• Carcinomas de rinofaringe.
• Lesiones precursoras de carcinoma.
• Carcinoma no queratinizante.
• Carcinoma queratinizante.
• Carcinoma de células basales.
• Adenocarcinoma papilar nasofaríngeo.
• Carcinomas de tipo glándula salivar.
• Otros.

   CARCINOMA DE RINOFARINGE.

   Estos Ca se originan en la mucosa de la rinofaringe con una estructura histológica de cc escamosas (epitelio estratificado).

   Pueden considerarse tres tipos de Ca la rinofaringe:

   -  Carcinoma no queratinizante.

   -  Carcinoma queratinizante.

   -  Carcinoma de células basales.

   El resto de los tumores malignos de la rinofaringe no es incluyen entre los carcinomas: adenocarcinoma y el carcinoma tipo glándula salivar.

   En la literatura antigua, anterior a 1991, se pueden encontrar otra serie de nombres para denominar a los CNF : linfoepitelioma, lifoepitelioma como carcinoma, linfoepitelioma carcinoma, linfoepitelioma tipo Schminck, linfoepitelioma tipo Regaud, carcinoma de cc de transición, carcinoma de cc intermedias, carcinoma anaplásico, carcinoma indiferenciado con estroma linfoide, carcinoma de cc de núcleo vesicular, carcinoma de cc escamosas (tipo 1), carcinoma no queratinizante (tipo2) y carcinoma indiferenciado (tipo3).

   LESIONES PRECURSORAS DE CARCINOMA.

   Sólo en un 3-8% de los casos de CNF se diagnostican lesiones de carcinoma in situ, es decir, que abarquen solamente el epitelio.

   Cuando se diagnostica un CNF invasivo es muy difícil determinar si ese tumor se originó a partir de un Ca in situ superficial o si su origen fue un tumor interior que llega en su crecimiento a la superficie. Por tanto, es muy difícil llegar a diagnosticar un Ca in situ de rinofaringe puro. Esto ha sugerido la teoría de que la mayoría de los CNF no se originan a partir de un Ca in situ, o bien, que esta forma o estadio es tan breve en el tiempo que es casi imposible de que sea detectado.

   El Ca in situ de la nasofaringe se caracteriza histológicamente por cambios atípicos limitados a la superficie epitelial o al epitelio de las criptas no presentando lesiones invasivas. El epitelio se muestra generalmente grueso y sus cc han perdido la polaridad, sus núcleos han aumentado de tamaño y han cambiado morfológicamente, hay hacinamiento nuclear. Además puede haber cuerpos amieloideos dispersos. A veces las lesiones son de un grado muy bajo y reconocerlas como tales es difícil.

   Se admite que el origen del  tumor es la superficie del epitelio de las criptas de la mucosa nasofaríngea, pero en algunos casos puede surgir de las capas basales del epitelio escamoso estratificado, lo que científicamente está basado y demostrado por la existencia de una fuerte inmunorreactividad para p63 tanto en el tumor como en las cc basales normales.

   Su etiopatogenia se centra en tres causas: factores ambientales como agentes carcinógenos, la infección por virus pues éstá comprobado que todos los casos de CNF son positivos para el virus de Epstein Barr y una susceptibilidad genetica. El riesto de CNF familiar esta entre los más altos de los tumores malignos estimandose en parientes de primer grado en el 8%.

   CARCINOMA NO QUERATINIZANTE.

   La apariencia macroscópica de este subtipo de CNF pude mostrarse de forma muy variada apareciendo en los casos evidentes como una lesión mucosa francamente ulcerada, pero en otros casos aparece como una mucosa de superficie epitelial intacta lo que dificulta su diagnóstico precoz.

   Histopatología.

   Microscópicamente es un tumor que puede mostrarse en capas sólidas, con islotes, en capas desconexionadas y en trabéculas todo ello entremezclado con abundantes linfocitos y cc plasmáticas.

   La antigua subclasificación en diferenciados e indiferenciados carece de interés clínico y de valor pronóstico y las biopsias tomadas de diferentes localizaciones o en diferentes tiempos evolutivos del tumor pueden presentar características de uno u otro subtipo. Ambos subtipos pueden encontrarse en una misma muestra.

   El subtipo indiferenciado, que es el más común, se caracteriza por una apariencia de tumor sincicial con grandes cc de límites difíciles de precisar, con núcleos vesiculares redondos y ovales, con grandes nucleolos centrales. Las cc aparecen a menudo hacinadas e incluso se superponen.

   El subtipo diferenciado difiere del anterior por mostrar estratificación celular y pavimentación, a menudo con un crecimiento plexiforme, que recuerda al Ca de cc transicionales de la vejiga. Las cc tumorales se muestran bastante bien definidas y sus bordes muestran puentes intercelulares. Excepcionalmente algunas cc pueden ser queratinizadas. En comparación con el subtipo indiferenciado, las cc son a menudo un poco más pequeñas, la proporción núcleo-citoplasma es menor que en el indiferenciado, los núcleos pueden ser más ricos en cromatina y los nucléolos no son tan prominentes.

   La diferenciación escamosa en la mayoría de los casos no es evidente y se ha de recurrir al M7E que muestra una ultraestructura que ya no ofrece dudas.

    Inmunoperfil.

   Sus cc muestran una fuerte tinción con pan-citoqueratinas, esta coloración tan uniforme contrasta con la coloración focal que se observa en los carcinomas indiferenciados de otras localizaciones como el pulmón o el tiroides.

   La tinción para citoqueratinas de alto peso molecular es fuerte y la tinción para citoquertinas de bajo peso molecular es a menudo débil y, a veces, desigual. La tinción con citoqueratinas 7 y 20 es negativa.

   En la mayoría de de los casos, el tumor presenta una fuerte tinción nuclear para p63, éste es un marcador de cc basales que normalmente pone de relieve la basal y las cc parabasales del epitelio estratificado.

   Los linfocitos son de tipo T y B, predominando los T. Las cc plasmáticas son policlonales.

   Hay estudios que han informado que las siguientes características están asociadas con un mejor pronóstico: alta densidad de las cc dendríticas, alto número de linfocitos infiltrantes, y bajo número de cc citotóxicas enzima B-positivo.

    Detección del virus Epstein-Barr.

   Prácticamente en el 100% de los pacientes con CNF no queratinizante se encuentra una serología positiva frente al VEB y entre el 69-93% para el resto de los CNF.

   La detección mediante el sistema de proteína-1 latente de membrana suele ser positivo sólo en el 30-40% de los casos y la inmunotinción es con frecuencia irregular y débil, por lo que no se considera un método fiable para demostrar la presencia del virus.

   En el momento actual la forma más sencilla y fiable para demostrar la presencia del virus es la hibridación in situ del ARN codificado del virus Epstein-Barr, que está presente en abundancia en las cc infectadas por este virus. Prácticamente todos las cc tumorales deben mostrar su núcleo marcado. La hibridación in situ para el RNA de este virus puede ayudar en el diagnóstico del CNF si hay dificultades para distinguir entre carcinoma y atipia epitelial reactiva. Un resultado positivo también sugiere fuertemente un origen nasofaríngeo (aunque no totalmente específico) para identificar casos de metástasis no queratinizantes o tumores primarios de origen desconocido.

   La reacción en cadena de la polimerasa es menos fiable para buscar el virus en el tumor, ya que incluso unos pocos linfocitos circulantes virus-positivo pueden dar lugar a un resultado positivo.

   Otros test que se pueden realizar son la determinación de los niveles circulantes de Ac IgA frente al Ag de la cápside del VEB y del Ag “aearly”.

   El estudio serológico del VEB se ha propuesto como método de investigación para detectar la enfermedad en una etapa precoz en los casos de antecedentes familiares, lo que se ha mostrado eficaz en áreas endémicas de China.

   Citopatología.

   En su día algunos autores han propuesto la citología exfoliativa del tumor y la PAAF como método diagnóstico para estos tumores, pero estos sistemas se han desechado dada la baja sensibilidad diagnóstica de la citología nasofaríngea.

   El método para el diagnóstico histopatológico es la biopsia.

   Con respecto a las adenopatias metastásicas cervicales se aconseja realizar siempre PAAF, siendo muy efectiva en el diagnóstico de metástasis de CNF de un tumor conocido, e incluso muchas veces de un tumor CNF todavía no diagnosticado en el que su primera manifestación clínica sea la metástasis linfática cervical. Histológicamente la citología de estos ganglios metastásicos se ha de diferenciar de los ganglios con enfermedad de Hodgkin.

   Diagnóstico diferencial.

   -  Con el Angiofibroma nasofaríngeo juvenil, especialmente cuando presente un comportamiento agresivo.

   -  Con el cordoma, tumor que evoluciona a expensas de restos embrionarios de la notocorda.

   -  Con tumores etmoidales y esfenoidales.

    Histopatológicamente puede presentar dificultades diagnósticas pudiendo plantearse diagnóstico diferencial histológico con:

   -  Con los artefactos de Crush que son muy frecuentes en las muestras biópsicas de la nasofaringe. Cuando están presentes puede ser difícil determinar si la distorsión que se observa corresponde a cc cancerosas o cc linfoides sanas. Si hay dudas la inmunotinción para citoqueratina es de gran ayuda para llegar al diagnóstico de CNF. En la mucosa nasofaríngea sin Ca la inmunotinción para queratina pone de relieve la superficie mucosa, el epitelio de las criptas bien estructurados y sin cc positivas. La mucosa con Ca muestra en su estroma grupos cc desestructurados y citoqueratinpositivas.

   -  Con algunos cambios que pueden presentarse en cc benignas y que pueden simular un CNF no queratinizante. Las cc de los centros germinales pueden simular un Ca por la presencia de cc con núcleo vesicular.

   -  Con los linfomas. La diferenciación entre estos Ca y las voluminosas cc de los linfomas puede en algunos casos presentar dificultades. En la mucosa de la rinofaringe o en las metástasis de los ganglios linfáticos, el crecimiento disperso de cc carcinomatosas acompañado de un infiltrado eosinófilo puede conducir a un diagnóstico erróneo de linfoma de Hodgkin. El Ca presenta grupos celulares cohesionados en focos y generalmente cc con bordes mal definidos, pero lo que realmente confirma el diagnóstico es la inmunotinción para queratina.

   -   Cuando el CNF presenta un predominio de cc alargadas puede simular un sarcoma de alto grado. En la mayoría de estos casos se llega al diagnóstico mediante la identificación de focos típicos de CNF que pueden ser confirmados mediante la inmunorreactividad a la citoqueratina.

   -  Biopsias postradioterapia. Especial dificultad entrañan la identificación tumoral en las biopsias que se hacen postradioterapia. Los tumores CNF desaparecen a las 10 semanas de radiados. Para considerar que el tumor ha curado se han de realizar dos biopsias subsecuentes. La radiación es un factor cancerígeno para la mucosa de la rinofaringe por lo que en este tipo de biopsias es muy difícil diferenciar si se trata de un Ca residual o un Ca producto de la radiación.

   La radioterapia induce cambios en la mucosa normal de la rinofaringe que pueden semejar malignidad. Las criptas del epitelio aparecen más grandes, los núcleos de las cc se muestran hipercromáticos y desestructurados.

   Algunos pacientes con CNF desarrollan recurrencias locales. Las biopsias han de ser interpretadas a tenor de la historia previa de carcinoma. Las recurrencias pueden ser histológicamente iguales al tumor primitivo pero también pueden mostrar un grado mayor de diferenciación escamosa. Algunas recurrencias que aparecen después de mucho tiempo de haberse diagnosticado el tumor primitivo pueden parecer como auténticos nuevo tumores primitivos más que como tumores recurrenciales. Cuando se trata de tumores inducidos por la radioterapia se desarrollan normalmente tras un largo período de latencia y normalmente se trata de Ca queratinizante de cc escamosas o sarcomas (sobre todo osteosarcomas).

   Tratamiento.

   Para que el tratamiento sea curativo es necesario un diagnóstico precoz. En fases iniciales de este tumor, gracias a su radiosensibilidad, se logra la remisión completa en un porcentaje elevado de pacientes.

   Recordar que los Ca indiferenciados tiene una buena respuesta a la radioterapia mientras que los bien diferenciados tienen una menor respuesta.

   CARCINOMA QUERATINIZANTE.

   Histológicamente es similar al anterior pero obviamente, como su nombre indica, muestra microscópicamente diferencias en la forma de los puentes intercelulares y en la queratinización de la mayor parte del tumor. Histológicamente es similar a otros carcinomas epidermoides queratinizantes de cabeza y cuello.

   Según su grado de diferenciación pude ser muy diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado.

   El tumor crece en forma de islotes irregulares rodeados de un abundante estroma desmoplástico infiltrado por linfocitos, cc plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.

   Las cc tumorales son poligonales y estratificadas, sus bordes se visualizan bien y están unidos por puentes intercelulares. En el citoplasma de las cc se puede identificar tonofibrillas lo que indica su carácter queratínico. Ocasionalmente pueden formarse perlas queratinitas.

   Los núcleos muestran hipercromia y un grado de pleomorfismo nuclear de leve a muy acentuado.

   El CNF queratinizante muestra inmunorreactividad para citoqueratina, pancitoqueratinas de alto peso molecular, y para el Ag de membrana epitelial focal.

   Otra característica del CNF queratinizante con respecto al no queratinizante es la serología del VEB, ya que son menos los casos con títulos de Ac frente a VEB, o éstos son menores. Incluso se ha observado que cuanto más queratinizada es la cc tumoral tiende a llevar menor cantidad de replicas de VEB.

   El papel que puede tener el papiloma virus en los CNF queratinizantes es incierto.

   Este tipo de CNF puede originarse como tal o aparecer como consecuencia del tratamiento de radioterapia. El diagnóstico diferencial entre queratinizante y no queratinizante en estos casos no es tan fácil ya que la atipia nuclear puede ser muy sutil y la invasión no ser franca, con frecuencia se requieren varias biopsias. En estos casos no se ha encontrado ninguna asociación con el VEB.

   En comparación con el no queratinizante, éste tiene un crecimiento local mayor y una mayor tendencia a la producción de metástasis ganglionares linfáticas. Además este tipo tiene menor capacidad de respuesta a la radioterapia y como consecuencia de todo ello se puede deducir que tiene un peor pronóstico que el no queratinizante.

   Diagnostico diferencial.

   Los datos típicos de este tumor que permiten su fácil identificación son: crecimiento invasivo franco, atipia nuclear y diferenciación escamosa.

   En algunos casos, especialmente en Ca no queratinizantes tras radioterapia, resulta difícil la diferenciación entre Ca queratinizante y metaplasia o hiperplasia, ya que la atipia nuclear puede ser muy sutil y la invasión puede no ser evidente en la biopsia tomada. La valoración de la invasión resulta más difícil por la presencia de abundantes depósitos de fibrina en el estroma antes de la radiación y la ausencia del habitual estroma desmoplástico. Por esto para llegar a un diagnóstico definitivo se requieren múltiples biopsias que permitan identificar la invasión del estroma y la atipia nuclear.

   CARCINOMA DE CELULAS BASALES.

   Muchos Ca de cc basales de la rinofaringe son similares a otros Ca de cc basales de otras áreas de cabeza y cuello. Pueden presentar metástasis locales en los linfáticos cervicales pero no producen metástasis a distancia.

   ADENOCARCINOMA PAPILAR NASOFARINGEO.

   Se trata de un adenocarcinoma de bajo grado de crecimiento exofítico comprometiendo las hendiduras papilares y las estructuras glandulares.

   Es un tumor extremadamente raro. Se han presentado casos entre los 11 hasta los 64 años, siendo la media de 37 años de edad. No presenta diferencia de sexos.

   El tumor suele afectar al rodete peritubárico, a los muros laterales o la pared posterior de la rinofaringe.

   El síntoma más frecuente es la obstrucción nasal y el diagnostico se confirma por biopsia endoscópica.

   La apariencia mascroscópica del tumor es la de un tumor blando, exofítico, con aspecto polipodeo o de coliflor. Puede medir más de 4 cm. Suele permanecer confiando a la nasofaringe y excepcionalmente se han encontrados con extensión extralocal.

   Histopalogía.

   Crece en la superficie epitelial. Crece en arborizaciones papilares con muchas glándulas. El epitelio columnar o pseudoestraficado de estas papilas, presenta cc de núcleos redondos u ovales con pequeños nucléolos. Las mitosis son raras. Puede presentar áreas de necrosis focal. En algunos casos pueden observarse cuerpos de psamoma. Es un tumor encapsulado que va infiltrando el estroma circundante.

   Es diastasa resistente y posee material intracitoplásmico que presentan una reacción positiva al acido periódico de Schiff. Focalmente muestran áreas intracitoplásmicas que se colorean con mucicarmin. Mediante tinciones inmunohistoquimicas muestran reacción positiva a ciertos marcadores epiteliales como la citoqueratina y el Ag de membrana, pero no reaccionan a la tiroglobulina y a la proteína S-100.

   No muestra vinculación con el VEB.

   Genética.

   Se ha comunicado un caso con síndrome de Turner.

    Pronóstico.

   Es tumor con bajo grado de malignidad y sin potencial metastático.

   Su pronóstico es muy bueno y se puede realizar una resección completa del mismo.

   CARCINOMAS DE TIPO GLANDULA SALIVAR.

   Es un tumor cuya localización rinofaríngea es muy rara.

   Los tipos más frecuente en presentarse son por orden de frecuencias: el carcinoma quístico adenoideo, el carcinoma mucoepidermoide, y el adenocarcinoma no especificado de otra forma.

    Sexo; afectan tres veces más al hombre que a la mujer.

   Edad: entre 15-74 años  siendo la media en torno a los 50 años de edad.

    En general aparecen en un estadio evolutivo bastante avanzado y con frecuencia con invasión de la base del cráneo, invasión intracraneal y afectación de pares craneales.

    El carcinoma quístico adenoideo suele presentar una clínica insidiosa: OMS, epistaxis, diplopía, y síntomas derivados de la afectación de pares craneales como dolor, parálisis, parestesias o anestesias. Histológicamente es similar al de las glándulas salivares.

  Entre 5 y 10 años la supervivencia es del 78% y 49% respectivamente., y el 35% de los pacientes desarrollan metástasis óseas o pulmonares.

   El carcinoma mucoepidermoide histológicamente es similar al de las glándulas salivares si bien es raro observar cuerpos de psamoma.

   OTROS TUMORES MALIGNOS DE RINOFARINGE.

   En la rinofaringe pueden aparecer de forma muy rara otros tipos de Ca como el carcinoma epitelial-mioepitelial, carcinoma de células acínicas y el tumor de Anlage.

   Tumor de Anlage.

   Tumor descrito en 1994 por Dehner como tumor de Anlage de las glándulas salivares de la rinofaringe, siendo hasta entonces conocido como adenocarcima polimorfo de bajo grado, o lesión proliferativa de células escamosas del recién nacido.

   Se presenta en recién nacidos y hasta los cuatro meses de edad, habiéndose descrito muy pocos casos. Se manifiesta por una dificultad respiratoria nasal progresiva, mostrándose a la exploración como una masa polipoide pedunculada en la línea media de la rinofaringe. Suele alcanzar entre 1-3 cm siendo sólido.

   Histológicamente está formado por nódulos sólidos de cc fusiformes formando glándulas o nidos escamosos con figuras mitóticas ocasionales. Los núdlos escamosos preenta una inmunohistoquimia positiva para queratina u Ema y el estroma para vimetidina y actina muscular específica.

   Algunos autores lo han considerado como un hamartoma por su parecido con esbozos primitivos de glándulas salivares menores.

   Se conoce poco de su pronóstico y su tratamiento es quirúrgico.