55.03 ANATOMIA DE LA LARINGE: ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS.

    

                                                                                                                            

  • Articulaciones.
  • Membrana elástica.
  • Ligamentos y membranas intrínsecas.
  • Ligamentos y membranas extrínsecas.

                                                                       

   Los cartílagos de la laringe están unidos entre ellos por articulaciones, membranas y ligamentos.

   Los ligamentos pueden ser intrínsecos, uniendo cartílagos laríngeos entre ellos, y extrínsecos, los que unen la laringe a los órganos vecinos.

   Las articulaciones intrínsecas de la laringe comprenden las articulaciones crico-aritenoideas, crico-tiroideas y ari-corniculadas.

                                                

   ARTICULACIONES.

                                                      

   Articulaciones crico-aritenoideas.

   Son articulaciones del tipo condíleas.

   Bilaterales, articulan la base del aritenoides con al borde superior del cricoides. La forma de la articulación es elíptica, con el eje mayor dirigido hacia delante y hacia fuera.

   La superficie articular del cricoides es convexa y de forma elíptica, está situada en la parte externa del borde superior de la lámina cricoidea, en la unión de ésta con el arco. Mira hacia fuera, hacia arriba y un poco hacia delante.

   La superficie articular del aritenoides presenta una superficie inversa a la del cricoides: cóncava, de forma elíptica y mirando hacia dentro. Su eje mayor se corresponde al eje menor de la superficie articular del cricoides.

   Las dos superficies articulares no se corresponden exactamente la una con la otra, sus ejes se cruzan en ángulo obtuso. El eje de la cara convexa o cricoidea es oblicuo de dentro a fuera y de atrás adelante. El de la cara cóncava o aritenoidea es oblicuo de fuera a adentro y de atrás adelante, aunque el diámetro mayor de la primera se corresponde con el diámetro pequeño de la segunda.

   La cápsula articular es delgada y laxa. Por fuera está recubierta por fibras musculares y está reforzada por detrás y por dentro por el sólido ligamento capsular crico-aritenoideo.

   Este ligamento tiene aspecto rayado y se extiende en abanico, se inserta por abajo en el borde superior de la lámina cricoidea, sobre la cara posterior de la faceta articular y desde esta inserción sus fibras divergen de dos fascículos: uno ántero-interno, que va a insertarse en la cara posterior de la apófisis vocal; otro póstero-externo, que se inserta sobre la parte inferior de la cara póstero-lateral de la apófisis muscular del CA. Es un ligamento sólido, de retención para el CA impidiendo que se deslice de atrás adelante y de dentro a fuera sobre la pendiente cricoidea, sin embargo no impide que se aproxime hacia el lado opuesto. La cápsula articular esta tapizada interiormente por una sinovial que realiza a veces un pequeño rodete en la pared externa de la articulación.

   Algún autor ha descrito la existencia de un menisco fibrocartilaginoso en el interior de esta articulación.

   Mediante esta articulación los aritenoides pueden realizar dos tipos de movimientos con relación al cricoides:

   - Movimiento de deslizamiento o de translación. Mediante su deslizamiento hacia delante los aritenoides se alejan el uno del otro y por deslizamiento hacia atrás se aproximan. Estos movimientos están limitados por los dos fascículos del ligamento crico-aritenoideo, impidiendo que el CA se deslice por la vertiente externa de la lámina cricoidea, oponiéndose a la separación de los dos CA.

   - Movimientos de rotación, pivotando en torno a un eje vertical que pasaría por el centro de la superficie articular. La apófisis vocal se desplaza en sentido opuesto a la apófisis muscular. Tomando como referencia la posición de la apófisis vocal con relación al plano medio sagital en la rotación externa, las apófisis vocales se separan la una de la otra y los aritenoides se alejan de la línea media y este movimiento es producido por la acción de los músculos crico-aritenoideos anteriores. En la rotación interna las apófisis vocales se aproximan la una a la otra y estos diferentes movimientos cambian el aspecto y las dimensiones del orificio glótico.

                                                                                          

   Articulaciones crico-tiroideas.

   Son dos, una a cada lado, siendo de tipo artrodesis.

   Articulan las caras articulares de los cuernos inferiores del CT con las caras articulares inferiores del cricoides. Su forma es redondeada y su superficie plana. La cara cricoidea mira hacia fuera, hacia atrás y hacia arriba. La cara del cuerno inferior está situada en la vertiente ántero-interna de su cima, está orientada en situación inversa a la anterior y así el CT se apoya oblicuamente sobre el CC.

   Estas dos superficies están unidas por una cápsula articular ancha, fibrosa y resistente, reforzada por tres ligamentos denominados por su situación: crico-tiroideo anterior, superior e inferior.

   Ligamento crico-tiroideo anterior, es el más resistente de los tres. Se desprende de la cima del cuerno inferior del CT, discurre oblicuo hacia abajo, hacia delante y hacia adentro, es muy corto y se fija sobre la cara externa del arco cricoideo, por delante de su cara articular.

   Ligamento crico-tiroideo superior. Se desprende de la cara interna y del borde posterior del cuerno menor del CT. Su longitud es de 7 a 8 mm. Se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia dentro, para fijarse en la cara posterior de la placa cricoidea, por debajo y por fuera de la cara articular del aritenoides. Este ligamento está en parte recubierto por el músculo crico-aritenoideo posterior.

   Ligamento crico-tiroideo inferior, es muy corto pero resistente. Se inserta en la parte interna de la extremidad libre del cuerno inferior, es oblicuo hacia abajo y hacia dentro, y termina en la cara posterior de la lámina cricoides, por fuera de la inserción del músculo crico-aritenoideo posterior.

   La cara interna de la cápsula articular esta tapizada por una membrana sinovial.

   Esta articulación es el asiento de movimientos de muy poco recorrido pero que influyen en la tensión de las CV. Movimientos de deslizamiento en sentido vertical y antero-posterior, y movimientos en báscula anteriores o posteriores realizados en torno a un eje transversal que pasa por las dos articulaciones. Los movimientos en báscula hacia delante del CT hacen que éste descienda ligeramente, pero estos movimientos están limitados por la tensión de los ligamentos crico-tiroideos superiores. Por el contrario los movimientos en báscula hacia atrás suponen una ligera elevación del CT separándose del cricoides y este movimiento está limitado por los ligamentos crico-tiroideos anteriores e inferiores y por el ligamento conioide.

   Las articulaciones crico-tiroideas pueden ser asiento de artritis y artrosis que producen una disminución de la facultad de tensionar las CV.

                                                                                          

   Articulaciones ari-corniculadas.

   Son anfiartrosis y sus caras articulares son convexas, una inferior está situada sobre la cima del cartílago aritenoides y la otra, superior, está situada sobre la base del cartílago de Santorini. Estas caras articulares están unidas mediante un disco fibrocartilaginoso bicóncavo.

   En el adulto esta articulación desaparece como tal, confundiéndose entres sí los dos cartílagos.

                                                      

                                                    

   MEMBRANA ELASTICA DE LA LARINGE.

   También denominada fibroelástica.

   Fue descrita por Lauth. Está constituida por una lámina fibroelástica que recorre la laringe en toda su extensión por debajo del epitelio.

   Se la puede dividir en tres partes o pisos que corresponden a la configuración interior de la laringe:

   -   En el piso inferior, o subglótico, la membrana es gruesa y resistente, está dispuesta en forma de cono, por lo que se le denomina cono elástico o membrana cricovocal. A derecha e izquierda tiene dos refuerzos en el espesor de las CV que son los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.

   -   En el piso medio la membrana es muy delgada y se corresponde con los ventrículos de Morgagni. A este nivel toma como lo ventrículos la forma de un divertículo.

   -   En el piso superior es una membrana muy poco definida que recubre el vestíbulo laríngeo. En esta zona recibe el nombre de membrana cuadrangular por tener forma cuadrangular, más abierta anteriormente. En su límite superior presenta un engrosamiento que se corresponde con los ligamentos aríteno-epiglóticos que dan lugar a los repliegues aríteno-epiglóticos. A nivel de las bandas ventriculares forma un engrosamiento bilateral que corresponde a los ligamentos tiro-aritenoides superiores. Frontalmente acaba en el borde lateral del cartílago epiglótico.

                                                            

                                                           

   LIGAMENTOS Y MEMBRANAS INTRINSECOS.

   Los ligamentos y membranas intrínsecos, son los que unen elementos de la laringe entre sí.

   Entre los ligamentos intrínsecos están los capsulares, son estructuras que se relacionan directamente con las funciones articulares. Se han expuesto ya los ligamentos crico-aritenoides y crico-tiroideo.

                                                         

   Ligamento yugal.

   O crico-corniculado. Es una banda fibrosa plana, media y simétrica, con forma de Y griega que discurre entre la mucosa laríngea y el músculo ari-aritenoideo. Está situado en el espacio inter-aritenoideo.

   Por abajo se inserta en la hendidura media del borde superior de la lámina cricoidea y luego se bifurca hacia arriba en dos fascículos divergentes, uno derecho y otro izquierdo, que se van a fijar respectivamente en la cima de los cartílagos de Santorini.

   El cartílago inter-aritenoideo, cuando existe, se sitúa en la bifurcación de este ligamento. A veces, este ligamento no está bien individualizado.

                                                                                            

    Ligamento tiro-epiglótico.

   Pequeña lámina fibrosa impar y media, de forma triangular, aplanada antero-posteriormente, siendo más gruesa y más ancha por arriba que por abajo.

   Se inserta en el polo inferior del cartílago epiglótico, contiendo la cola de este cartílago en su interior. Termina en la cara interna del CT, en la línea media, en la escotadura tiroidea, inmediatamente por encima de la inserción de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.

   Su borde externo se continúa con la membrana elástica de la laringe. Su cara anterior se apoya en el tejido celular graso del espacio pre-epiglótico. Su cara posterior está recubierta por la mucosa laríngea del vestíbulo a la que está adherida íntimamente.

                                                                               

   Membrana crico-tiroidea.

   Espesa, amarillenta, resistente y muy elástica, situada justo en la línea media. Mide como un cm de alta. Está unida al borde inferior del CT y al borde superior del arco cricoideo. Forma parte del cono elástico de la laringe.

   Su grosor y consistencia varían de su parte media a las partes laterales. En su parte media es gruesa, presenta varios orificios vásculo-nerviosos y a este refuerzo ligamentoso central se le conoce como ligamento conoide, o crico-tiroideo. Este tiene una forma triangular de base inferior, estando atravesado de delate a atrás por la arteria perforante intercrico-tiroidea de Broeckaert. En sus partes laterales es relativamente delgada y extensible, formando los ligamentos crico-tiroideos laterales. Sus bordes laterales se continúan sin una línea de demarcación neta con la porción supraglótica de la membrana elástica de al laringe.

                                                                                                        

    Ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.

   O ligamentos de la CV inferior, o ligamento vocal de Sebileau.

   Es una formación fibro-elástica, dispuesta horizontalmente en sentido antero-posterior, Ocupan el interior de las CV bajo la mucosa a lo largo del borde libre de la cuerda. Tiene forma de prisma triangular con el vértice apuntando al espacio glótico.

   Por detrás se insertan en las apófisis vocales de los aritenoides, tapándolas y existiendo una continuidad entre ligamento y cartílago, por lo que se considera está inserción posterior como el nacimiento del ligamento. Desde su origen posterior el ligamento discurre hacia delante y hacia dentro, para que su extremidad anterior se inserte a cada lado de la línea media, al lado de su homólogo en la parte inferior de la escotadura tiroidea del CT, por debajo de la inserción del ligamento tiro-epiglótico.

   La extremidad anterior de estos ligamentos, junto a su inserción en el CT, contiene los cartílagos sesamoideos anteriores, o nódulos glóticos fibroelásticos.

   Tienen forma prismática triangular con tres caras. La cara superior e inferior son dos caras libres recubiertas de mucosa que se unen en el borde libre interno del ligamento. La cara superior se corresponde con el ventrículo de Morgagni. La cara interna, ligeramente oblicua hacia abajo y hacia fuera, se corresponde con la glotis. La cara externa es adherente, hace contacto con la parte interna del músculo tiro-aritenoideo y en su parte inferior se continúa con la membrana elástica de la laringe, ya que este ligamento se considera que es un engrosamiento de esta membrana fibroelástica de la laringe. Las otras dos caras, superior e inferior, están libres y recubiertas por la mucosa. El borde interno está también libre y mira al borde interno del ligamento del lado opuesto. La continuidad entre ligamento y membrana fibroelástica se realiza por los otros dos bordes y por la cara externa.

   Su superficie es lisa y es muy sólido, su estructura elástica permite el alargamiento de la CV durante la emisión de sonidos agudos. Por su forma en ángulo diedro abierto hacia fuera forma una barrera interna a los cuerpos extraños al rechazar la CV hacia la línea media.

   De adelante a atrás, la glotis, o espacio delimitado por ambos ligamentos, se puede dividir en tres segmentos: segmento anterior sesamoideo, fibrocartilaginoso; segmento medio, libre, fibroelástico; segmento posterior aritenoides, cartilaginoso que se corresponde a la cara interna del aritenoides y que continua la vertiente glótica hasta la apófisis posterior.

                                                                                          

   Ligamentos tiro-aritenoideos superiores.

   Ocupan el cuerpo de las bandas ventriculares dándolas relieve y formando en su interior el armazón fibroelástico de las mismas, son más finos y gráciles que los inferiores, presentando ambos una disposición muy similar. Están recubiertos de por la mucosa laríngea formando dos rodetes de unos 20 mm de longitud en el hombre y 15 mm en la mujer.

   Delgados y aplastados, ligeramente incurvados, con concavidad externa, mal individualizados y dehiscentes en su porción media, siendo solo compactos en sus extremos. Se insertan por delante en la escotadura tiroidea, a 3 o 4 mm por encima de los ligamentos inferiores. Por atrás, se insertan en el tercio medio de la cara antero-externa de los CA y en la fosita hemisférica.

   Se pueden considerar en ellos dos caras. Una cara interna, convexa, recubierta por la mucosa a la que está fuertemente adherida. Otra cara externa, cóncava, corresponde al divertículo superior del ventrículo de Morgagni y a la cara externa del músculo tiro-aritenoideo. Tiene además dos bordes, el superior se continúa con el ligamento aríteno-epiglótico correspondiente, el inferior delimita el orificio superior del ventrículo laríngeo y se continúa con la membrana elástica de la laringe.

   A los ligamentos tiro-aritenoideos se los conoce también como ligamentos de la CV y como ligamentos de la banda ventricular. Ambos poseen la misma constitución anatómica, están formados por fascículos de fibras conjuntivas y elásticas de dirección antero-posterior.

                                                                   

   Ligamentos aríteno-epiglóticos.

   También se los conoce con el nombre de membranas cuadrangulares de Tourtual y forman parte del esqueleto elástico del vestíbulo laríngeo. Están situados en el interior de los repliegues aríteno-epiglóticos. Tienen el aspecto de láminas fibroelásticas delgadas, incursadas, de concavidad interna. Su forma es irregular y casi cuadrilátera.

   Por delante se insertan en los bordes laterales del cartílago epiglótico y del ligamento tiro-epiglótico. Por detrás se inserta en el borde interno y en la parte adyacente de la cara antero-externa de los CA. Por abajo se fusionan con los ligamentos tiro-aritenoideos superiores. Por arriba se corresponden con el borde libre de los repliegues aríteno-epiglóticos.

                                                                                

   LIGAMENTOS Y MEMBRANAS EXTRINSECAS.

   Son los que, junto con la musculatura, unen los cartílagos laríngeos a los órganos vecinos, hueso hioides, lengua y faringe.

   -   Membrana crico-traqueal.

   -   Membrana tiro-hioidea.

   -   Membrana hio-epiglótica.

   -   Ligamentos gloso-epiglóticos.

   -   Ligamentos faringo-epiglóticos.

                                                

   Membrana crico-traqueal.

   Une el primer anillo traqueal al CC. Es una membrana fibroelástica estrecha y delgada,  semicilíndrica, semejante a los ligamentos inter-anulares de la tráquea.

   Se inserta por arriba en el borde libre del arco cricoideo. Por abajo lo hace en el borde superior del primer anillo de la traquea. A nivel anterior y en la línea media, hace un engrosamiento mediante el cual se fija al pico del cricoides, denominando a este engrosamiento ligamento crico-traqueal. Por detrás se continúa con la lámina traqueal, fijándose con ella misma a la lámina cricoidea.

                                                                       

   Membrana tiro-hioidea.

   Es una membrana fibroelástica incurvada a forma de hendidura de concavidad posterior. Mide entre 25 a 30 mm de alta y une el CT con el hueso hioides.

   Por abajo se inserta en el borde superior del CT a nivel de la hendidura tiroidea y de los cuernos superiores. Por arriba se inserta en la cara posterior del cuerpo hioideo, cerca de su borde superior, y en los bordes externos del gran cuerno del hioides.

   Presenta tres zonas más gruesas, una anterior y media, denominada ligamento tiro-hioideo medio, y otras dos laterales que constituyen los ligamentos tiro-hioideos laterales.

   -   Ligamento tiro-hioideo medio, tiene forma cuadrilátera, de unos 5 a 6 mm de ancho. Se fija por arriba en el borde superior del hioides, desciende verticalmente por detrás del cuerpo de este hueso, a continuación por detrás de los músculos tiro-hioideos, terminando en la hendidura tiroidea a la que se inserta en el borde superior del cartílago.

   -   Ligamentos tiro-hioideos laterales. Discurren verticalmente en la parte posterior de la membrana. Van desde el cuerno superior del CT hasta la extremidad posterior del gran cuerno del hueso hioides. Su longitud está en relación inversa a la del cuerno superior del cartílago tiroides.

   En su espesor puede encontrarse un pequeño nódulo cartilaginoso denominado cartílago tritíceo o cartílago hordeiforme.   La parte de esta membrana comprendida entre estos tres ligamentos es relativamente delgada y está perforada, un poco por encima de la hendidura del CT, por el paso de los vasos y del nervio laríngeo superior. El orificio de la arteria y el nervio se encuentra muy próximos. El orificio que da paso a la rama interna del nervio laríngeo superior a veces está recubierto por el borde posterior del músculo tiro-hioideo.

   Por delante la membrana se relaciona con los músculos tiro-hioideos, está separada de ellos por una capa de tejido celular, mal llamada bolsa serosa de Boyer. Estos dos músculos en la línea media dejan entre ambos un intersticio intermuscular, a cuyo nivel se puede apreciar la cara anterior del ligamento tiro-hioideo medio. A este nivel el músculo tiro-hioideo recibe oblicua y superficialmente su nervio que procede del hipogloso.

   Se relaciona además con el resto de los músculos infra-hioideos como son el esterno-cleido-hioideo y el omo-hioideo, así como con el ligamento suspensorio de la pirámide de Lalouette y, a veces, con el tiroideo accesorio prelaríngeo.

   Por detrás, en su parte media, la membrana se sitúa en el espacio hio-tiro-epiglótico, estando rodeada del tejido celular graso que la separa de la epiglotis. En sus partes laterales se relaciona con la mucosa de los desfiladeros faringo-laríngeos.

                                                                                                            

   Membrana o ligamento hio-epiglótico.

   Membrana fibroelástica, delgada, discontinua y horizontal. Discurre desde la cara anterior de la epiglotis al borde póstero-superior del hueso hioides, estando situada por detrás de la lengua.

   Se inserta al borde superior del cuerpo del hiodes, fusionándose a este nivel sus inserciones con las de la membrana tiro-hioidea. En el otro extremo se inserta a la cara anterior de la epiglotis un poco en forma de abanico.

    Forma el techo del espacio tiro-hio-epiglótico o pre-epiglótico. Este espacio esta limitado por delante por la membrana tiro-hioidea, por detrás por la epiglotis y por abajo por el CT. Este espacio está dividido por un tabique medial en plena grasa. Es decir, que en realidad hay dos espacios pre-epiglóticos cerrados, uno a cada lado, y cuyo punto débil es la epiglotis.

                                                                                         

    Ligamentos gloso-epiglóticos.

   Son subyacentes a la membrana gloso-epiglótica. Generalmente mal individualizados, están formados por tractos fibroelásticos, arciformes de concavidad superior, que ocupan los repliegues gloso-epiglóticos medio y laterales. Se extiende desde la cara profunda de la dermis lingual hasta la cara anterior de la epiglotis.

                                                                             

   Ligamentos faringo-epiglóticos.

   Como los anteriores están mal individualizados. Están formados por tractos fibroelásticos, situado en el interior de los repliegues faringo-epiglóticos. Están dispuestos transversalmente, insertándose sobre los bordes laterales de la epiglotis, desde donde se prolongan hacia afuera, hacia la pared faríngea y contactan con la membrana elástica. Se continúan igualmente con los fascículos epiglóticos del músculo faringo-estafilino y se pierden bajo la mucosa de la faringe.