• Región suprahioidea.
• Región infrahioidea.

     REGIÓN SUPRAHIOIDEA.

   Para algunos anatomistas esta región pertenece a la cara y se describe como una parte del suelo de la boca, otros, por el contrario, la describen como superior de la región media-anterior del cuello o del triángulo anterior del cuello.

   Es importante matizar, que los autores que consideran la región suprahioidea como parte del cuello, describen como lado superior del triángulo cervical anterior la rama horizontal de la mandíbula, mientras que los autores que consideran esta región como perteneciente a la cara, describen como lado superior la línea hioidomastoidea.

   Esta región está situada debajo de las regiones lingual y sublingual, de las que está separada por los músculos milo-hioideos y todas las partes blandas subyacentes a estos músculos, hasta la piel.

   Superficialmente comprende todo el espacio que se extiende por detrás de la parábola descrita por el maxilar inferior, hasta el hueso hioides. En la actitud normal de la cabeza, esta superficie es plana o convexa, según el grosor del sujeto.

    Constitución.

   Esta región está cubierta en toda su extensión por tres planos superficiales:

   -    Piel. Es gruesa a este nivel, flexible y móvil.

   -    Panículo adiposo de espesor variable, limitado profundamente por la fascia superficialis, la cual se encuentra en la mayor parte de esta región desdoblada, para cubrir las caras superficial y profunda del músculo cutáneo del cuello.

   -    Una capa de tejido celular laminoso, que contiene ramificaciones arteriales insignificantes, algunas pequeñas venas, ramas de origen de la yugular anterior, ramos de la rama transversa del plexo cervical superficial y una ramificación del facial destinada al cutáneo. Se encuentran también en ella, pero raramente, uno o dos ganglios superficiales.

    Los planos subyacentes, aponeurosis y capas subaponeuróticas, tienen una disposición diferente en la línea media y a los lados. Por esto la región se divide en tres segmentos:

   -    Región suprahioidea media.

   -    Regiones suprahioideas laterales uno a cada lado, también denominadas regiones submaxilares.

    Región suprahioidea media.

   En esta región se encuentra, por debajo  del tejido celular subcutáneo:

   -  La aponeurosis cervical superficial, extendida entre el borde inferior del maxilar y el cuerpo del hioides.

   -  Un primer plano muscular formado por los vientres anteriores de los dos digástricos, los cuales cubren en parte a otro plano muscular, el constituido por los milo-hioideos.   En el espacio comprendido entre los vientres anteriores de los digástricos están, aplicados al milo-hioideo, los ganglios linfáticos del grupo submental y las últimas ramificaciones de la arteria y de las venas submentales. Los ganglios submentales son normalmente subaponeuróticos.

    Región suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular.

   Esta región comprende la celda submaxilar y su contenido.   La anatomía de esta región se expone en el capítulo 79.1ª.03, que trata la anatomía de la glándula submaxilar.

   En esta región se distinguen dos triángulos el de Béclard y el de Pirogoff.

    Triángulos de esta región.

   Además de los dos descritos con la celda submaxilar se pueden considerar en ella otros dos triángulos:

   -    Triangulo submentoniano o submental. Es impar, situado en el centro de esta región. Su vértice es la sínfisis de la mandíbula y su base el hueso hioides. Lateralmente está limitado por los vientres anteriores derecho e izquierdo de los músculos digástricos. En el fondo se encuentra el músculo mielo-hioideo.

   -    Triangulo submandibular o digástrico.Es el área de la submaxilar estando delimitado el triángulo por el borde inferior de la mandíbula y los vientres anterior y posterior del digástrico. Contiene el triángulo de Pirogoff.

     REGION INFRAHIOIDEA.

   Ocupa la parte inferior de la región media o anterior del cuello.

   Está limitada por arriba por el hueso hioides, por abajo por la horquilla esternal y lateralmente por el borde anterior de los músculos ECM. En profundidad se extiende hasta la columna vertebral, la cual está cubierta por los músculos prevertebrales y por la aponeurosis cervical profunda.

    Forma exterior.

   Tiene forma de un triángulo de base superior.

   A la palpación se reconocen, en la extremidad superior de esta región, el hueso hioides, y debajo de él una depresión transversal tiro-hioidea, en relación con el espacio comprendido entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides.

   Por debajo y en la línea media se observa la nuez de Adán. Más abajo se puede palpar la depresión intercrico-tiroidea y el cartílago cricoides.

   La parte más inferior de la región está ocupada por la fosita supraesternal. De esta fosita parte a cada lado un surco que asciende a lo largo del borde anterior del ECM.

   Constitución.

   Tras la piel presenta un panículo adiposo de espesor variable. Bajo el panículo adiposo se encuentra la fascia superficialis, ésta se desdobla en las partes laterales de esta región para envolver el músculo cutáneo.

   Bajo la facia superficial hay una fina capa el tejido celular subcutáneo. Este tejido celular contiene algunas ramificaciones terminales de la rama transversa del plexo cervical superficial y las venas yugulares anteriores.

   Bajo el tejido celular subcutáneo se encuentra la aponeurosis cervical superficial. Esta aponeurosis está situada debajo de tejido celular subcutáneo y se extiende por toda esta región. Por arriba se adhiere al hueso hioides, por abajo se fija en el borde anterior de la horquilla esternal, a los lados se desdobla para envolver los ECM. Las venas y los linfáticos anteriores, según descienden, atraviesan la aponeurosis a un nivel variable y siguiendo su trayecto hacia abajo en el espesor de la aponeurosis, antes de penetrar en el espacio supraesternal.

   La aponeurosis cervical superficial en la línea media está soldada a la aponeurosis media, excepto por abajo, por debajo y por delante de la parte inferior de la glándula tiroides, donde la aponeurosis se separa para ir a insertarse, una en el borde anterior y otra en el borde posterior de la horquilla esternal. El espacio surpraesternal, así limitado, está cerrado por fuera por la adherencia de la aponeurosis media al borde anterior de la vaina del ECM.

   Sin embargo, a nivel de los divertículos laterales del espacio supraesternal, la unión de las dos aponeurosis se hace en la cara superior del músculo.

   El espacio supraesternal está ocupado por tejido célulo-graso, la parte inferior de la venas yugulares anteriores y su anastomosis trasversal y los vasos y los ganglios linfáticos de la vía yugular anterior.

   Por debajo de la aponeurosis cervical superficial y del espacio supraesternal, hay dos planos músculo aponeuróticos formados por los músculos infrahioideos y por las láminas de la aponeurosis cervical media que los envuelven.

   El primer plano muscular comprende a cada lado el esterno-cleido-hioideo por dentro, el omohioideo por fuera, envueltos ambos por la hojilla superficial de la aponeurosis media. El omo-hioideo pertenece a esta región solamente por su extremidad superior; el esteno-cleido-hioideo, al contrario, está situado en su mayor parte en esta región, con excepción de su extremidad inferior, que se oculta por detrás del ECM y de la articulación esterno-clavicular. Los músculos de este primer plano divergen de arriba hacia abajo, y los espacios que dejan entre sí están ocupados por la hoja superficial de la aponeurosis media.

   El segundo plano muscular está constituido por los músculos esterno-tiroideos y tiro-hioideos, envueltos por la hoja profunda de la aponeurosis media. Los esterno-tiroideos divergen de abajo a arriba y delimitan entre ambos un intervalo triangular de base superior. Las extremidades inferiores de los esterno-tiroideos sobresalen por dentro de las extremidades correspondientes de los esterno-cleido-hioideos, de modo que el intervalo que separa en la línea media los músculos esterno-cleido-hioideo y esterno-tiroideo de un lado de los del lado opuesto, tiene la forma de un rombo muy alargado verticalmente. En el área de este rombo, las dos hojas de la aponeurosis media están confundidas en una sola y están unidas también, por encima del espacio supraesternal, a la aponeurosis cervical superficial. La lámina fibrosa que resulta de la unión de estas diversas láminas aponeuróticas cubre directamente en la línea media y de arriba abajo: el ángulo saliente del cartílago tiroides, la membrana cricotiroidea, el cricoides y el istmo del cuerpo de la glándula tiroides.

    Por detrás de la aponeurosis media y de los músculos infrahioideos se encuentra el conducto laringotraqueal, el cuerpo tiroides y el conducto faringoesofágico. El cuerpo de la glándula tiroides está situado por delante de la extremidad superior de la tráquea y de la porción inferior de la laringe.

   El conducto laringotraqueal, el cuerpo del tiroides y el conducto faringoesofágico, ocupan en el cuello el espacio limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media; por detrás por la aponeurosis cervical profunda y la columna vertebral; y lateralmente, por el paquete vásculo-nervioso del cuello y su vaina aponeurótica.

   Por delante y por arriba, la membrana tiro-hioidea está separada de la hoja profunda de la aponeurosis media que envuelve los músculos tiro-hioideos por un tejido celular en el cual se desarrolla la bolsa serosa de Boyer. Por este tejido celular, que cubre la membrana tiro-hioidea, van la arteria laríngea superior y la rama superior del nervio laríngeo superior, el cual desciende oblicuamente hacia abajo y hacia delante, se une a la arteria laríngea superior y atraviesa con ella la membrana tiro-hioidea, en una localización, más o menos, equidistante del hioides y del cartílago tiroides, y a 1 ó 2 cm, aproximadamente por delante del ligamento tiro-ihioideo lateral. En este orificio perforante de la membrana el nervio está generalmente por encima de la arteria.   Por debajo de la membrana tiro-hioidea, la hoja profunda de la aponeurosis media se aplica directamente sobre la laringe, sobre los ganglios prelaríngeos y sobre la cara anterior del cuerpo tiroides. A lo largo del borde interior de esta glándula, la aponeurosis media, unida a la vaina visceral, emite una prolongación vertical, que es la aponeurosis tiro o cérvico-pericárdica, la cual desciende desde el borde inferior  del cuerpo tiroides hasta el pericardio, entre la vaina visceral y la tráquea, que están por detrás, y la aponeurosis media y los músculos infrahioideos, que están por delante. En este trayecto, la aponeurosis tiro-pericárdica envuelve las venas tiroideas, los ganglios pretraqueales y el tronco venoso braquicefálico izquierdo.

   La hoja profunda de la aponeurosis media, por delante, y la aponeurosis tiro-pericardíaca, por detrás, contribuyen a limitar la celda del timo. En el adulto, normalmente esta porción cervical de la celda tímica sólo contiene tejido céluloadiposo.

   Por detrás, la faringe y el esófago, tapizados por la vaina visceral, están en relación con la columna vertebral y la aponeurosis prevertebral, por intermedio del espacio retrovisceral. Este espacio está limitado de esta forma: por delante, por la vaina visceral, que en la faringe toma el nombre de aponeurosis perifaríngea; por detrás, por la columna cervical y por la aponeurosis prevertebral, que cubre los músculos prevertebrales; a los lados, por los tabiques sagitales, que se extienden de la vaina visceral a la aponeurosis prevertebral.

   El espacio retrovisceral, muy aplanado de adelante a atrás, sólo contiene una capa delgada de tejido celular laxo.

   Lateralmente, la hoja profunda de la aponeurosis media cubre la laringe y el cuerpo tiroides y se une por detrás de esta glándula a la vaina visceral.

   Por debajo del cuerpo tiroides, la vaina visceral rodea el esófago y la tráquea. Contiene también los nervios recurrentes y los ganglios de la cadena recurrencial; el nervio recurrente derecho sigue el borde del esófago en el ángulo formado por este órgano y la tráquea; el izquierdo asciende por la parte lateral de la cara anterior del esófago, que a la izquierda sobresale de la tráquea. A la altura del polo inferior del lóbulo tiroideo, el nervio recurrente encuentra a la arteria tiroidea inferior; pasa algunas veces por dentro, otras por fuera de esta arteria, pero oculto en gran parte detrás del lóbulo de la glándula.

   El fondo del intersticio comprendido entre las vainas vascular y visceral está atravesado de fuera a dentro por arteria tiroidea inferior, a 1 ó 2 cm, por término medio, por debajo del tubérculo de Chassignac de la clavícula.

    Triángulos de esta región.

   -   Triángulo carotídeo superior, o simplemente carotídeo. Es una zona donde la carótida es relativamente accesible y está limitado por la inserción en el cuerpo del hioides del omo-hioideo y del estilo-hioideo y el trayecto del vientre posterior del digástrico, junto con el borde anterior del ECM.

   -  Triangulo muscular o carotídeo inferior. Por debajo del hioides y del vientre anterior del omo-hioideo queda el llamado triángulo muscular, ocupado por los músculos infrahioideos. Es impar y medio y ocupa la región anterior e inferior del cuello. Está delimitado lateralmente por el vientre superior de los omo-hioídeos, el lado superior es el cuerpo del hioides e inferiormente el esternón y el extremo medial de la clavícula; debajo del plano muscular se encuentran: laringe, tráquea, esófago y el compartimiento glandular con las glándulas tiroides y paratiroides. La piel de la región es delgada y movible. El tejido celular subcutáneo presenta una cantidad variable de grasa y en él se observa el trayecto de las venas yugulares anteriores y las anastomosis que ellas comparten. En la parte lateral de la región aparecen las fibras del platisma. Bajo éste músculo se encuentra la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda, extendida entre los bordes de ambos ECM. La capa muscular está representada por los músculos infrahioideos: vientre superior del omo-hioideo, esterno-cleido-hioideo, esterno-tiroideo y tiro-hioideo, envueltos todos por la hoja media de la fascia cervical profunda. Hacia abajo esta hoja se divide también en dos hojillas, una anterior y otra posterior, que van a fijarse en los dos labios de la horquilla esternal, delimitando entre ellas un espacio triangular en el plano sagital, el espacio supraesternal. El borde medial de los músculos esterno-cleido-hioideo y esterno-tiroideo delimitan una región cuadrangular, el rombo de la traqueostomía, donde, en la especie humana, entre piel y traquea no se interpone un plano muscular.