiste en eliminar el órgano con una mínima pérdida de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.

   DATOS HISTÓRICOS.

   La historia de la amigdalectomía se remonta varios siglos antes de la era cristiana donde algunos pueblos orientales venían realizando esta intervención como práctica habitual en los casos de hipertrofia amigdalar o amigdalitis crónica.

   Una de las más antiguas descripciones de la técnica de amigdalectomía procede de Abisinia, donde era tradicional realizarla a los niños en su primer año de vida mediante técnica de estrangulación con una crin de caballo. Posteriormente en la época de los emperadores romanos Tiberio y Augusto, Cornelio Celso, hace 2.000 años en su libro "De res medica" la describe, siendo la primera amgidalectomía  de la que existe documentación. Este libro fue descubierto durante el pontificado del Papa Nicolás V (siglo XV) y fue impreso en Florencia en 1478, convirtiéndose en uno de los textos básicos de la medicina renacentista. La importancia de este científico fue lo suficientemente impactante como para dejar su nombre a la frontera de la sabiduría pues de todos es conocido que el nombre Paracelso significa mas allá que Celso. Además, Celso realiza la amigdalectomía por el moderno método de la enucleación. En su informe relata: “las amígdalas que permanecen induradas después de la inflamación, son llamadas antiades por los griegos; si se encuentran cubiertas por una membrana delgada, deben desprenderse por raspado a su alrededor y después arrancarlas. Cuando esto no es posible, deben elevarse con un pequeño gancho para extirparlas con escalpelo. Enseguida, es necesario lavar las fosas con vinagre y aplicar medicamento para reducir la hemorragia.” Como se puede comprobar, ya existía en esta época la idea de .foco séptico amigdalino. que tanta importancia va a tener en el devenir histórico de esta cirugía. También en su tomo VI de De Res Médica, afirma: es de recomendar el arrancamiento de las amígdalas, porque el gran desarrollo de ellas provoca tras tornos de la deglución, audición, voz, respiración y estado general., haciendo en este caso alusión a la gran segunda causa de indicación de amigdalectomía: la hipertrofia amigdalina.

   En la historia de la amigdalectomía se cumple una vez más un fenómeno que se ha comprobado varias veces en la historia de la medicina. Así vemos que el saber médico de la antigua Roma tiene su relevo en el imperio Bizantino, no sólo en la técnica de la amigdalectomía sino que existe un avance en sopesar las complicaciones de esta intervención. Un médico llamado Aetius de Amida, educado en la famosa escuela de Alejandría, se muestra cauteloso con esta intervención haciendo hincapié en los problemas hemorrágicos que no fueron debidamente valorados hasta este momento. Además Aetius preconiza la amigdalorreducción o ablación parcial del órgano más hipertrofiado y trabaja sobre la idea de la amigdalectomía para la prevención del absceso periamigadalino. Posteriormente en el año 625 d.C., Paul de Aegina4, prestigioso cirujano griego de su época, describe con detalle la amigdalectomía demostrando grandes conocimientos anatómicos y fisiopatológicos, desaconsejando la intervención cuando las amígdalas están inflamadas, contraindicación que sigue vigente en la actualidad. En el año 1120 aparece en Azara (Córdoba) la obra Al-Tesrif o exposición de las materias de Abul Kasim Ben Abbas Az- Zahrani7,8, quien profundiza en el conocimiento de la anatomía faríngea, mostrándose temeroso por las complicaciones que de la amigdalectomía pueden producirse. De esta manera, la amigdalectomía queda relegada en el casi total olvido durante la Edad Media europea, para resurgir con ímpetu con la llegada de la cirugía moderna, donde se aúnan tres elementos que impulsan la amigdalectomía y la cirugía en general, que son: aparición de sistemas de iluminación, aparición de instrumentos de corte, estrangulación y hemostasia y posteriormente la aparición de la anestesia. Ambrosio Pare en 1509 recomienda la traqueotomía en niños con grandes hipertrofias de amígdalas previa a su ablación quirúrgica, lo cual demuestra la preocupación por la roncopatía y apnea del sueño severa en la infancia desde esta época. Comienza una incipiente carrera por los sistemas de estrangulación amigdalina y precarios sistemas de disección siempre con el objetivo de controlar la hemostasia. Es el famoso cirujano William Cheselden (1688-1752) quien recomienda una técnica de estrangulación mediante un resorte con dos hilos que pasan por una aguja, luego perfeccionado por su discípulo Samuel Sharp, quienes hacen hincapié en la ligadura como prevención de la hemorragia. Posteriormente comienza una carrera de perfeccionamiento de guillotinas, siendo uno de los precursores el francés Larollene.

    Durante el siglo XIX, se han descrito numerosas técnicas e instrumentos que en todos los casos preconizaban la extirpación completa del órgano, la no alteración de tejidos y estructuras adyacentes evitando las hemorragias intra y postoperatorias El primer amigdalótomo verdaderamente efectivo para el arrancamiento por estrangulación de las amígdalas, el de Phillip Syeng Physick (1825), cirujano del hospital de Pennsylvania, que tras estudiar con detenimiento los instrumentos ideados por Sharp y Benjamin Bell y motivado por el pavor a la hemorragia secundaria a la cirugía, pone a punto esta guillotina.

   Después Morrell MacKensie simplificó mucho el instrumental, dejando más campo quirúrgico y por tanto simplificando su manejo, por lo que se comenzó a popularizar su uso para niños pequeños. En años sucesivos, gracias a la innovación de Ballenger, se comienza a practicar la moderna y vigente técnica de la amigdalectomía por disección, gracias a su habilidad quirúrgica y al uso de fórceps para la tracción de la amígdala.

   Como técnica quirúrgica, la amigdalectomía también sufre cambios entre sus practicantes y vuelve a ponerse de moda el uso de la guillotina, gracias a las modificaciones que Grinfield Sluder (1912) realiza a la guillotina de Physick, siendo una anécdota curiosa el que la primera intervención que realizó con la guillotina no fue una amigdalectomía, sino una uvulotomía. Este modelo de guillotina ha sido el más utilizado.

   Es en 1923 cuando esta técnica queda definitivamente aceptada por la comunidad científica, hasta nuestros días. Muchos han sido los autores que han publicado sus resultados del control de la hemorragia, desde las mezclas de ácido tánico, propugnadas por De Santi y Ellengod en 1894, pasando por las técnicas de ligadura desde la época de Billroth (1870) o de Chevalier Jackson (1907), donde se describió la ligadura carotídea, técnica extremadamente rara en nuestros días.

   Asimismo, las técnicas de ligadura total de los pilares amigdalinos han perdido su indicación sistemática y se reservan para los casos de reintervención por hemorragia.   En la segunda mitad del siglo XIX surge una prestigiosa aportación de la escuela quirúrgica francesa en el manual de medicina operatoria de Francois Malgaigne que prácticamente recoge todas las técnicas quirúrgicas del siglo XIX. En su capítulo llamado escisión de las amígdalas insiste el autor en recordar lo cerca que está dicha estructura anatómica de la- carótida interna. Posteriormente Le Fort en 1876 describe y modifica a otros autores mejorando las guillotinas de Broca y Larollene.

    La historia reciente del desarrollo social y científico de la amigdalectomía infantil en las cuatro últimas décadas es bastante similar al resto de Europa y América. Se toma con ímpetu en la década de los cuarenta y se convierte en una de las intervenciones pediátricas más frecuentes; no olvidemos que estamos en pleno auge de la teoría del foco séptico y es la época donde tanto en Europa como en América está implantándose como ciencia la inmunología y las cada vez más numerosas escuelas tienen siempre presente el problema de la amigdalitis y las posibles consecuencias de su cronicidad. Por otra parte, esta práctica quirúrgica en el mundo occidental después de la segunda Guerra Mundial supone una importante fuente de ingresos para quienes la practican. Tanto es así que en la década de los 60 en Norteamérica comienza a estudiarse por parte de la administración (recordemos que el sistema de financiación de la sanidad en Norteamérica es eminentemente privado) medidas económicas disuasorias hacia esta cirugía que más tarde llegaría a nuestro país de la mano de las compañías de prestación sanitaria privada, de tal manera que se puede afirmar que hoy es la cirugía peor pagada de los baremos privados.

   A partir de finales de los ochenta se van tomando actitudes más racionales sopesando las indicaciones, individualizando las mismas y reflexionando sobre la evidencia científica o eficacia de dicha intervención.

   Las técnicas de guillotina, hoy prácticamente proscritas, usadas en las cuatro últimas décadas fueron fundamentalmente la guillotina de Sluder en Europa y la guillotina de Daniels en Estados Unidos. No cabe duda que los métodos de guillotina han cumplido un papel en la historia de la amigdalectomía primordial, en un momento en qué los antibióticos eran poco eficaces y muy costosos y donde el poder realizar múltiples amigdalectomías en tiempo récord fue primordial. Han existido verdaderos maestros de estas técnicas y actualmente esta en desuso en prácticamente todos los países. En nuestro país, como demuestra el estudio recientemente elaborado en la Universidad de Salamanca, prácticamente sólo el 5% de los otorrinolaringólogos españoles siguen practicando la técnica de guillotina por Sluder, pasando a ser la técnica más utilizada, la disección.

   Las técnicas de disección prácticamente en sus pasos quirúrgicos no han variado desde la época de Ballenger pero han ido surgiendo nuevas aportaciones, que siempre unidas a una cada vez más eficaz anestesia general, han ido relegando a las técnicas de guillotina. Estas técnicas son las siguientes:

   TÉCNICA DE AMIGDALECTOMÍA POR DISECCIÓN.

   Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea.

   El procedimiento técnico universalmente admitido es la técnica de disección, por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipo quirúrgico y maniobras técnicas. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado, realizando en los niños siempre con anestesia general.

   Anestesia: en los niños y en la mayoría de los adultos se realiza bajo anestesia general con intubación naso u orotraqueal.

   Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico.

   El cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.

    El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo más grande posible pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vía digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la intervención succionarla.

   Si se va a realizar adenoamigdalectomía se comienza realizando la adenoidectomía.

   Se comienza aprendiendo la amígdala con una pinza presora de amígdalas (White, Blohmke, Colver,etc) con la que se sujeta la amígdala y se tracciona de ella un poco hacia la línea medía como extrayéndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior para entrar en el lecho amigdalar. Se realiza una disección extracapsular de la amígdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amígdala queda fija sólo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fría o con una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se introduce una torunda embebida en líquido coagulante en el lecho amigdalino.

   Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirúrgico y van ligando a demanda todo vaso visible que sangre. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amígdala ha sido particularmente hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho operatorio de la primera amígdala.

    Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias postamigdalectomía y mejor control de dolor postoperatorio. Realización con microscopio quirúrgico, con coagulación bipolar, etc. No se dispone de información válida para poder valorar cual de estos métodos es el más adecuado.

   TECNICA INTRACAPSULAR.

   Esta técnica ha sido diseñada por ALFRED I, quien la ha diseñado con el objeto de causar menos sangrado y menos dolor postoperatorio que con la amigdalectomía tradicional.

   La técnica conlleva la extirpación de al menos el 90% del tejido amigdalar, pero deja intacta la cápsula de las amígdalas. La amigdalectomía tradicional corta y extirpa todo el tejido, es decir, es extracapsular.

   OTRAS TÉCNICAS.

   -  Técnicas crioquirúrgicas con freón y nitrógeno líquido.

   -  Electrocoagulación: básicamente los tiempos operatorios son los mismos; al realizar el despegamiento se va cauterizando con pinza bipolar: coagulación diatérmica.

   -  Extirpación con láser CO2.

   El láser CO2 puede ser utilizado para realizar la amigdalectomía al igual que el bisturí eléctrico por corte sin ofrecver muchas más ventajas, pero además en los últimos años se está proponiendo como tratamiento alternativo a la amigdalectomía  convencional la llamada LAST: amigdalectomía asistida con láser.

   Mediante la técnica LAST se realiza una vaporización parcial de las criptas amigdalinas produciendo una reducción macroscópica del tejido amigdalino, lo que se consigue mediante aplicación de pulsos repetidos de láser a una potencia de unos 7 watts, haciendo varios pases, hasta eliminar el tejido deseado mientras se aspira el humo. Para este técnica se utiliza el láser superpulsado en discontinuo ya que permite una mejor respuesta del tejido tratado, produciendo una menor carbonización y una relajación térmica del tejido, con menor reacción inflamatoria. En adultos puede realizarse con anestesia local. En los niños y en el tratamiento de la amígdala lingual es necesaria la anestesia general. Puede haber una odinofagia transitoria postoperatoria.

   En cuanto a sus indicaciones, ésta técnica reviste un particular interés en las situaciones de hipertrofia del tejido linfoide como son la hipertrofia amigdalar, los restos amigdalinos o la hipertrofia de la amígdala lingual, si bien puede realizarse también en la patología infecciosa amigdalina.

   -  Plasma argón: esta técnica de diatermia ideada en principio para técnicas de aparato digestivo fue adaptada a la ORL con un terminal de disección de amígdalas similar a al disector de amígdalas convencional, pero con dos salidas para el plasma argón. No se produce sangrado pero la disección es menos selectiva que en la coagulación bipolar y todavía no tenemos suficiente experiencia para analizar esta técnica.

   -  Bisturí de radiofrecuencia: no ha mostrado hasta el momento actual ventajas importantes al compararlo con el sistema tradicional de disección.

    ESTUDIO PREOPERATORIO.

   Historia clínica.

   ECG y en adultos además Rx tórax.

   Analítica hematológica y bioquímica de sangre.

   Pruebas de coagulación: estas requieren una especial atención por lo hemorragípara que es esta intervención.

   Consentimiento informado.

    ANESTESIA.

   Las llamadas hace unos años “anestesias relámpago” a base de somnoformo, ketolar, etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones que han llevado a la práctica sistemática de la amigdalectomía con anestesia general en los niños son múltiples:

   -  Comodidad y seguridad para cirujano y paciente al realizar la intervención. Correcta disección. Se evitan precipitaciones y la brutalidad.

   -  Posibilidad de realizar un control hemostático del campo quirúrgico exhaustivo y eficaz, lo que se traduce en una menor hemorragia quirúrgica y una mejor prevención de las posibles complicaciones hemorrágicas postquirúrgicas. Las ligaduras molestan, pero menos que los taponamiento brutales de antaño.

   -  Eliminación de complicaciones broncopulmonares sépticas por aspiración de sangre.    En los adultos puede realizarse la técnica de disección amigdalar con anestesia general o local, si bien esta última ha sido prácticamente abandonada por aumentar la posibilidad de complicaciones.

   CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

   El niño se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración. No se comienza una dieta líquida hasta pasadas 5-6 horas cuando el paciente esté completamente despierto con buenos reflejos.

    Antibioterapia postoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que en algunos casos puede producirse.

    Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor postoperatorio, siendo más intenso en función de la edad. Esta diferencia entre el postoperatorio del niño y del adulto se basa en la formación de escara operatoria, dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rígida (adulto).

   En el postoperatorio inmediato lo ideal es conseguir un estado de alerta adecuado a la vez que un buen nivel analgésico. Para el control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, pentazocina u otros AINEs, rehusando los que puedan facilitar la hemorragia como la Aspirina. Se ha comunicado que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.

    La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaína 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía, pero la evidencia no ha demostrado que disminuya el dolor postoperatorio. Además el uso de esta infiltración previa es muy discutible por sus posibles efectos secundarios.   Alimentación: es aconsejable dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene postoperatoria.

   Control postoperatorio: las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa  membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso unas tres semanas.

   La herida de la amigdalectomía no es comparable a ninguna otra de la cirugía general (quizás la de la prostatectomía): asienta en un medio líquido, lo que no facilita una pronta cicatrización  y está expuesta a los reflejos faríngeos y tusígeno, vómitos y deglución.

   Comentario.

   En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria.

   Sin que haya un consenso respecto a los criterios que han de regir este tipo de cirugía, se pueden formular los siguientes:

   -  Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.

   -  No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.

   -  Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender como ha de realizarse la supervisión del paciente una vez esté en casa.

   -  Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención.

   -  En España, mientras exista la actual discordancia de criterios médico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que la autoridad judicial impute al O.R.L. haber asumido un riesgo innecesario.