• Forma general.
• Paredes.
• Prolongaciones sinusales.
• Cavidad sinusal.
• Mucosa, vascularización e inervación.

    FORMA GENERAL.

   Se admite que tiene una forma de pirámide triangular con:

   -    Base o pared interna que se relaciona con la mitad inferior de las fosas nasales.

   -    Pared superior u orbitaria.

   -    Pared anterior o yugal.

   -    Cara posterior o ptérigo-maxilar.

   -    Una cima o vértice externo que se corresponde con la apófisis malar del maxilar superior.

    Su capacidad media es de unos 12 cm³ siendo las medidas externas entre 5 y 20 cm³. Estas variaciones tan grandes hacen que se diferencien por su tamaño en senos pequeños y grandes.   Los senos maxilares pequeños se quedan así por tener un desarrollo escaso y se suelen caracterizar por tener paredes gruesas. Otras veces al tener una pared de la fosa canina con curvatura muy acusada hacia el seno, esto hace que su luz sea más reducida, es decir, muy hundida y lo mismo puede ocurrir con la pared nasal del seno que puede estar muy pronunciada hacia la luz sinusal.

   Los senos maxilares grandes pueden tener grandes prolongaciones como veremos.

   PAREDES.

   Pared anterior.

   Los límites de esta pared están establecidos: por dentro, por el borde anterior del cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el segundo premolar.

    Tiene forma cuadrilátera, ligeramente excavada. Su dirección es mirado hacia delante y un poco hacia abajo y hacia fuera. Tiene dos relaciones importantes con la fosa canina y con el agujero infraorbitario.

   La fosa canina se corresponde con la zona de esta cara en la que la depresión es más profunda. Está situada como mirando hacia los dos primero premolares y está bordeada por dentro y por delante por la prominencia canina que está producida por la larga raíz del canino.

   El agujero infraorbitario esta situado a 5 ó 10 mm por debajo del reborde orbitario inferior en una vertical que pasase por la hendidura supraorbitaria.

   Tiene forma oval de eje mayor vertical. Su borde superior es neto y cortante y su borde inferior es dulce.

   En su interior contiene los vasos infraorbitarios por dentro y el nervio infraorbitario por fuera.

   Esta pared está constituida por hueso compacto que es delgado a nivel de la fosa canina, debajo de la emergencia del nervio infraorbitario y más grueso en su periferia, sobre todo en parte interna. Esta delgadez de su parte superior hace que sea la pared de abordaje quirúrgico del seno.

    La pared está recorrida por canalículos óseos para nervios y vasos.

   Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio. El dentario anterior nace del nervio infraorbitario en el agujero infraorbitario y termina en el plexo de los incisivos y del canino, estando acompañado por la arteria homónima que es rama de la infraorbitaria. El nervio dentario medio es inconstante, camina por fuera del precedente y termina a nivel del primer premolar. Los canales nerviosos son a veces dehiscentes pudiendo estar el nervio en contacto con el periostio sinusal o gingival. Las relaciones más íntimas las tiene con las raíces dentarias de los dos últimos premolares y del primer molar.

   Los canales vasculares están recorridos por arterias y venas. El más conocido es el canal de Parineaud que va desde el alveolo del canino al ángulo ínfero-interno de la órbita, esta muy desarrollado sobre todo en el niño.

   Además de los canales esta pared contiene restos paradentarios que pueden dar lugar a lo largo de la vida a quistes. En el niño contiene además los gérmenes de los dientes definitivos.

    La cara anterior del seno está cruzada por el fondo de saco vestibular superior que la divide en dos zonas:

   -    La zona inferior o gíngivo-bucal que está tapizada por el mucoperiostio de la encía.

   -  La zona superior o yugal que está recubierta por un periostio poco adherente, un plano muscular y elementos vásculo-nerviosos. El plano muscular está formado por el músculo canino, como más profundo, el elevador común del ala de la nariz y del labio superior, que recubre en parte al elevador profundo y como más superficiales el pequeño y gran cigomático. Los vasos y nervios discurren sobre el músculo canino y los elevadores, y por detrás de los cigomáticos. Estos vasos son: la arteria facial que se dirige hacia arriba y hacia adentro hacia el ángulo interno del ojo; la vena facial situada detrás de la arteria; los linfáticos que drenan a los ganglios submaxilares y parotídeos, debiendo hacer mención especial al ganglio geniano. Los nervios son ramos motores del facial que tienen como destino los músculos de la piel y ramos sensitivos que son ramas del nervio infraorbitario.

    Pared posterior.

   Esta formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptérigo-maxilar. Por tanto, forma la pared anterior de la fosa pterigomaxilar, siendo además la vía más ausada para el abordaje quirúrgico de la fosa.

   No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente cóncava hacia atrás en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrás y hacia afuera.

   Tiene un grosor de unos 2 mm. Es más gruesa que la anterior y que la superior.

   Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro está el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior.

    Analizaremos las relaciones que presenta esta cara de fuera a adentro.

   Por debajo del malar está una región de paso entre el vestíbulo bucal y la región pterigomaxilar que contiene por delante el músculo bucinador, por fuera el masetero y por detrás la bola grasa de Bichat.

   La fosa pterigomaxilar, que está situada entre la apófisis pterigoides por dentro y un plano osteomuscular por fuera que está formado por la rama ascendente de la mandíbula, el músculo masetero y el músculo temporal. La fosa esta rellena de un tejido celular graso y contiene en su interior los dos músculos pterigoideos, el nervio maxilar inferior y sus ramas y la arteria maxilar interna. Los nervios están lejos de la pared y la arteria es muy variable en su trayecto dando dos ramas, la arteria alveolar y la arteria infraorbitaria. El nervio maxilar superior entra también en la fosa a través del agujero redondo mayor, discurre por encima de la arteria maxilar alcanzando el canal infraorbitario donde ya toma el nombre de nervio infraorbitario discurriendo por el canal junto con la arteria homónima generalmente por encima de ella. Existe en la fosa igualmente un plexo venoso: plexo pterigoideo.

   Más internamente se relaciona con el trasfondo de la fosa ptérigo-maxilar que está situado por delante de la tuberosidad maxilar, por dentro de la lámina vertical del palatino, por detrás de la apófisis pterigoidea y por arriba de la raíz del ala mayor del esfenoides. El transfondo comunica con la fosa nasal a través del agujero esfenopalatino, situado en la parte superior de la pared interna de las fosas, recordando que a partir del agujero la arteria maxilar interna se denomina arteria esfeno-palatina y el nervio maxilar superior nervio esfenopalatino del que depende el ganglio esfenopalatino.

   Pared superior.

   La pared superior del seno maxilar constituye gran parte del suelo de la órbita, siendo una pared particularmente delgada y frágil.

   Está limitada en su parte anterior por el reborde orbitario; en su parte interna por el borde inferior del ungis; en su porción más anterior y por el borde inferior del hueso palatino; en su parte posterior; por fuera por la sutura máxilo-malar en el tercio anterior y la hendidura esfeno-maxilar en los dos tercios posteriores.

   Tiene forma triangular con un vértice posterior que corresponde a la apófisis orbitaria del palatino. Discurre en un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante.

   Esta pared está recorrida por el desfiladero y luego canal infraorbitario. El desfiladero o fisura orbitaria inferior tiene una longitud en torno a los 15 mm, nace en la parte media de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia abajo y hacia adelante en la mitad posterior del suelo de la órbita. El canal es la prolongación del desfiladero, estando formado por un desdoblamiento de la pared ósea. Ambos, desfiladero y canal, forman en la pared del seno un relieve o surco que en su interior contienen el pedículo infraorbitario que esta separado del seno por una capa perióstica y una pared ósea muy delgada, casi dehiscente.

   Las relaciones de esta pared se establecen con el contenido de la órbita. El primer contacto es con el periostio que a este nivel está poco adherido, salvo a nivel del reborde orbitario. A continuación con el cono músculo-aponeurótico que está formado por los músculos motores del ojo, siendo su relación con el recto inferior, bajo el cual pasa por delante el oblicuo menor, las vainas musculares y las membranas intermusculares. El almohadillado graso. La cápsula de Tenon que divide el contenido orbitario en dos segmentos: precapsular que contiene el globo ocular y el retrocapsular con los vasos y nervios. Por delante y por dentro, se relaciona con el saco y origen del canal lácrimo-nasal.

   Pared interna.

   Forma el tabique intersinu-nasal. Está constituida por la mitad anterior de la pared externa de las fosas nasales. Su forma es cuadrilátera según la extensión que tenga la pared posterior hacia abajo y hacia atrás; cuando esta prolongación es mínima, se la considera de forma triangular con vértice inferior.

    El esqueleto de esta pared esta formado:

   -    Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es grueso por delante y delgado por detrás. En el centro presenta una gran hendidura o agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de dirección oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás que es la fisura palatina.

   -    Por detrás, está la lámina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura maxilar. Esta lámina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apófisis maxilar del palatino que se insinúa en el seno por la fisura palatina.

   -    Por arriba, la base del agujero está cerrada por el borde ínfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrás y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte más anterior.

   -    El gran hiato central de esta pared está cruzado por el borde superior del cornete inferior. El cornete inferior se articula por delante sobre la apófisis ascendente del maxilar superior, por detrás sobre la lámina vertical del palatino. La línea de inserción del cornete inferior corta en diagonal la pared interna del seno yendo desde el ángulo súpero-anterior a la a mitad del borde posterior. El cornete inferior, a nivel del gran hiato, emite hacia abajo una delgada lámina triangular de vértice inferior que es la apófisis auricular o maxilar del cornete inferior. Esta apófisis ocupa la parte del hiato situada por debajo del borde superior del cornete inferior, estando en algunos casos ausente.

    La división que realiza en esta pared el borde superior del cornete inferior delimita o divide la pared en dos zonas triangulares opuestas por su base. Un triángulo ántero-inferior que se corresponde en toda su extensión con el meato inferior o lagrimal de la fosa nasal, y un triángulo póstero-superior que se corresponde con el meato medio.

   -    Zona por debajo de la línea de inserción del cornete inferior.

   En esta zona la pared es continua, sin dehiscencias, algunas veces planas y en otras abombada hacia el seno. La zona más delgada corresponde a la apófisis auricular y cuando ésta no existe hace una fontanella.

   Su relación más importante es con el canal lágrimal que está formada por fuera por el canal lagrimal del maxilar superior, por dentro por el unguis por arriba, la apófisis lagrimal del cornete inferior por abajo. El canal lagrimal dibuja un relieve importante en el seno, situado en la parte ántero-superior de la pared interna, su dirección se oblicua hacia abajo y un poco hacia atrás desembocando en la parte más superior del meato inferior.

   -    Zona por encima de la línea de inserción del cornete inferior.   En el hueso seco esta zona es un enorme orificio limitado por delante por el unguis, por abajo por el cornete inferior, por detrás pro la lámina vertical del palatino, por arriba por la masa lateral del etmoides que desborda más o menos el orificio.

   Este gran orificio está cruzado por la apófisis unciforme del etmoides que como es sabido se trata de una lámina sagital que desciende hacia atrás y hacia abajo enrollándose sobre sí misma de tal forma que su cara interna mira hacia abajo y hacia adentro, terminando por detrás mediante tres expansiones dirigida una hacia arriba hacia la bulla etmoidal, otra hacia abajo hacia la apófisis etmoidal del cornete inferior y otra hacia atrás, hacia el palatino.

   Estas prolongaciones delimitan con los bordes del orificio principal los orificios secundarios.

   La mucosa sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared del seno, dejando libres siempre el orificio ántero superior u ostium maxilar y a veces uno o dos orificios más, denominados orificios accesorios de Giraldes. Las mucosas pueden formar además fontanelas cuando existen otras dehiscencias óseas, al adherirse a ellas: son las fontanelas de Zucherkandl.

  Angulo supero-interno.

  Está formado por la conjunción de las paredes interna y superior. Es de una gran importancia pues al lado se localiza el ostium maxilar y entra en contacto con el laberinto etmoidal por su borde infero-externo.   El ostium esta situado en la unión de los tercios anterior y medio del ángulo comunicando el seno maxilar con la fosa nasal.   Las dimensiones de este canal ostial son 6-8 mm de hancho, 3 a 5 mm. de diámetro. Su dirección es variable, pero lo más frecuente es que sea de abajo hacia arriba y de fuera hacia adentro.

   Las relaciones del ostium son: por delante y por fuera con el unguis; por debajo con el cornete inferior; por dentro con la apófisis unciforme. Está tapizado por una mucosa de transición entre pituitaria y mucosa sinusal.   Hacia adentro abre en la fosa nasal por el orificio meático y hacia afuera en el seno maxilar por la fosita oval.

   El orificio meático se encuentra situado en el extremo inferior del desfiladero uncibular ocultado por el cornete medio y la apófisis unciforme. Está situado por debajo del resto de los orificios de las celdas etmoidales anteriores y del canal nasofrontal.

   La fontanela oval de Vilar Fiol. Por el lado del seno maxilar el canal del ostium no desemboca directamente en el seno sino en el fondo de una depresión (fontanela oval de Vilar Fiol) en forma de torno que se retrae a nivel del orificio maxilar. Esta depresión recibe además del canal ostial un inconstante conducto etmoido-maxilar denominado de Vilar Fiol. En este canal drenan una o varias celdas etmoidales anteriores e incluso en algunos casos el seno frontal.

    Zona de contacto etmoido-maxilar.

   Por delante de la fosita oval en el tercio anterior del ángulo supero-interno, está una zona de contacto etmoido-maxilar que es muy estrecha de 1 a 3 mm. Por detrás de la fosita oval, esta superficie de contacto se ensancha de adelanta hacia atrás para formar un triángulo de base posterior situado: por arriba y por dentro está el techo de la órbita y el hueso palatino, por abajo y por dentro el tabique intersinusal, por detrás la apófisis orbitaria del palatino.

   La apófisis orbitaria puede estar invadida por una prolongación que puede estar formada por una celda etmoidal posterior, por el seno esfenoidal, o incluso por el seno maxilar, ya que se encuentra en contacto con las tres cavidades.

   Justo por debajo y por detrás de la base del triángulo pasa la arteria esfenopalatina. Las dimensiones de esta superficie triangular y el espesor del hueso a su nivel varían según los sujetos. Las celdas etmoido-maxilares pueden producir pequeños abombamientos en la pared del seno.

   PROLONGACIONES SINUSALES.

   Pueden estar desarrolladas sobre todo en los grandes senos.

   Pueden desarrollarse estas prolongaciones:

   -    Prolongación orbitaria, hueca hacia arriba y hacia adelante, por dentro de la apófisis ascendente del maxilar superior.

   -    Malar o cigomática, es muy frecuente.

   -    Palatina inferior, situada en el espesor de la bóveda palatina.

   -    Palatina superior, situada en la apófisis orbitaria del palatino.

    -    Alveolar, situada en los relieves alveolares dentarios que hacen surco en el suelo del seno.

    CAVIDAD SINUSAL.

   El conjunto de la cavidad es regular, sin relieves acusados, salvo a nivel de las eventuales prolongaciones sinusales y del borde inferior o suelo. A veces puede tener tabicamientos. El resto de los bordes son muy suaves.

    El suelo del seno corresponde con la parte más declive del seno. Suele tener forma de un canal, pero a veces es más ancho y forma una autentica cara. Está situado un poco por debajo del nivel del suelo de las fosas nasales y a unos 15 mm por encima del cuello de los dientes. Los alvéolos dentales forman un surco más o menos acentuado en el adulto sobre todo el primer y segundo molar y el segundo premolar. El primer premolar, el canino y la muela cordal son los más distantes del suelo generalmente, pero algunas veces pueden estar muy próximos. La raíz de los dientes está separa del seno por una capa de tejido óseo esponjoso delgada. Este tejido esponjoso en ocasiones puede ser abundante, borrando los relieves dentarios del suelo, en otras ocasiones, por el contrario, puede ser tan delgado que llega a ser dehiscente, pudiendo llegar a estar la mucosa sinusal en contacto con la raíz del diente. En general las relaciones del seno con las raices dentarias es vastante íntima, por lo que las infecciones, traumatismos o maniobras quirúrgicas en las raices de las piezas dentarias pueden producir sinusitis de origen odontógeno.

   La presencia de tabiques intrasinusales es inconstante pero cuado aparecen pueden ser:

   -  Tabiques incompletos, que es la situación más frecuente. Se trata de láminas óseas o fibrosas que nacen en las paredes, sobre todo a nivel de los ángulos antero y póstero-superiores y del suelo.

   - Tabiques completos, son excepcionales. En estos casos las dos cavidades formadas e independientes se comunican cada una por su correspondiente ostium con la fosa nasal.

   MUCOSA, VASCULARIZACION E INERVACION.

   La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion más grueso en la pared nasal que en las otras paredes. Contiene numerosas glándulas sobre todo en las proximidades del ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor.

    Las arterias provienen fundamentalmente:

    -    De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen.

    -     Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptérigo-maxilar, son la arteria alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el vaso más importante que nace de la maxilar interna o de la  infraorbitaria, penetra en la pared ósea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Las ramas de esta arteria caminan a través del hueso o de desfiladeros submucosos o superiósticos. En el transcurso de este trayecto da ramos óseos, ramos para la mucosa sinusal y ramos para los alvéolos de los premolares y de los dos  primeros molares superiores.

   La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria, alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte póstero-superior del seno maxilar.

   El seno puede recibir además ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y palatina.

    Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptérigo-maxilar.    Los linfáticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el plexo linfático pretubárico.

    Está proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigémino, y sus colaterales. La inervación autónoma al seno esta proporcionada por el sistema trigémino-simpático de las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos alveolares superiores y anteriores. Estas ramas también conocidas como nervios dentario forman por encima de las raíces dentales un plexo del que parten los filetes ósteo-periósticos, alveolares y mucosos para las encías.