Etiología.

   Las lesiones de la membrana timpánica pueden presentarse, como exclusivamente timpánicas o ir asociadas a otras lesiones del oído medio e interno en el transcurso de los traumatismos del mismo. La lesión producida puede ser desde una simple inflamación, hasta roturas más o menos importantes, afectando siempre a la pars tensa.

   Un tímpano debilitado por una enfermedad previa, lesionado en su capa media fibrosa, es más débil ante el trauma.   Lesiones iatrógenas: son las más comunes, estando casi siempre producidas al extraer tapones de cerumen con agua a presión. Para evitarlo se ha de procurar que la embolada no se ejerza directamente sobre la membrana, dirigiendo el chorro sobre la pared posterior o superior del CAE.

   Traumatismos directos de cuerpos sólidos contra la membrana: introducción en CAE de objetos para limpieza o arrascado; entrada casual o profesional de objetos, como chispas de soldadura o cáusticos que producen quemaduras. La perforación en estos casos suele ser posterior, por ser la zona más accesible directamente desde el exterior.

   Barotraumas: se explica su fisiopatología en el próximo capítulo.

   Blast auricular: ver próximo capítulo. El blast más frecuente es la bofetada producida por un golpe fuerte que tapa herméticamente el meato auditivo incrementando bruscamente la presión por compresión en el interior del CAE, lo que puede ocasionar la rotura timpánica. Para que se llegue a producir rotura, es necesario que se alcancen en el interior del CAE 0´5-1´5 KPa de presión. La perforación suele ser anteroinferior.

   Fracturas de la base del cráneo: fracturas longitudinales de hueso temporal.

    Clínica.

   Dolor de intensidad variable, según la causa determinante, casi siempre muy intenso, pero no persistente.

   Otorragia, en general escasa.   Sensación de taponamiento e hipoacusia.

   Acúfenos, vértigo agudo, debido a movilización de la cadena o al tipo de trauma, no a la perforación en si.

    Exploración.

   Se ha de hacer bajo microscopio, pudiendo aparecer una simple congestión de la membrana, un hematoma, o bien una perforación. Esta última puede aparecer como puntiforme perfectamente redondeada (traumatismo directo), irregular con bordes angulosos y puntiagudos (blast), o bien grandes perforaciones con pérdida de sustancia considerable.

   Es frecuente que en las primeras 48 horas se retraiga aumentando de tamaño.

    Pruebas complementarias.

   ▪  Audiometría: revela una hipoacusia más o menos importante de tipo transmisivo afectando fundamentalmente a las frecuencias graves. Con esta exploración se descartan otras posibles lesiones asociadas de cadena osicular o de oído interno. Si se asocia con lesión de cadena osicular la hipoacusia de transmisión puede ser importante y si hay un componente perceptivo seria debido a lesión asociada de oído interno, como ocurre en el blast.

   Pronóstico.

   En general suelen tener buen pronóstico al ocurrir sobre membranas sanas. La capacidad de cicatrización está en relación, ante todo, con el tamaño de la perforación; así se considera, que cuando el área timpánica afectada por una perforación supera el 30% de la superficie, o cuando está afectado el annulus, las posibilidades de cicatrización son pocas y menos cuanto más anciana es la persona. El 90% curan espontáneamente y el 10% requieren cirugía.

   Sólo dos circunstancias ensombrecen el pronóstico: la pérdida de gran parte de sustancia y la infección con otorrea secundaria, que además de ampliar el defecto, puede producir lisis de cadena o ser el origen de un colesteatoma.

   Tratamiento.

   Siempre limpieza del CAE de todo material posiblemente contaminante, coágulos y restos de tejido desvitalizado. Se han de aconsejar cuidados higiénicos otológicos:

   -    Impedir la entrada de agua o de otros contaminantes. Se ha de tener en cuenta que la perforación traumática de cualquier causa puede dar lugar a OM.

   -    No sonarse con fuerza ni contener el estornudo, actos que conllevan el riesgo de infectar el oído a partir de la nasofaringe.

   -    No ocluir el CAE con tapones o algodón.

    Perforaciones pequeñas: no requieren más tratamiento y en general su pronóstico es muy bueno, cerrando espontáneamente cuando no son marginales y la pérdida desustancia es muy pequeña. El tiempo de cierre está condicionado al tamaño de la misma, siendo más rápido en las posteroinferiores a causa del flujo migratorio epitelial. No tiene ningún sentido el utilizar gotas antibióticas que pueden servir como mecanismo para la introducción de microorganismos. Tampoco es necesario antibioterapia por vía general sino hay signos infecciosos. Si a las cuatro semanas no ha cerrado, se pueden dar unos toques en el borde de la perforación con ácido tricloroacético, repitiéndose una vez por semanas los toques hasta que se logre la curación o resulte evidente el fracaso, en cuyo caso puede realizarse una miringoplastia poco invasiva tipo "fat plug" o "paper-patch".

   Perforaciones grandes: como en las pequeñas sólo cuando los rebordes de la perforación aparecen invertidos o evertidos se puede realizar, con la suficiente asepsia y bajo control microscópico, una manipulación de los mismos para afrontarlos, ya que en lesiones con bordes irregulares, es más probable que la perforación no cierre de forma espontánea. En estas perforaciones se ha propuesto la colocación de una lámina de gelfoam reabsorvible sobre la lesión para que actúe favoreciendo la regeneración.

   La perforación se ha de examinar a las  3 semanas que es el tiempo medio de cierre. Se considera secuela cuando no ha cerrado a las 12 semanas, si bien todavía existen, aunque mínimas, posibilidades de cierre hasta los dos o tres meses. Se aconseja esperar un plazo de 3-6 meses antes de decidir una miringoplastia reparadora.

   Complicaciones:

   ▪ Infección secundaria del oído medio: OM.

   ▪  Formación de quistes de epitelio escamoso debidas a inversión del epitelio.