63.1ª.02 EXPLORACION DE LA VOZ: EXAMEN INSTRUMENTAL.

 

     

                                                                                    

  • Laringoscopia.
  • Videoestroboscopia.
  • Valoración aerodinámica.
  • Análisis acústico de la voz instrumental.
  • Espectrograma.

                           

                                                                                              

   LARINGOSCOPIA.

   Se ha expuesto extensamente en el tema 56.2ª, capítulo 4. Teniendo en cuenta que la exploración de la vos ha de ser fundamentañlmente funcional, la nasofibroendoscopia permite realizar una eváluación de la dinámica laríngea y faringea en su globalidad. Para evaluar los detalles de la mucosa se aconseje el laringoscopio rígido provisto de zoom. En foniatría se aconseja hacer registro de las imágenes mediante video-laringoscopia para poder analizar detenidamente el mecanismo vocal. Recordaremos los detalles a visualizar en la laringoscopia:

   -   La comisura anterior.

   -   La cara superior de las CV.

   -   Los bordes libres de las CV.

   -   La comisura posterior: las apófisis vocales, la función del músculo crico-aritenoideo posterior, la movilidad, la simetría y el tono aritenoides.

   -   Los repliegues aríteno-epiglóticos.

   -   Las bandas ventriculares.

   -   Pie y cara laríngea de la epiglotis.

                                                        

                                    

   VIDEOESTROBOSCOPIA.

   La estroboscopia es un artificio visual que permite observar una imagen compuesta del ciclo vocal, la vibración de las CV, ya que a simple vista sería imposible hacerlo por la frecuencia tan elevada de la vibración de las mismas. Esto se consigue mediante la iluminación intermitente de varios ciclos sucesivos.

   La palabra estroboscopia viene del griego, strobos significa dar vueltas y skopien ver. Este instrumento permite el estudio de las fases de un movimiento mediante una fuente de luz periódica. Se basa en el efecto óptico según la ley de Talbot. Esta ley promulga que la imagen percibida por la retina perdura en ella durante 0´2 segundos. Según este fenómeno de persistencia de la visión el ojo humano no puede percibir más que 5 imágenes por segundo y las imágenes producidas en un intervalo de tiempo más corto a los 0´2 segundos persisten en la retina fusionándose para producir una ilusión óptica de aparente movimiento. A éste se añade el denominado fenómeno de correspondencia, que quiere decir que cuando el sistema visual percibe una serie rápida de imágenes fijas, el cerebro es capaz de llenar los tiempos vacíos entre las imágenes e imaginar que ve un objeto en movimiento contínuo, mientras que las imágenes sucesivas se diferencian muy poco unas de otras. Si las imágenes se diferencian mucho entre ellas aparecen a saltos, como las imágenes de los primeros cinematógrafos.

   Si el objeto vibrante es iluminado de forma estrictamente sincrónica, la imagen va a aparecer fija, pues la luz va a iluminar siempre la misma fase vibratoria del ciclo. Si la frecuencia de la fuente luminosa es ligeramente superior va a captar fases sucesivas del ciclo vibratorio. El resultado va a ser una impresión de movimiento al relanti.

   En la estroboscopia el ojo humano está viendo una suma de fragmentos del ciclo vibratorio que presentados consecutivamente, genera la impresión visual de un ciclo vibratorio completo. Para la obtención de la onda mucosa la frecuencia de iluminación, es decir, la de los flashes de luz que emite el estroboscopio, debe diferir levemente de la frecuencia del ciclo vibratorio.

    Material.

   -   Fuente de luz estroboscópica.

   -  Sistema de filtrado acústico y amplificación.

   -  Pedal o mando manual que regula las funciones durante la exploración.

   -  Esta exploración puede realizarse con el hipofaringoscopio o con laringoscopio rígido para luz fría, o bien con el fibroscopio. Las imágenes obtenidas con el fribroendoscopio son de inferior definición pero tiene la ventaja de que permite ver el comportamiento fisiológico de la laringe no solo durante la fonación sino también con la tos, la risa, el llanto, suspiro, grito, valsalva, voz cuchicheada, etc.

   -  Facultativamente puede poseer una conexión a un ordenador que puede aportar información sobre áreas glóticas, cociente de apertura y de cierre, y cociente de velocidad del ciclo vibratorio.

    Metodología exploratoria.

   La exploración se inicia indicando al paciente una emisión vocálica a frecuencia e intensidad normales. En condiciones normales se observan los ciclos vibratorios con una oclusión glótica completa, una fase de cierre de duración media, un grado de ondulación moderado y una regularidad aparente de la ondulación. A continuación se solicita al paciente un aumento en la frecuencia de emisión vocal y se observa una disminución de la amplitud de la vibración y de la ondulación mucosa, junto a una reducción de la fase de cierre. Al contrario, si se solicita una disminución de la frecuencia fundamental, se puede apreciar una ondulación muy evidente y una fase de cierre muy prolongada. Es preciso tener en cuenta estos patrones de vibración con el objeto de evitar errores en la interpretación de las imágenes estroboscópicas.

   Por tanto, la estroboscopia permite visualizar ademas del movimiento de ambas CV, el movimiento del revestimiento mucoso de las mismas.

    Parámetros de estudio.

   En la videolaringoscopia en fonación con luz estroboscópica se ha de observar con suma precisión:

   -   El cierre glótico: el adosamiento de los bordes libres de las CV a todo lo largo, la fase de cierre y la fase apertura. Se dice que el cierre glótico es completo cuando ambas cuerdas vocales contactan ampliamente a lo largo de toda su longitud, o bien incompleto en caso contrario. También puede ser calificado de permanente o intermitente. Los fallos en el cierre glótico pueden deberse a rigidez mucosa, atrofia muscular, masa que impida el cierre, etc. La presencia de un pequeño hiato posterior, como ya se explico en la laringoscopia, puede considerarse normal, sobre todo en las mujeres, ya que sus cricoides son más redondeados que en el hombre.

   La valoración del cierre glótico permite determinar la correcta función de los músculos: interaritenoideo, crico-aritenoideo lateral y cricotiroideo.

   -   La ondulación de la mucosa de las CV. Consiste en el movimiento ondulatorio que realiza la mucosa de la cuerda desde su borde inferior hasta su desaparición en la vertiente superior-externa de la misma. En las ondulaciones se ha de valorar su componente horizontal, vertical, la simetría, periodicidad y amplitud de onda. La onda mucosa es un movimiento ondulatorio de la mucosa de la CV, que comienza en el borde libre y se extiende lateralmente hacia la superficie superior. Esta onda mucosa depende de la capacidad de deslizamiento de la mucosa sobre el ligamento. La valoración es subjetiva, ya que es difícil de medir, pero si que se puede comparar una cuerda vocal con la otra, lo que puede ser de ayuda. Generalmente una reducción o ausencia de onda mucosa se debe a un aumento en la rigidez de la mucosa o a una ocupación del espacio de Reinke que se encuentra anormalmente incrementada en lesiones edematosas de la mucosa.

   Una vibración antero-posterior indica la existencia de una zona rígida central, en la cual convergen los movimientos ondulatorios de la zona anterior y posterior de la cuerda, que están en distinta fase.

   -   La simetría y tono. Se denomina simetría de fase. Se dice que existe simetría en el caso de que los bordes libres de ambas cuerdas se sitúen en la línea media y en el punto de máxima amplitud de forma sincrónica. La simetría representa un adelanto o retraso del movimiento de una cuerda con respecto a la otra Normalmente los movimientos de apertura y cierre de ambas CV son simétricos y en fase de ciclo de una respecto a otra, es decir, una imagen especular de una cuerda respecto a la otra. Cuando la vibración de cada cuerda vocal está en una fase distinta, se traduce generalmente en un defecto de cierre glótico, encontrándose en casos concretos una vibración alternante, es decir, mientras una CVl se dirige a la línea media, la otra se está alejando. esto ocurre cuando se afectan las propiedades mecánicas de la CVl (elasticidad, viscosidad, tensión, volumen, forma y posición).

   -   Frecuencia fundamental de emisión. Esta la suministra instantáneamente el estroboscopio en una ventanita indicadora que tendrá al respecto.

   -   Amplitud. Se refiere a la amplitud de desplazamiento horizontal de las cuerdas durante el ciclo. Es la distancia recorrida por el borde libre de la cuerda vocal entre el punto de cierre máximo y el final de la fase de apertura. Es un reflejo de las propiedades mecánicas de ambas cuerdas. De forma fisiológica la amplitud puede variar, aumentando con aumentos de la intensidad vocal y disminuyendo al pasar de baja a alta frecuencia.

    De forma patológica cualquier aumento de la masa o de la rigidez de una CV se traduce en una disminución de la amplitud. La valoración de la amplitud debe hacerse de forma separada en cada CV para evitar así malas interpretaciones por asimetrías. Generalmente es una valoración subjetiva que se puede catalogar como normal, aumentada, disminuida o ausente.

   -   Periodicidad y regularidad de las vibraciones sucesivas. Los ciclos vibratorios son periódicos cuando son iguales en amplitud y duración a lo largo del tiempo. En este caso la imagen estroboscópica es posible, pero si las vibraciones son muy aperiódicos la imagen estroboscópica no se puede obtener, pues la luz estroboscópica incidirá en distintas fases y así no da una imagen de movimiento seguido. La mejor forma de valorar la periodicidad es con luz estroboscópica sincronizada al ciclo, donde veremos una imagen estática cuando la vibración es periódica o una imagen en movimiento cuando ésta es aperiódica.

    La aperiodicidad traduce diferencias biomecánicas entre las cuerdas.

   -   Se puede valorar igualmente la participación de las bandas ventriculares en la fonación.

    La exploración estroboscópica proporciona una enorme información sobre el ciclo vibratorio. Además, al grabar las imágenes en video, o mediante la digitalización, nos permite enlentecer el ciclo o pararlo en determinados momentos, con los que el examen de los procesos mecánicos asociados al mismo adquiere una gran precisión.

   Es muy útil para orientar la reeducación terapéutica, el tratamiento quirúrgico y el seguimiento documentado del paciente. Carece de interés en las disfonías graves o en las afonías, ya que al ser la vibración muy irregular, es decir aperiódica, las dificultades de interpretación son máximas.

                             

                                                    

     VALORACION AERODINÁMICA.

   En el capítulo anterior se expuso como realizar una valoración aerodinámica, o aerofónica, básica subjetiva en consulta, ahora bien, en los laboratorios de voz mediante el soporte técnico adecuado se puede realizar una valoración más avanzada con lo que se consiguen mediciones objetivas y muy precisas de los flujos aéros en la fonación y de las presiones y resistencias respiratorias.

   En la práctica se efectúan mediciones del volumen de flujo y de la velocidad media del flujo durante la fonación.

   -  La medición del volumen de flujo representa la cantidad de aire que se espira durante una fonación sostenida máxima, medida con un espirómetro, un transductor de flujo u otros dispositivos. el débito de aire fonatorio varia entre 100 y 140 cm3/ seg.

   -  Más interesante que esta última es la medición de la velocidad media del flujo durante la fonación, para lo cual se utiliza una mascarilla facial conectada a un transductor de flujo, o un cabezal de flujo oprimido herméticamente entre los labios. La velocidad media del flujo espiratorio determinada durante la producción de vocales mantenidas se considera una estimación de la impedancia glótica, al ser la resistencia de la cavidad oral mínima en estas circunstancias. Se pueden esperar valores de velocidad del flujo de fonación elevados en situaciones de mala función valvular glótica y valores mínimos en situaciones de uso muscular inadecuado o en trastornos neurológicos.

   -  En la actualidad, el interés de las mediciones aerodinámicas se está desplazando hacia la objetivación de las alteraciones de los patrones de flujo durante el ciclo glótico, esto es, hacia los glotogramas de flujo. De las señales del glotograma pueden extraerse datos como el flujo glótico máximo, compensación de flujo contínuo, factor de fuga, apertura, cierre y cocientes de velocidad de cierre.

   En lo referente a la valoración de las presiones y resistencias, es interesante el estudio de la presión subglótica y de la resistencia glótica. En la emisión de una voal abierta como la "a", la presión subglotíca es casi igual a la atmosférica, pero según aumenta la intensidad de la voz y el tono de la misma aumneta proporcionalmete esta presión.

   -  Aunque la forma más fácil de medición de la presión subglótica consisten en la punción directa del espacio subglótico para efectuar su medición mediante un transductor, existen métodos indirectos de medición, algunos de los cuales han sido incorporados a algunos sistemas informatizados como es el método de Smitheran e Hixon. Este método consiste en la colocación de un tubo conectado a un tansductor de presión entre los labios, de tal forma que éste puede recibir y transmitir los cambios  de presión al transductor. De este modo, al pronunciar una consonante oclusiva como la /pe/, la presión intraoral será semejante a la traqueal, al estar la glotis abierta. De esta forma podemos conocer indirectamente los valores de la presión subglótica, que están elevados en casos de exageración de la función valvular glótica, y disminuidos en casos de función valvular glótica deficiente.

   -   Por lo que se refiere a la resistencia glótica, generalmente se objetiva a partir del cociente entre la entrada de presión glótica medida y la velocidad media del flujo. Sus variaciones serán similares a las de la presión subglótica.

   En la actualidad existen programas informatizados de analísis que pueden realizar una valoración aerodinámica y acustica de la fonación a la vez, que simplifican estas mediciones de forma importante, con una fiabilidad aceptable (Erophone, de KayPentax, etc.)

                                  

                              

   ANÁLISIS ACUSTICO DE LA VOZ INSTRUMENTAL.

   El análisis acústico instrumental de la voz estudia de forma cuantitativa las características físicas de la voz.

   En los centros no especializados en voz o cuando no se dispone de otros medios más sofisticados se puede realizar una valoración acústica de la voz mediante el micrófono del estroboscopio y un simple sonómetro que mide la intensidad del sonido. De este modo se pude conocer la frecuencia fundamental y las intensidades media, máxima y mínima, proporcionando unos datos que pueden relacionarse con la fisiopatología del problema vocal que se esté estudiando.

   Los adelantos tecnológicos en materia de audio, imágenes y computación han permitido el desarrollo de análisis acústicos informatizados de la voz, facilitando la evaluación de la misma en variadas circunstancias. En los laboratorios de voz, el análisis acústico de la voz se realiza hoy por con medios informáticos lo que ha facilitado mucho su aplicación clínica, haciendo que esta exploración esté alcanzando una difusión progresiva. Es un método no invasivo para el estudio de la producción vocal. Existen en el mercado diferentes programas informáticos al respecto: Dr. Speech, MDPV, de Kay, elemetrics, etc..

   Estos sistemas informáticos mediante técnicas digitales de procesamiento realizan un análisis de las señales vocales, para ello utilizan computadoras personales con un programa adecuado. La grabación de la voz se logra mediante un editor de onda a través de un micrófono unidireccional. Esto genera una "onda" característica.

   Este análisis se  realiza con fines de objetivación y cuantificación. Con respecto a las disfonias este sistema permite determinar su grado y sus rasgos cualitativos, y mediante sucesivas exploraciones va dando cuenta de los resultados terapéuticos de forma muy objetiva. Ahora bien, el mayor interés práctico de estos programas es que permiten asociar y relacionar las perturbaciones aerofonométrica registradas a las irregularidades vibratorias que las generan, es decir que analizan a la vez la señal de la palabra y los debitos aéreos fonatorios.

   En estos análisis de la voz se han llegado a describir más de 40 parámetros acústicos, muchos de ellos han tenido una difusión muy limitada o restringida a los grupos de trabajo que los definió o son de significación clínica incierta. Expondremos sólo los parámetros de más divulgación. Si bien estos parámetros pretenden caracterizar acústicamente la voz y extraer información de relevancia clínica, no hay unidad de criterio ni en cuales son los parámetros más útiles, tampoco hay uniformidad en los criterios para el cálculo de los algoritmos, ni en la señal de salida, ni siquiera sobre la metodología de grabación. Incluso utilizando el mismo programa de análisis puede haber variaciones al modificar las condiciones de análisis del mismo. Es por ello necesario que los equipos para el análisis acústico de la voz deban de precisar con detalle la metodología empleada, mantenerla constante y ofrecer datos de normalidad. Se ha de trabajar mucho en este campo para solucionar estos problemas.

 

    Frecuencia fundamental media: F0.

   La frecuencia fundamental media es la que define la voz de una persona y es uno de los principales rasgos para que un oyente discrimine con quien habla, aunque no es el único, pues hay otros rasgos que también ayudan a completar esta distinción perceptiva: variación melódica de la entonación. Su valor se obtiene a partir de la onda acústica o a partir de de la información suministrada por el estroboscopio y es el indicador cuantitativo de la frecuencia de vibración de las CV.

   Su contorno normal es una línea regular, continua, sostenida y dentro de ciertos valores considerados normales para cada sexo y edad. Nos indica que la cantidad de vibraciones por segundo de las CV se mantiene constante durante la emisión.

   La frecuencia fundamental sufre variaciones a lo largo de los años, como consecuencia de los cambios tisulares que tienen lugar con el incremento de la edad. En general, aumenta al aumentar la rigidez de la cuerda y disminuye al aumentar su masa.

   En varones ente 20 y 50 años la frecuencia fundamental disminuye ligeramente y a partir de los 50 hay un incremento  que se incrementa aún más a partir de los 75 años, es decir que hay una tendencia a exhibir una voz más aguda entre los varones de mayor edad.

   En las mujeres se admite que la frecuencia fundamental cae progresiva y gradualmente desde la juventud.

   La frecuencia media para la vocal “a” es de 201 Hz en mujeres y de 129 Hz en varones. Las variaciones en los diversos estudio publicados son evidentes pues depende mucho de la metodología de la exploración y del fragmento acústico analizado. En general se consideran valores normales en torno a los 125 Hz para los varones y en torno a los 250 Hz para las mujeres y 350 Hz en el caso de los niños.

    A continuación se expone la determinación de la intensidad de los índices de perturbación de la F0 de la voz que nos proporcionan estos analizadores o programas informáticos de la voz basados en cálculos estadísticos como son entre otros: el Jitter y el Shimmer. Se ha de tener en cuenta que en la voz están siempre presentes pequeñas fluctuaciones tanto de la frecuencia como de la amplitud, pero en el caso de las disfonías, estas fluctuaciones se incrementan.

                                                              

   Jitter: PPQ.

   Desviación standard de la F0. Es un índice que evalúa las variaciones  de la F0 de ciclo a ciclo, sopesando las variaciones o perturbaciones de la frecuencia entre un ciclo de la onda y los ciclos más próximos a lo largo del fragmento vocal, es decir, ciclo a ciclo. Mide pues el carácter de aperiodicidad de la vibración cordal. En la génesis de esta perturbaciones influyen factores de muy diversa índole: biomecánicos, aerodinámicos, neurológicos y acústicos. Puesto que la duración de los ciclos de la onda sonora, y por ello en parte su variabilidad, depende de la frecuencia de la fonación, no se tiende a emplear medidas absolutas de las diferencias de duración de los ciclos, sino medidas relativas a la frecuencia media de que se trate.

   El índice Jitter muestra una gran correlación con la  magnitud o factor R de la escala GRABS.

   Sus resultados se expresan en dB o en porcentaje, aunque los diferentes equipos diseñados para esta exploración incorporan valores normativos.

   Entre los diferentes algoritmos propuestos para el cálculo del Jitter, los de mayor difusión son los que corresponden a la perturbación promedio relativa o RAP (relative everage perturbation) y a sus variantes. Estos algoritmos establecen la relación entre dos promedios, por un lado, el de las diferencias entre la duración de un período y la duración media de ese período y los más próximos (según el algoritmo se toma un número diferente de períodos: tres en RAP, cinco en PPQ y 11 en 11p), y por otro la duración promedio de todos los periodos. Pueden expresarse en forma absoluta o en porcentaje.

    El Jitter ratio, es otro parámetro más simple, se calcula dividiendo la media de las diferencias de cada período con el siguiente, entre la media de los períodos y multiplicado por 1.000.

    Los algorritmos de estimulación pueden variar mucho en cuanto a su frecuencia con la consecuente influencia en los resultados, por ello es conveniente especificar en los estudios el algoritmo. La estimación del Jitter depende en gran medida de los sistemas de tratamiento de la señal para la extracción de la frecuencia fundamental media, es por ello que se ha cuestionado su validez en pacientes muy disfónicos en los que la delimitación de los ciclos es difícil o incierta.

   Un Jitter elevado se ha asociado a una percepción vocal disfónica y particularmente con la rudeza o aspereza vocal (correspondiente al roughness de la terminología anglosajona) y en algún otro estudio con el elevado escape aéreo o soplo vocal (breathiness).

   El Jitter cae al aumentar la frecuencia de la voz. Las diferencias con el sexo y la edad no son significativas.

   Es muy importante cuando se publica un trabajo especificar la forma de cálculo del Jitter pues sino se hace es imposible comparar resultados. Así por ejemplo en programa CSL 4600 se ofrece un valor normal por debajo del  0´25%. Con el Dr Speech Science por debajo de  0¨5%. Programa Eva el promedio es del 0´61%.

                       

   Shimmer.

   Es una medida de las variaciones de amplitud media ciclo a ciclo, en la plenitud de la onda, análogo al Jitter para la frecuencia.

    Su estimación se realiza siguiendo un proceso similar al del Jitter pero evaluando la amplitud de la onda sonora.

   El incide Shimmer muestra correlación con la R y más con la B de la escala perceptiva de GRABS y sus resultados se expresan en Hz o en porcentaje.

   Se ha correlacionado con el grado de disfonía y con la percepción del escape aéreo. Parece que la presencia de un flujo turbulento, debido a un cierre incompleto en la fase de cierre glótico, favorece una menor regularidad en la oscilación de la amplitud causando un aumento del Shimmer con menor repercusión en las perturbaciones de frecuencia.

   Puede aumentar al disminuir la frecuencia y la intensidad. No se ve afectado por la edad y sexo.

   El programa CSL 4300 ofrece como valores normales de Shimmer hasta el 3´07%. El Dr. Speech Science 3%.

                                            

   Aunque no se conocen con precisión los mecanismos fisiopatológicos que expliquen de  forma clara y directamente proporcionada las variaciones del Jitter y del Shimmer, los aumentos de estos parámetros parece estar claramente influidos por cambios en la periodicidad de la fluente glótica, alteraciones en el flujo de la fuente glótica o interacciones entre el tracto vocal y la fuente glótica.

                                                                                                

     Forma de la onda.

   Estos aparatos disponen de una ventana para ver de la forma de onda sonora. Se ha de valorar la uniformidad de la misma: amplitud y periodicidad regulares y ataque con pendiente adecuada.

                                          

    Determinación de la intensidad.

   La intensidad se relaciona psicoacústicamente con el volumen, puede medirse con un sonómetro, o bien a partir del micrófono asociado al sistema de análisis vocal, que transformará en dB las unidades de cuantificación digital. En cualquiera de los casos se ha de determinar la intensidad mínima, máxima y media. Generalmente se observa una disminución de la intensidad en casos de disminución de presión subglótica por soporte respiratorio inadecuado, de rigidez de las cuerdas vocales o de falta de cierre glótico completo.

                                                   

    Energía total.

   Indica el contorno de energía sumada para todos los componentes de la frecuencia. Su contorno normal es recto, sostenido, regular y sin interrupciones, cuando es así muestra que hay un buen manejo de la columna de aire y una correcta presión subglótica. Se expresada en números en la ventana correspondiente del analizador.

                                                       

   HNR: relación armónico-ruido.

   Este parámetro pretende establecer una relación entre la energía acústica de los armónicos estables y la del ruido generado por la presencia de turbulencias del flujo aéreo. Estas turbulencias son debidas a un cierre incompleto de la glotis que puede producirse por varios motivos, como por ejemplo por oscilaciones asimétricas, y provoca además una disminución en los armónicos por un cierre glótico abrupto. Para su cálculo se pueden realizar estimaciones en el dominio temporal, comparando la energía de onda promedio (componente armónico) con sus diferencias respecto de la onda real (componente de ruido).

   También se ha correlacionado este parámetro con el grado de disfonía o voz ronca y con el grado de escape aéreo y de rudeza o aspereza vocal.

   Los resultados que se dan como normales son muy dispares, diferencias mayores de 7´4 dB.

                                             

   NNE.

   Energía de ruido normalizada (normalized noise energy) . Como el anterior, también valora la cantidad de energía acústica de la onda que corresponde a ruido, al estimar la energía armónica de la señal y sustraerla de la energía acústica total. Para ellos utiliza un tipo de filtro. Cuanto mayor es su valor, menos negativo, mayor es la cantidad de ruido glótico estimado. Se ha correlacionado con el grado de ronquera de la voz y con la cantidad de soplo aéreo.

                                               

    Espectrograma.

   Consiste en la representación de cada uno de los componentes frecuenciales o armónicos de la voz.

   Es la representación tridimensional del tiempo, energía y frecuencia y en él se destacan la presencia de los formantes, su conformación y ubicación según los fonemas y la presencia o no de ruido asociado entre los componentes de la voz. Por tanto es un estudio del tracto vocal.

   Dependiendo de la anchura de banda del filtro empleado en el análisis, que se puede variar en los sistemas según interese, se pueden obtener espectogramas de banda estrecha o ancha. En los de banda estrecha se definen bien los armónicos, mientras que en los de banda ancha se definen mejor los pulsos glóticos.

   En el caso de disfonía, en el de banda estrecha observaremos ruido entre los armónicos, con mala definición de los mismos, sobre todo en las frecuencias agudas, y en el de banda ancha, irregularidad y disminución de energía en las estriaciones verticales o pulsos glóticos. Resulta de utilidad el parámetro armónico/ruido interarmónico por cuanto expresa numéricamente esta relación, que será menor cuanto mayor se la disfonía.

                                         

   Fonetograma.

   Consiste en la representación en un sistema de coordenadas de la capacidad fonatoria del individuo en el que se fijan las diferentes intensidades y frecuencias. Es un método que aclara el déficit en extensión e intensidad vocal, proporcionando una documentación objetiva de las mejorías tras las diferentes terapeúticas.

   Para su realización, el paciente debe emitir los diferentes tonos e intensidad mínima y máxima, radicando aquí el mayor problema de esta prueba, ya que consume una gran cantidad de tiempo en una persona no entrenada.

   Para su realización se necesita un generador de tonos o un teclado para que el paciente reproduzca los diversos tonos y un sonómetro para medir las intensidades. Hoy esta prueba se hace con los nuevos programas informatizados de exploración vocal que incorporan ventanas para la realización de esta prueba, pero aún así sigue siendo dificultosa. Por todo ello, en la actualidad aún no se considera como un instrumento básico de la exploración vocal, si bien es posible que lo sea en el futuro, en la medida en que podamos mitigar los problemas asociados a su realización.

                                

                                              

   GLOTOGRAFIA.

   La técnica se expone en el 56.2ª.06.

   En las disfonias funcionales se aprecia un aumento de la duración de la fase de cierre de las CV con relación a la duración total del ciclo vibratorio.