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Los tratamientos estándar para los pacientes de cáncer de la nasofaringe incluyen considerar los siguientes procedimientos: - Radioterapia. - Quimioterapia. - Cirugía. Son tumores radio y quimiosensibles. El tratamiento primario para el cáncer de la nasofaringe, tanto para la localización del tumor primario como para las metástasis linfáticas del cuello, es la radioterapia de dosis elevada con quimioterapia. En los últimos años ha aumento el interés por la QT y por los tratamiento combinados radio-quimio, en un intento de mejorar los resultados terapéuticos de supervivencia. La cirugía tiene un papel poco destacado en estos tumores, debido alas dificultades técnicas que conlleva su localización anatómica y a la frecuente afectación ganglionar. El índice de metástasis es muy alto y la supervivencia a los 5 años es pobre. RADIOTERAPIA. Los CNF son tumores muy radiosensibles por lo que ésta se realiza en todos los estadios y tipos histológicos de esta neoplasia. La RT local y locorregional continua siendo el tratamiento de elección convencional para la mayoría de los paciente en todos los estadios de la enfermedad. La dosis de radioterapia y márgenes del campo se ajustan individualmente a la ubicación y tamaño del tumor primario y ganglios linfáticos. Aunque la mayoría de los tumores se tratan exclusivamente con radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés), en algunos tumores se puede reforzar la radioterapia mediante implantes intracavitarios o intersticiales o mediante el uso de radiocirugía estereotáctica cuando existe pericia clínica y la anatomía es adecuada. Una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de la cabeza y cuello sugiere una pérdida significativa de control local cuando la administración de radioterapia fue prolongada; por lo tanto, se deberá evitar cuando sea posible, alargar los programas normales de tratamiento. Los campos deben de incluir nasofaringe y tejidos blandos circundantes, base de cráneo adyacente, ganglios retrofaríngeos, cadenas cervicales anterior y posterior y habitualmente también las fosas supraclaviculares. Si hay afectación de la base del cráneo o de los pares craneales se debe de elevar el límite superior para incluir toda la hipófisis, la región supraselar, la fosa craneal media adyacente y la porción posterior de la fosa craneal anterior. Cuando hay invasión de las fosas nasales, órbitas, etmoides, senos maxilares u orofaringe, se debe de realizar una planificación individualizada que incluya adecuadamente el volumen tumoral con un margen de seguridad. Las dosis iniciales suelen ser 50 Gy con sobreimpresión hasta 65-75 Gy sobre tumor primario y ganglios afectos. Es práctica habitual se realiza la irradiación profiláctica de las cadenas cervicales N0, aunque no se ha demostrado beneficio en la supervivencia. Se protege órbita, troncoencéfalo y columna cervical. Se ha demostrado que mejora la supervivencia en los pacientes en que se hace una simulación correcta mediante TAC, así como con la utilización de campos tridimensionales, con planos conformados por múltiples campos. Con un tratamiento correctamente administrado se pueden obtener tasas de control local de un 80-90% para lesiones T1-T2 y de aproximadamente en un 50-60% para lesiones avanzadas T4, con afectación de base de cráneo o nervios cranéales. El hiperfraccionamiento, fraccionamiento acelerado e hiperfraccionamiento acelerado pueden proporcionar un mejor control local que la radioterapia convencional, sin que ello suponga un incremento en la toxicidad tardía. El fallo locorregional se asocia a un mayor riesgo de metástasis a distancia, y el fallo local que se produce tras la RT radical de +/- 62´5 Gy presenta una supervivencia global y una supervivencia libre de enfermedad de 9´4% y del 11´5 % respectivamente, a los 5 años tras RT de recurso o cirugía de rescate. Por todo esto parece lógico evaluar la eficacia de la RT hiperfraccionada. Ensayos ya finalizados han demostrado altas tasas de respuestas asociadas a severas toxicidades cuando la RT se administra concomitantemente con cisplatino: mucositis, mielodepresión, astenia y algún caso de encefalopatía con lesión del lóbulo temporal. Posiblemente la RT no debería de administrarse con una diferencia menor de seis horas entre dosis. La supervivencia global a los 5 años con RT se sitúa alrededor del 40%, aunque depende del estadio clínico. En cuanto a las complicaciones posibles se ha de tener en cuenta el daño sobre los tejidos blandos hasta en un 30%, aunque la mayoría son leves, daño neurológico 10%, defectos funcionales en el 7% y muertes tóxicas sólo en el 1%. Complicaciones. Enfermedad crónica de los senos paranasales: las altas dosis producen síntomas de obstrucción y secreciones nasales. El 50% de los casos se producen alteraciones en la mucosa sinusal siendo el que con más frecuencia se afecta el seno maxilar. Estas alteraciones pueden persistir durante muchos años. Al evaluar estas complicaciones mediante TAC hay que tener sumo cuidado para diferenciarlas con tumor residual, exigiendo muchas veces una valoración endoscópica. BRAQUITERAPIA INTRACAVITARIA. Es otra posibilidad de radioterapia que tiene la ventaja de administrar altas dosis de radioterapia concentrada sobre el área tumoral siendo muy baja para los tejidos circundantes sanos. Esto hace a esta terapia más efectiva y reduce su morbilidad. Algunos autores proponen esta técnica tras la administración de terapia de haz externo en dosis de 60-70 Gy. Se ha utilizado en dosis de 6-20 Gy en una o tres aplicaciones pero todavía no se han confirmado las ventajas y resultados de la misma. El papel de esta técnica se asocio al de otras nuevas técnicas de RT, entre las que se incluyen la RT conformacional, la RT estereotáxica y las técnicas de hiperfraccionamiento, así como la búsqueda de mejores formas de asociación entre todas estas técnicas. Deben ser definidos en el futuros ensayos clínicos prospectivos al respecto. QUIMIOTERAPIA. Hasta hace poco tiempo se administraba en caso de que hubiese metástasis o recidiva locorregional, es decir, que era un tratamiento paliativo. En el momento actual, al haberse observado que los índices de respuesta han sido mayores que para otros tumores de cabeza y cuello, se ha cambiado el concepto y se considera a los CNF como quimiosensibles. Los fármacos mas utilizados en los últimos años han sido carboplatino, cisplatino, bleomicina, metrotexate, mitomicina y fluoracilo. Se han ensayadlo también paclitaxel, epirrubicina y mitoxantrone. Los índices de respuesta a estos fármacos administrados como monoquimioterapia han sido: un 15% para el 5-Fu, hasta un 31 para el MTX, 26% para el paclitaxel, 20% para la epirrubicina, 20% para el mitoxantrone. Los tratamiento de poliquimioterapia han dado mejores resultados que con un solo fármaco, como ocurre con todos los tumores de cabeza y cuello. Todas las combinaciones empleadas contienen CDDP y en enfermedad metastásica o recidivada se obtiene una respuesta muy variable según el caso de 11-75%. Siempre tiene mejor respuestas las recidivas locales que la enfermedad a distancia. La media de duración de la respuesta es de 7-10 meses y la supervivencia de 12-18 meses. La toxicidad es aceptable. En los casos de enfermedad metastásica los datos que se van comunicando en diversas series son cada vez mejores, pero se precisan de más ensayos que definan bien el tratamiento óptimo para los pacientes con CNF metastático. Se puede afirmar como demostrado que la QT adyuvante en los CNF reduce el índice de aparición de metástasis a distancia. Existen diferentes modalidades de tratamiento quimioterápico: ▪ Quimioterapia neoadyuvante. En las últimas décadas se han llevado a cabo varios intentos de mejorar los resultados de la RT en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, incluyendo los CNF, mediante la inclusión de fármacos citostáticos en la estrategia terapeútica de dichos tumores. Se administran dos o tres ciclos de poliquimioterapia conteniendo CDDP antes de la RT radical, lo que da unos buenos índices de respuesta minimizando el retraso del comienzo de la RT y mejora la supervivencia global y la incidencia de efectos secundarios no es mayor. ▪ Quimioterapia adyuvante. La administración de QT adyuvante de cuatro a seis ciclos cada 3 semanas tras la RT radical o cirugía en otros tipos de tumores de cabeza y cuello ha sido estudiada en importantes ensayos prospectivos y randomizados sin observarse beneficio en la supervivencia. Sin embargo, si que se ha demostrado disminución en la aparición de mestástasis a distancia. En cualquier caso, estos resultados nunca han sido probados y demostrados en CNF. ▪ Quimioterapia neoadyubante y adyuvante. Es una estrategia innovadora que también se ha empleado en CNF avanzado. Se administra QM previa y postradioterapia. El problema que se plantea es la dificultad para diferenciar el beneficio de cada una de las dos terapias, produce altas tasas de respuesta, si bien no se ha demostrado todavía el beneficio en la supervivencia (nivel de evidencia II). ▪ Quimioterapia y radioterapia concurrentes. Los resultado en cáncer de cabeza y cuello cuando se administra QT y RT han sido prometedores. El CDDP es un quimoterápico con importante actividad antitumoral y poder radiosensibilizante. Además, la mayoría de las toxicidades del CDDP no se superponen con la de la RT. El esquema óptimo de administración de CDDP y RT no es del todo conocido. Y así, se han utilizado regímenes diarios con dosis bajas y regímenes semanales con dosis intermedias y altas cada tres semanas. CIRUGIA. La mayor parte de estos tumores no se pueden resecar con márgenes adecuados y morbilidad aceptable. El siguiente capítulo se dedica a la cirugía. La cirugía de las cadenas ganglionares es poco útil debido a la frecuente afectación de los ganglios retrofaríngeos y cervicales bilaterales y dada la efectividad de la RT en dichos campos. Los vaciamientos cervicales ganglionares en estos tumores se reservan generalmente para ganglios que dejan de tener regresión después de radiación siendo resistentes a la misma o para ganglios que reaparecen después de respuesta clínica completa. Si que se utilizan algunas maniobras quirúrgicas cuando son necesarias para el diagnóstico inicial. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO POR ESTADIOS. Cáncer de la nasofaringe en estadio I. - El tratamiento es radioterapia a dosis elevadas sobre la localización primaria del tumor y radioterapia profiláctica del drenaje ganglionar. Cáncer de la nasofaringe en estadio II. - Quimiorradioterapia. - Radioterapia de dosis elevada sobre el área del tumor primario y radioterapia profiláctica del drenaje ganglionar. Cáncer de la nasofaringe en estadio III. - Quimiorradioterapia concomitante seguida de quimioterapia coadyuvante. El esquema de quimioterapia debe de incluir CDDP. - Radioterapia a dosis elevadas o superfraccionada sobre el área del tumor primario y de los ganglios bilaterales del cuello que sean clínicamente positivos. - La disección del cuello puede indicarse para ganglios persistentes o recidivantes si se ha controlado el sitio del tumor primario. En el momento actual está bajo evaluación clínica la quimioterapia neoadyuvante para este estadio tumoral. Cáncer de la nasofaringe en estadio IV. - Quimiorradioterapia concomitante seguida de quimioterapia coadyuvante. - Radioterapia de dosis elevada o superfraccionada al sitio del tumor primario y a los ganglios bilaterales del cuello que sean clínicamente positivos. - La disección del cuello debe reservarse para ganglios persistentes o recidivantes. - Quimioterapia para pacientes con enfermedad en estadio lV C. Como tratamiento en evaluación clínica para este estadio están: Quimioterapia neoadyuvante. Nuevas técnicas de radioterapia, como la radioterapia de intensidad modulada. Cáncer de la nasofaringe con metástasis. Poliquimioterapia. Los esquemas empleados deben de incluir CDDP. La QT tiene altas tasas de repuesta en estos pacientes, puede proporcionar casos de larga supervivencia y incluso algún caso de curación (nivel de evidencia III). La RT se limita al control de síntomas secundarios a metástasis óseas o subcutáneas. Cáncer recidivante de la nasofaringe. Pacientes seleccionados pueden volver a ser tratados con radioterapia de haz externo de dosis moderada, empleando puertos limitados y un refuerzo de radiación intracavitaria o intersticial al sitio de recidiva. En pacientes altamente seleccionados, puede considerarse resección quirúrgica de lesiones recidivantes. Si un paciente tiene enfermedad metastásica o recidiva local que ya no es susceptible a cirugía o radioterapia, se deberá considerar la quimioterapia. PAUTAS DE SEGUIMIENTO. El seguimiento de los pacientes incluye las siguientes pruebas: - Examen periódico de rutina de la rinforainge y del cuello. - Rx de tórax. - IRM o TAC. - Análisis de sangre. - El TAC-PET pueden resultar útil para planificar el tratamiento para pacientes en los que se sospecha una recidiva. El seguimiento de los pacientes deberá incluir los siguientes aspectos: - Vigilancia de la función de la tiroides y la pituitaria. - Higiene dental y oral. - Ejercicios de la mandíbula para evitar el trismo. - Evaluación de la función de los nervios craneales, especialmente lo relacionado con la visión y la audición. - Evaluación de las quejas sistemáticas para identificar metástasis a distancia. Aunque la mayoría de las recaídas se presentan dentro de los cinco años del diagnóstico, la recaída puede aparecer también tras períodos más largos. La incidencia de segundos cánceres primarios parece ser menor que en otros lugares de la cabeza y el cuello. Se produce una alta incidencia (>30–40%) de hipotiroidismo en pacientes que han recibido RT afectando a toda la glándula tiroidea o a la glándula pituitaria. Se deberá realizar una evaluación de la función de la tiroides en los pacientes antes de la terapia y como parte del seguimiento después del tratamiento. El cáncer de cc escamosas precariamente diferenciado se ha relacionado con los Ac contra el VEB. Las valoraciones altas de Ac contra el Ag de la cápside vírica y el Ag precoz, especialmente de clase alta de IgA, o las tasa altas que persisten después de terapia se han relacionado con un pronóstico más deficiente. Este hallazgo continúa en evaluación. formulario
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