55.02 ANATOMIA DE LA LARINGE: CARTILAGOS.

 

                                          

  • Cartílago epiglótico o epiglotis.
  • Cartílago tiroides.
  • Cartílago cricoides.
  • Cartílagos aritenoides.
  • Cartílagos accesorios.
  • Osificación de los cartílagos laríngeos.

                                                                  

   La laringe es un órgano hueco, móvil, con forma cilíndrica – tubular, en el que desde el punto de vista embriológico, anatómico y quirúrgico se han de distinguir dos partes:

   -   El tubo laríngeo fibroelástico, que comunica la faringe con la tráquea, que está recubierto de mucosa como todas las cavidades huecas del cuerpo. Tiene un papel de esfínter gracias a los CA y sus músculos y está mantenido por el CC.

   -   Externamente, la membrana fibroelástica que lo conforma, está rodeada de partes duras que constituyen el aparato tiro-hioideo. Este armazón está constituido por cartílagos, que vienen a ser su esqueleto, y partes blandas, músculos y ligamentos, que unen entre sí los cartílagos y los dan movimiento. Todas estas estructuras permiten su sujeción y su movilidad.

    El interior del tubo laríngeo presenta engrosamientos de su masa fibroelástica, que determinan una serie de relieves característicos, siendo los más importantes: el ligamento tiro-aritenoideo superior que forma la banda ventricular, el ligamento tiro-aritenoideo inferior que forma la CV y el cono elástico que delimita la subglotis. Estos elementos son bilaterales, están recubiertos de una capa muscular, músculos tiro-aritenoideo e inter-aritenoideo, y forman un anillo completo rodeando el tubo fibroelástico. Esta disposición de la musculatura intrínseca de la laringe, permite a la glotis funcionar como un micrófono, función que es fundamental.

    Dimensiones del desfiladero laríngeo. Varía con la edad, por lo que está en función de ésta:

   -   Al nacimiento 4-5 mm; a los 6 meses, 6mm; a los 18 meses, 7 mm; a los 4 años, 8 mm; a los 7 años, 9 mm; 14 años, 10 mm.

   -   Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.

                                                            

                                            

     CARTÍLAGO EPIGLÓTICO O EPIGLOTIS.

   Impar, fibroelástico, en situación medial, forma el esqueleto cartilaginoso de la epiglotis.

   Situado en la parte ántero-superior de la laringe, por detrás del CT y de la membrana tiro-hioidea, alojado en el interior de un repliegue mucoso transversal que va desde la base de la lengua hasta el orificio superior de la laringe.

    Tiene el aspecto de una lámina de forma oval con eje mayor vertical, más largo que ancho, terminando por abajo mediante una lámina afilada llamada cola de la epiglotis. Se le suele comparar a una hoja provista de peciolo. Su coloración es amarillenta, de unos dos milímetros de grosor en su parte media y más delgado en sus bordes.

   Es elástico y flexible, muy móvil y deformable. Está doblemente incurvado, de tal forma que su cara posterior es, de arriba abajo, convexa por arriba cerca de su borde superior y cóncava por abajo, su cara anterior presenta una configuración inversa. Su orientación es oblicua hacia abajo y hacia delante.

   Sus dos caras, anterior y posterior, son irregulares y presentan a cada lado de la línea media numerosas fositas más o menos grandes, que se corresponde con glándulas perforadas por agujeritos para vasos y nervios: depresiones glandulares.

   La cara posterior está tapizada de mucosa laríngea.

   La cara anterior, convexa transversalmente, libre en su mitad superior, está tapizada por mucosa y mira hacia la base de la lengua.

   La mucosa de la lengua se continúa para recubrir la cara anterior de la epiglotis, formando tres repliegues que se denominan repliegues gloso-epiglóticos de los que uno es medio y los otros dos laterales. La mucosa de la cara anterior es poco adherente al cartílago por lo que se edematiza con relativa facilidad. Puede ser el asiento de quistes mucoides voluminosos que durante mucho tiempo pueden permanecer silentes.   En su mitad inferior guarda relaciones con el hueso hioides, la membrana tiro-hioidea y el CT del que está separado por el espacio hio-tiro-epiglótico.

   Su cara posterior o laríngea mira directamente a la cavidad laríngea y está directamente recubierta por la mucosa de la laríngea. La mucosa de esta cara está muy adherida al cartílago y presenta glándulas mucosas diseminadas por su corion. Estas glándulas pueden ser el origen de quistes yuxta-epiglóticos de retención. El pie de la epiglotis en esta cara presenta en su línea media un saliente triangular denominado rodete o tubérculo epiglótico de Czermack, que puede dificultar en la laringoscopia la visualización de la comisura anterior de las CV. El pie de la epiglotis, a los dos lados, se prolonga hacia abajo mediante el ligamento tiro-epiglótico, grueso y resistente, que amarra la epiglotis a la escotadura del CT. El pie de la epiglotis se prolonga con la extremidad anterior de las bandas ventriculares sin un límite neto.

   El borde superior está libre y es redondeado, incurvado ligeramente hacia delante, tiene una hendidura media más o menos acentuada según los individuos.

   Los bordes laterales son convexos por fuera e irregulares en su porción libre, se prolongan a cada lado mediante los repliegues faringo-epiglóticos que terminan en la pared faringea lateral. Otro repliegue bilateral termina en el borde externo del cartílago aritenoides y es el repliegue aríteno-epiglótico que limita por fuera el orificio superior de la laringe.

   En la parte media, cada borde lateral da inserción al fascículo epiglótico del músculo estilo-faríngeo, estando el repliegue faringo-epiglótico ocupado por este fascículo.   Este cartílago es poco importante para el acto fonador, su función es la de levantarse durante la respiración y bajarse durante la deglución, para permitir que el alimento pase al esófago e impedir que pase a la glotis.

                                      

                                                 

   CARTÍLAGO TIROIDES.

   Debe su nombre a su situación y a su forma, estando situado como un baluarte protector delante y lateralmente de los órganos fundamentales de la fonación.

   Está situado por encima del arco cricoideo sobre el que reposa y al que está unido por la membrana crico-tiroidea. Igualmente se encuentra situado por debajo del hueso hioides del que se suspende mediante la membrana tiro-hioidea que los une.

   Está constituido por dos láminas cuadradas de cartílago hialino, denominadas placas o láminas laterales, fusionadas por delante en la línea media formando un ángulo diedro, que se denomina ángulo tiroideo por fuera y escotadura tiroidea por dentro. Este ángulo varía con la edad y el sexo, es más abierto en el niño que en el adulto y más abierto también en la mujer que en el hombre: 80 a 90º en el hombre y 110 a 120º en la mujer. La magnitud del ángulo que forman las dos placas del cartílago determina ciertas propiedades de la voz.

   Se pueden diferenciar en el dos caras, anterior y posterior, y cuatro bordes, superior, inferior y dos laterales.

                                                         

   Cara anterior.

   Mira hacia adelante, hacia afuera y un poco hacia abajo. En su línea media presenta un borde anguloso que se corresponde con el ángulo de unión de las dos placas tiroideas. Este relieve es más acusado en su parte superior que en su parte inferior. En su parte superior forma la nuez de Adan o tubérculo tiroideo, que varía mucho según los sujetos: no existe en el joven y es más prominente en el hombre que en la mujer. Externamente, el tubérculo bajo la piel hace más o menos relieve entre los músculos tiro-hioideos y esterno-tiroideos derechos e izquierdos, es decir, en el ángulo lonsángico intermuscular superior del cuello.

   Esta cara, a cada lado de la línea media, presenta una superficie plana o bien algo excavada en su parte superior, tanto más cuanto más relevante es la nuez. Su superficie es mayor en longitud que en altura. Próxima al borde posterior tiene una cresta lineal y oblicua de arriba a abajo y de atrás hacia adelante, denominada cresta oblicua. La cresta oblicua es más o menos relevante según los individuos y termina por arriba y por abajo en los bordes del cartílago formando los tubérculos superior e inferior.

   La cresta oblicua y sus dos tubérculos marginales dan inserción en su vertiente anterior al músculo tiro-hioideo y en su vertiente posterior al músculo esterno-tiroideo.   La creta oblicua divide la cara antero-externa del CT en dos vertientes desiguales. Una anterior ancha, está recubierta en casi su totalidad por el músculo tiro-hioideo. A veces, cerca de la cresta oblicua, pero siempre más cerca del borde superior que del inferior, hay un orificio vascular llamado agujero tiroideo por el que pasa una arteriola procedente de la arteria laríngea superior, está destinada al músculo tiro-hioideo. El agujero tiroideo está siempre oculto por el borde posterior del músculo esterno-tiroideo. La otra vertiente es la posterior, más estrecha, que da inserción al fascículo tiroideo del constrictor inferior de la faringe.

                                                            

   Cara posterior.

   Mira hacia atrás y hacia adentro. En su línea media presenta el ángulo entrante del CT, o diedro tiroideo. Este ángulo da inserción al ligamento tiro-epiglótico, a los ligamentos tiro-aritenoideos superior e inferior y a los músculos tiro-aritenoideos.   Lateralmente su superficie es plana y lisa, recubierta de mucosa faríngea y corresponde a los desfiladeros faringo-laríngeos o senos piriformes. Inmediatamente por debajo de la base del cuerno superior y de la escotadura que lo precede, la cara posterior de la placa tiroidea da inserción al fascículo tiroideo del músculo estilo-faríngeo y al fascículo laríngeo del periestafilino, en su cuarto inferior da también inserción al músculo crico-tiroideo.

                                                             

   Borde superior.

   El borde superior es redondeado y liso, casi horizontal, presentando en la línea media una gran escotadura en forma de V, cuyo ángulo inferior apunta a la nuez y se denomina hendidura tiroidea. Esta hendidura es más acentuada en el hombre que en la mujer. Un poco por encima y por detrás del tubérculo superior de la cresta oblicua, el borde superior presenta otra hendidura lateral, limitada por detrás por la base del cuerno superior. Esta hendidura da inserción a los músculos faringo-estafilino y estilo-faríngeo, además da paso a la arteria laríngea superior.

   A lo largo de este borde se inserta la membrana tiro-hioidea.

   Borde inferior.

   El borde inferior es horizontal, irregular, ligeramente sinuoso, más corto y más delgado que el superior, a veces cortante. En la unión de su tercio posterior con sus dos tercios anteriores presenta un relieve subyacente, o tubérculo inferior de la cresta oblicua: es el tubérculo marginal del cartílago tiroides, sobre el que se inserta el constrictor  inferior de la faringe.

   En este borde se inserta la membrana crico-tiroidea y en sus partes laterales los músculos crico-tiroideos.

   Bordes posteriores.

   Los bordes posteriores son gruesos, redondos, discurren en dirección casi vertical, si bien con una ligera incurvación de concavidad posterior. Cada unos de los dos bordes se prolonga hacia arriba y hacia abajo mediante una pequeña prominencia cilíndrica llamada cuerno del cartílago tiroides y que son dos superiores y dos inferiores.

   Los cuernos superiores, o grandes cuernos, son más largos que los inferiores. Miden en torno a 10 a 15 mm. No están situados en el mismo plano que la placa lateral, sino que se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia adentro. Su cima es redondeada y está situada en un plano más interno que las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hioides. Dan inserción al ligamento tiro-hioideo lateral.

   Los cuernos inferiores o pequeños cuernos, son muy cortos, no sobrepasan los 6-7 mm de longitud, cilíndricos, ligeramente aplanados transversalmente, incurvados hacia adelante y hacia adentro. En su cima presentan, en su vertiente interna, una pequeña carilla articular que se articula con la cara articular inferior del CC, formando la articulación crico-tiroidea.

   Los bordes posteriores del CT, así como la vertiente posterior de los cuernos, dan inserción a la aponeurosis perifaríngea. Además, el borde posterior del cuerno inferior da inserción al constrictor inferior de la faringe.

                              

                                     

  CARTÍLAGO CRICOIDES.

   Es impar, situado en la parte inferior de la laringe, siendo el más inferior de los cartílagos de la misma. Constituye la base o pedestal de la laringe, por lo que también se le ha denominado cartílago basal de Ludwig.

   Robusto y fuerte, formado de cartílago hialino, tiene forma de anillo tipo sello pero con el sello orientado hacia atrás. Es por tanto más ancho par atrás que por delante. El orificio inferior del anillo es casi circular y mide 18-20 mm de diámetro. El orificio superior es oval, siendo su eje mayor oblicuo de arriba a abajo y de atrás hacia adelante. Su diámetro antero-posterior varía de 20 a 25 mm. La cavidad que delimita el CC se va haciendo más estrecha poco a poco de abajo hacia arriba.

   Está unido al primer anillo traqueal mediante la membrana cricotraqueal y, a veces, pueden estar los dos cartílagos unidos lateralmente. Por arriba se articula con el CT y con los CA.

   En el CC se diferencia dos partes: una anterior o arco cricoideo y otra posterior o lámina o sello cricoideo.

                                                   

   Arco cricoideo.

   Comprende la parte anterior y lateral del cartílago. Aumenta su altura y grosor de adelante a atrás. En la línea media sus dimensiones son de 5-7 mm de altura y de 3-4 mm de grosor.

   La superficie exterior del arco es convexa y presenta en su línea media un pequeño relieve denominado tubérculo cricoideo. Por fuera del tubérculo, a cada lado, están las áreas de inserción de los músculos crico-tiroideos. Lateralmente, en la unión del arco con el sello, hay una pequeña eminencia que corresponde a la cara o faceta articular inferior, plana, mediante la cual este cartílago se articula con el cuerno inferior del CT.

   La superficie interior es cóncava, lisa y uniforme.

   Su borde inferior es irregular, redondo y horizontal. En su línea media presenta un relieve más o menos aparente que se corresponde con el límite inferior del tubérculo cricoideo y que se denomina pico del cricoides. Lateralmente a cada lado del pico presenta otro relieve más acentuado que el pico sobre el que se insertan las fibras más inferiores del fascículo cricoideo del músculo constrictor inferior de la faringe. Estos bordes inferiores lateralmente pueden estar unidos al primer anillo traqueal. Entre el pico, en situación medial, y los relieves laterales, este borde inferior hace una hendidura más o menos acentuada.

   El borde superior está muy inclinado oblicuamente hacia arriba y hacia atrás. Es redondeado y mucho más regular que el inferior. Su grosor aumenta de delante hacia atrás. Su parte anterior media da inserción a la membrana crico-tiroidea y sus partes laterales a los músculos crico-tirodeos laterales y a los fascículos cricoideos de los músculos estilo-faríngeos.

   El arco cricoideo, o más exactamente la depresión intercrico-tiroidea subyacente, son referencias importantes en la traqueotomía.

                                                               

   Lámina o placa cricoidea.

   Su aspecto es el de una placa hexagonal irregular y dispuesta simétricamente con relación a la línea media.

   Mide unos 20-25 mm de altura, un poco menos en la mujer, y su grosor, en su parte central, es de 5 mm, disminuyendo progresivamente del centro a la periferia.

   En su cara posterior presenta en la línea media un relieve o cresta blanda vertical que se denomina cresta media y sobre la que se inserta el ligamento crico-esofágico, o ligamento suspensorio del esófago de Gilette, formado por una lámina fibroelástica de la que nacen las fibras musculares longitudinales del esófago. A cada lado de la cresta media hay una excavación o fosita, más profunda por arriba que por abajo, insertándose en su mitad inferior los músculos crico-aritenoideos posteriores.

   La cara anterior es cóncava, lisa y uniforme. En su tercio superior está deprimida, formando un desfiladero vertical, está tapizada por mucosa subglótica.

   El borde inferior es redondeado, presenta una hendidura central con dos surcos laterales. Da inserción a la lámina traqueal.

   El borde superior es más corto que el inferior. Presenta una hendidura media en la que se inserta el ligamento yugal y que se corresponde con el borde inferior del músculo ari-aritenoideo. Por fuera de esta hendidura el borde superior se engruesa notablemente y se hace oblicuo hacia adelante y hacia abajo, presentando a este nivel una cara articular convexa. Esta cara articular tiene forma elíptica, mira hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia adelante, es la faceta o superficie articular superior que se articula con la faceta inversamente conformada de la base del CA.

   Entre las facetas articulares superior e inferior, la cara lateral del CC es escotada.

                                                                        

                                                                                           

   CARTÍLAGOS ARITENOIDES.

   Son dos pequeños cartílagos hialinos, bilaterales y simétricos, dispuestos a ambos lados de la línea media. Está situado por encima de la lámina del cricoides sobre la que se apoyan y con la que se articulan.

   Tienen forma piramidal, triangular, con su base inferior y su vértice superior. Miden unos 15 mm de alto. En su mitad inferior se reconocen perfectamente las tres caras de la pirámide, mientras que en su mitad superior son muy delgados casi laminares.

    En cada aritenoides se pueden considerar anatómicamente una base, un vértice y tres caras.

   ·  Cara posterior: es escavada y lisa, da inserción al músculo ari-aritenoideo.

   ·  La cara interna: es triangular, casi vertical y estrecha. Se retrae progresivamente de abajo a arriba, estrechándose tanto por arriba, que a partir de su mitad superior es tan solo un borde más que una autentica cara, en el que se inserta el ligamento ariteno-epiglótico. Plana y lisa está recubierta de mucosa. Se corresponde con la hendidura interaritenoidea, o glotis intercartilaginosa.

   ·  Cara antero-externa. Es convexa en su conjunto. Surcada por una cresta cartilaginosa de concavidad interna, que comienza por arriba mediante un pequeño surco cónico, situado en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del borde interno, y que termina hacia el ángulo ántero-inferior o apófisis vocal. A esta cresta se la denomina cresta de Luschka o cresta arcuata. Esta cresta limita, junto con el borde inferior del cartílago, una depresión denominada la fosita hemisférica, en la cual se aloja un conjunto glandular compacto adherido al cartílago.

   Por encima de la fosita hemisférica, esta cara tiene forma triangular y es ligeramente convexa. Con frecuencia en su extremo superior presenta una pequeña eminencia redondeada, o piramidal triangular, llamada colículus.

   Por debajo de la fosita hay una depresión ovalada, de eje mayor oblicuo hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás y que se denomina fosita ovalada o fosa oblonga, a nivel de la cual se fija la capa interna del músculo tiro-aritenoideo o músculo de la cuerda vocal.

   ·   La base del cartílago tiene forma triangular. En su vertiente posterior posee una faceta articular elíptica, de eje mayor con dirección oblicua de adelante a atrás y de dentro hacia fuera, y que se articula con la cara articular superior del cartílago cricoides.

   La base posee dos apófisis. La apófisis muscular, o proceso muscular, es la más voluminosa y póstero-externa. La otra es la apófisis vocal, de menor tamaño y más alargada, entero-interna, más o menos afilada y situada en la unión de la cara interna y la base.

   La apófisis muscular presenta un diseño para dar inserción a dos músculos antagonistas, los músculos crico-aritenoideos. Tiene un aspecto prismático, irregular, de extremidad suave y redondeada, se incurva hacia abajo y hacia adentro. Su cara inferior está ocupada en gran parte por la faceta articular, es elíptica y se corresponde con el CC. Su cara ántero-externa da inserción al músculo crico-aritenoideo lateral o anterior y su cara póstero-interna al músculo crico-aritenoideo posterior.

   La apófisis vocal es larga y afilada, está situada en el tercio ántero-interno de la base del cartílago, continuando la cara antero-externa donde se pierde la cresta arcuata. Su cara interna se confunde con la cara interna del CA. Su extremo termina en punta, dando inserción al extremo posterior del ligamento tiro-aritenoideo inferior que discurre por el espesor de la CV, y a los fascículos internos del músculo tiro-aritenoideo. Esta apófisis constituye la parte posterior cartilaginosa de la cuerda vocal y no está recubierta más que de mucosa, lo que explica que fácilmente pueda sufrir traumatismos (ulcera de contacto, granulomas, etc.)

   ·   La cima, ápex, o vértice, está ligeramente truncada, incurvada hacia atrás y hacia adentro, tallada a bisel, se articula con el cartílago corniculado de Santorini.

                                          

                                                 

   CARTÍLAGOS ACCESORIOS.

   Son unos pequeños cartílagos fibroelásticos adjuntos a los aritenoides.

   -  Dos cartílagos corniculados o de Santorini. Están constituidos por dos pequeños nódulos cartilaginosos fibroelásticos, situados inmediatamente por encima de los CA, reposando en su vértice. Tienen forma cónica, ligeramente aplastados de arriba a abajo, incurvados de atrás hacia dentro.

   Su base reposa sobre la cima truncada del CA correspondiente. Un importante ligamento en forma de Y, denominado crico-corniculado o ligamento yugal, une ambos cartílagos corniculados entre si. El ligamento se encuentra insertado en la cima de éstos y por abajo en medio del borde superior de la lámina cricoidea.

   Hacen relieve en la mucosa laríngea, en la periferia del orificio faríngeo de la laringe, denominándose a dichos relieves tubérculos de Santorini o tubérculos corniculados.

   En el anciano están casi siempre fusionados al cartílago aritenoides, siendo como una prolongación hacia arriba de este cartílago y formando en la línea media un crochet cartilaginoso denominado capitulum caritenoideum.

   - Cartílago inter-aritenoideo, o cartílago de Luschka. Pequeño cartílago de forma triangular, aplastado de adelante a atrás. Situado entre los dos aritenoides, inserto en el ligamento crico-corniculado, en el punto de unión de las dos ramas provenientes de cada cartílago corniculado. Su presencia no es constante.

   - Dos cartílagos sesamoideos, inconstantes, son dos pequeños nódulos ovoides cartilaginosos. Por su situación son anteriores y posteriores.

   Los sesamoideos anteriores están situados en la escotadura tiroidea del CT. Se encuentran en el espesor de los ligamentos tiro-aritenoideos inferiores.

   Los sesamoideos posteriores son más voluminoso que los anteriores y están situados un poco por encima y por fuera de los cartílagos corniculados. Están insertos por minúsculos ligamentos al borde externo del cartílago aritenoides y al de Santorini.

   - Dos cartílagos de Morgagni, o cuneiformes, o cartílagos de Wrisberg. Son dos, uno derecho y otro izquierdo, cilíndricos, situados por delante y por fuera de los CA y de los de Santorini, inmersos en la masa del repliegue ari-epiglótico al que confieren rigidez.

   Tienen el aspecto de un pequeño nódulo cartilaginoso, cuneiforme, de unos 8 mm. Su extremidad superior es redondeada, haciendo un relieve bajo la mucosa del repliegue ariteno-epiglótico. Este relieve se denomina tubérculo de Morgagni o tubérculo cuneiforme. Su extremidad inferior, más o menos afilada, se pierde a nivel de la extremidad posterior de la CV.

                                                                         

   OSIFICACION DE LOS CARTILAGOS LARINGEOS.

   A partir de los 25 años de edad los cartílagos de la laringe son invadidos por un proceso de osificación.

   El CT es el primero en hacerlo, comenzando a los 20 años, y luego enseguida, o a veces simultáneamente, lo hacen el cricoides y aritenoides, siendo el último el de Santorini.

   El CT se osifica generalmente a partir de tres centros, dos laterales y uno medio. La osificación comienza siempre próxima al borde inferior de la placa tiroidea lateral, inmediatamente por encima de la base del cuerno inferior, a partir del denominado centro lateral. Se realiza a edad más temprana en el hombre que en la mujer y es más extensa en el hombre que en la mujer.

   El CC se osifica por medio de dos centros, uno posterior que aparece cerca del borde superior de la placa cricoidea y otro anterior que es de aparición más tardía, situándose en el arco tiroideo.

   A los 65 años la osificación de la laringe está casi terminada, a veces incluso antes de esta edad, si bien la calcificación nunca es total, quedando áreas de cartílago no osificado.