CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA
- TEMA 80.2º.- CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES
- - Dr. Jesús Gª Ruiz.
- La cirugía de la GP, como la del resto de las glándulas salivares, es fundamentalmente una cirugía de exéresis, estribando su mayor dificultad en las relaciones de la glándula con el NF.
- Sus indicaciones más comunes son:
- - Masa en glándula salivar.
- - Sialadenitis crónica y recurrente.
- - Fístula salivar persistente.
- - Sialocele.
- - Traumatismo penetrante.
- - Lesión del NF.
- - Lesión del conducto carotídeo.
- PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.
- La técnica de parotidectomía superficial es conocida también como: Parotidectomía parcial superficial, Parotidectomía exofacial, Parotidectomía suprafacial y Parotidectomía con conservación del NF. La técnica fue descrita inicialmente por Appiani en 1967 y posteriormente fue incorporada por los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza cuello. Consiste en la exéresis del lóbulo superficial parotídeo con la conservación del NF, no requiriendo muchas veces la disección de la totalidad del nervio ni la escisión de la totalidad del lóbulo superficial, pues puede ser parcial o casi total. También puede ser ampliada para el abordaje de regiones vecinas como la rama ascendente de la mandíbula o regiones más profundas.
- Indicaciones: tumores parotídeos benignos, tumores parotídeos malignos de bajo grado de malignidad con afectación al lóbulo superficial, sialoadenitis recurrente o crónica, traumatismos y como parte de la linfadenectomía regional en tumores epidérmicos.
- Tiempos de la intervención:
- ▪ Campo operatorio: paciente bien rasurado. Posición de latero-extensión cervical, conocida como de ligadura o de vaciamiento cervical. Ojo bien protegido. Taponamiento del CAE para que no entre sangre. Los paños operatorios se colocan, el posterior por detrás del PA, el superior a la altura del cigoma, el anterior desde el ángulo externo del ojo a la inserción baja del músculo ECM, el inferior a nivel clavicular de modo que permita el acceso a un eventual vaciamiento ganglionar cervical. Se coloca un hilo transfixiante en el lóbulo de la oreja de forma que mediante un peso colgante haga de tracción.
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▪
Incisión.
Se puede realizar una infiltración previa de 1:100.000 de adrenalina para
disminuir la hemorragia. - Incisión cutánea estándar (de Blair o de Redon): es preauricular partiendo de la raíz del hélix, pudiendo aprovechar un pliegue pretragal descendiendo 1 cm por debajo del lóbulo (IMAGEN) (IMAGEN). En profundidad ha de alcanzar la aponeurosis parotídea. Desde este punto toma una forma arciforme, de concavidad anterior, procurando que esta curvatura sea suave para evitar necrosis del colgajo y algo alejada de la línea de implantación del PA. Realizada la curvatura la incisión ha de descender por detrás del borde anterior del ECM, como a un cm de éste borde. La incisión desciende hasta alcanzar el extremo del cuerpo mayor del hioides, pudiendo a veces hacerla coincidir con pliegues cutáneos. En su descenso se ha de conservar la distancia de dos traveses de dedo con la mandíbula para evitar lesión del n. mandibular (mentoniano). A este nivel en profundidad ha de alcanzar el músculo cutáneo del cuello sin atravesarlo.
- Una eventual afectación de la piel por el proceso morboso puede requerir modificaciones en el diseño de esta incisión descrita.
- Ciertos autores anglosajones propusieron una incisión en Y.
- La incisión en lifting, de Lotte y Lengent, no ha sido del todo admitida. Permite una mejor exposición de la parte posterior de la glándula en previsión de una posible prolongación posterior de la misma. En su parte posterior ha de ser muy superficial por el peligro de lesionar la rama posterior del nervio auriculomastoideo del plexo cervical superficial. Exige realizar un despegamiento cutáneo importante lo que puede hacer que se formen bolsas de hematoma. En caso de adenopatía subdigástrica deberá ser completada por una incisión cervical si la histología peroperatoria es positiva y no ha dado resultados estéticos superiores a los de la incisión clásica de Redon.
-
▪
Disección
del colgajo cutáneo.
Primero se
despega la piel de la cara externa de la glándula y luego la parte
posterior de la incisión. Se diseca un colgajo anterior por encima del
sistema musculoaponeurótico cervical superficial, dejando una ligera capa
de grasa sobre la aponeurosis parotídea (supraaponeurótica) y el músculo
cutáneo del cuello (supraplatismática), no obstante se ha de tener cuidado
para no adelgazar demasiado el colgajo por el peligro de perforarlo, o
formar un ojal y su posterior necrosis. La disección puede realizarse con
tijera en las zonas peritumorales y con bisturí eléctrico en las zonas
inferiores. El colgajo debe de llegar hasta la porción anterior de
la celda parotídea identificada por la aparición de la aponeurosis del
masetero, de tal forma que quede expuesta toda la glándula. Para conseguir
mejorar el campo de acceso a la zona estilo-mastoidea, si la extensión por
peso del lóbulo de la oreja no es suficiente, se le puede dar un par de
puntos para su separación mediante tracción, suturándolo a los paños. - ▪ Sección nervio auricular mayor y vena yugular externa. Ambas estructuras se identifican en la parte inferior de la celda parotídea y se seccionan. El nervio se ha de seccionar mucho antes de su penetración en la glándula pero conservando, si se puede, su rama anterior. La sección o lesión de este nervio no tiene consecuencia, y tanto si se conserva como si se secciona, puede aparecer posteriormente el síndrome de Frey. Se ha propuesto como material para un eventual injerto del NF.
-
▪
Liberación
del borde posterior.
Se comienza a disecar y liberar todo el borde posterior de la glándula. En
la parte más alta se despega de la porción cartilaginosa del CAE donde el
plano de clivaje es fácil a ras del cartílago y se va profundizando hasta
alcanzar el hueso timpanal sin presentar más problema que la realización
de alguna pequeña hemostasia. Más abajo se va despegando la glándula de su
adherencia al borde anterior del ECM y en algunos casos a los músculos
digástrico y estilohioideo. La glándula se ha de despegar del ECM hasta
identificar bien la aponeurosis muscular y todo el borde anterior del
músculo, quedando así liberada la cola parotídea. - ▪ Identificación del NF. El tronco nervioso ha de ser buscado a nivel de su salida por el agujero estilo-mastoideo. Su búsqueda comienza realizando una continuación del trabajo de despegamiento del borde posterior .de la glándula. El despegamiento del cartílago del CAE no platea problemas hasta llegar al hueso timpánico. A este nivel se puede identificar la fascia témporo-parotídea de Loré, debajo de la cual va a encontrarse el nervio. Esta fascia es el amarre de la glándula a la pared posterior de su celda y se inserta en el surco mastoideo-temporal. La fascia ha de abrirse para acceder a la zona de búsqueda del NF. En este tiempo, si aparecen pequeños vasos, pueden ser coagulados.
- A veces la glándula se prolonga hacia atrás en la parte alta del MCE y antes de realizar el despegamiento de búsqueda del NF, es necesario despegar esta zona más inferior del borde posterior de la glándula del ECM para deslizarla un poco hacia delante. Este despegamiento se ha de realizar con cuidado para evitar las ramas perilobulares del plexo cervical.
- Llegado a este punto se han de conocer perfectamente las referencias que se han dado para la identificación del nervio de forma fiable y reproducible:
- - El nervio emerge justo por encima del vientre posterior del digástrico en su inserción con la mastoides.
- - Se ha de reconocer el surco osteocartilaginoso del conducto y el surco mastoideo-temporal.
- - El llamado señalador cartilaginoso del trago, o puntero de Conley: este cartílago origina en profundidad una prolongación digitiforme que lleva al tronco principal del nervio situado a 1-1´5 mm en profundidad.
- - Debajo del borde inferior del cartílago del CAE, al acabar de despegar la glándula del conducto, se observa que hay una banda conectiva, la fascia témporo-parotídea de Loré, transcurriendo el NF por debajo de ella.
- - Sutura tímpano-mastoidea: los tractos fibrosos situados en el surco timpanomastoideo conducen en dirección medial al orificio estilomastoideo punto de salida del nervio, aproximadamente a 6-8 mm de profundidad.
- - Apófisis estiloides: la base de la apófisis estiloides está de 5-8 mm de profundidad respecto a la línea de sutura timpanomastoidea. El tronco del nervio se encuentra en la cara posterolateral de la apófisis estiloides cerca de su base.
- - Mediante disección retrograda: la identificación de ramas inferiores del nervio como la cervical o la mandibular puede conducir hasta la pata de ganso.
- - Mastoidectomía cortical: se considera como un último recurso en caso de tumores importantes. Se identifica y diseca el trayecto mastoideo del nervio.
- ▪ Disección del NF.
- El NF se introduce en la glándula sin un plano de despegamiento autentico pero se puede crear rompiendo los puentes glandulares entre la porción endo y exofacial de la glándula. (IMAGEN)
- La disección del nervio depende fundamentalmente de la lesión a extirpar.
- La situación más normal es que el tumor esté situado en plena glándula. El tumor esta lejos de la emergencia del NF y una vez que éste ha sido identificado, luego, al ir descubriendo sus ramas ya no plantea problemas a un cirujano experto. Se sigue el tronco principal hasta la pata de ganso continuando por su bifurcación los trayectos superior e inferior.
- La masa de la glándula se ha de ir rechazando hacia delante, siendo mejor la tracción manual o con un separador de Wolkman de ganchos romos que con el Farabeut que se resbala fácilmente. En toda esta fase la hemostasia ha de ser lo más perfecta posible. El tronco del nervio parece en forma de un cordón de unos 2 mm de ancho y de color nacarado que resalta con el de los lóbulos glandulares. El nervio se va diseccionando y separando del tejido glandular y del tejido conjuntivo que delicadamente son rechazados hacia delante Para tal menester se pueden utilizar una tijeras finas y romas de Metzenbaum si bien hay quien prefiere hacerlo con una espátula roma o con una pinza de hemostasia sin dientes. El mejor método de despegamiento es la tunelización de la cara externa del nervio con pinzas finas y disección cortante de la porción superficial. Se ha de tener la precaución de no entrar en la cápsula tumoral.
- Una vez identificado el nervio, en esta zona de su identificación puede aparecer cruzado por la arteria estilo-mastoidea y es importante referenciarla, identificarla y ligarla, ya que si se pinza al vuelo, o a ciegas, se puede lesionar el nervio, si bien es más normal que la arteria esté a cierta distancia de la zona peligrosa. Si ha sido seccionada sin identificarla, se aconseja disecarla acompañándose de un aspirador mientras se mantenga bien identificado el tronco el NF. La disección de la rama mandibular puede verse dificultada por la vena comunicante intraparotídea, a veces muy gruesa, que la cruza dando origen a la yugular externa. Esta se ha de ligar.
- El uso de gafas de lupa y de estimulador del facial, pueden ayudar. El microscopio es menos práctico que las lupas ya que exige su manipulación y el campo quirúrgico se muestra sin profundidad. (IMAGEN) (IMAGEN)
- Cuando el tumor es posterior o contacta con la emergencia del NF la dificultad varia según que se encuentre en el lóbulo exofacial o en el lóbulo profundo.
- En caso de un tumor muy posterior del lóbulo superficial el acceso al tronco del nervio es incomodo pero guarda su posición normal. Basta con mantener bien el contacto con el conducto cartilaginoso y con la mastoides, levantar la glándula para seguir bien el digástrico y el tronco aparecerá normalmente. Hay riesgo de romper el tumor mientras se despega. Se ha de evitar al máximo un error en la técnica.
- En caso de un tumor voluminoso del lóbulo profundo, el problema es más difícil, pues el facial está rechazado hacia fuera y el tronco sale transversalmente y esta como laminado y adelgazado por la parte superficial de la glándula. Se diría que el tumor parece clínicamente subcutáneo. De todas formas no se ha de penetrar nunca en la glándula antes de haber referenciado bien el nervio en su salida.
- Perkiz describió una maniobra ingeniosa para la localización del NF. Consiste en desplazar la cara palmar del dedo índice sobre la superficie craneal del vientre posterior del músculo digástrico hasta alcanzar la punta de la mastoides palpando medialmente la apófisis estiloides. En esta situación el NF está colocado sobre la uña del dedo índice del cirujano.
- Se ha mencionado la disección retrograda del NF entre los métodos de identificación. Consiste en el abordaje del facial a partir de una de sus ramas periféricas. Esta técnica es muy poco usada porque la disección retrógrada es más difícil y las relaciones anatómicas de referencia menos reproducibles. Es necesario conocerla porque, aunque de indicación rara, puede ser útil en casos de recidivas tumorales y de tumores muy voluminosos. La técnica es muy simple. Una vez despegado el colgajo cutáneo se ha de identificar la rama mandibular del NF que va por debajo de la aponeurosis del músculo masetero por ser la más fácil de identificar. Una vez identificada una rama nerviosa se realiza disección retrógrada del nervio hasta el tronco.
- ▪ Parotidectomía: tras la disección e identificación del NF se procede a la parotidectomía propiamente dicha. Se ha de recordar una vez más que la GP es una y su división en dos lóbulos es meramente artificial.
- La disección glandular va a estar determinada por la importancia del tumor. Es fundamental a toda consta no romper el tumor. Cuando el tumor está bien delimitado en medio del tejido glandular es fácil respetarlo, es más difícil cuando son voluminosos y están en contacto con el nervio, o en la una situación superficial de la glándula.
- La localización más frecuente de los tumores es la posteroinferior. Pude incluso presentar problemas de diagnóstico diferencial cuando desciende hasta la bifurcación carotídea. Partiendo de la bifurcación del nervio bien con tijeras de disección o pinza de hemostasia se va dislacerando la glándula con pequeños movimientos de apertura del tejido conjuntivo que se encuentra por encima de las ramas del nervio y de los lóbulos glandulares, los cuales se van seccionando a lo largo de las ramas del nervio y despegándose. La vena retromandibular es ligada así como la comunicante intraparotídea. Así el polo inferior de la glándula se va despegando hasta el ángulo de la mandíbula. Luego el despegamiento se continúa en profundidad por la zona retromandibular baja a lo largo del borde superior del digástrico. En este tiempo se despega la mayor parte del lóbulo profundo con el polo inferior de la glándula. La ablación del resto de la glándula exofacial se efectúa como en los casos de tumores exofaciales, si bien la tendencia a seguir en profundidad va a depender de la histología conocida del proceso.
- En los localizados en la porción media del lóbulo superficial la disección se hace de igual forma que en los casos precedentes, pero siguiendo la rama témporo-facial del nervio que suele ser más voluminosa y se ve enseguida. En este tiempo suele ser necesario ligar la arteria transversa de la cara. Como se ha expuesto antes se van seccionando los puentes glandulares entre el nervio y la parte superior de la glándula. Así se llega hasta la cara externa del masetero, pues las ramas terminales del facial llegan hasta la aponeurosis del masetero. Luego se continua levantando en monobloque la porción posteroinferior de la glándula. Cuando el tumor está en su parte medía en contacto con el nervio y si parece tratarse de un tumor mixto, es necesario realizar la ablación del lóbulo profundo.
- Por tanto no se puede decir que haya una técnica rigurosa par la exéresis de la glándula, si no que ésta va a depender de la posición anatómica de la misma y del tumor a extirpar.
- Al final el facial se queda aislado y disecado en la celda parotídea; algunos cirujanos recubren el nervio con fragmentos de Surgicel.
- ▪ Cierre. Tras una cuidadosa hemostasia, se realiza sutura en dos planos. Se deja un drenaje dirigido hacia la parte posterior y se realiza vendaje compresivo para prevención de hematoma. El drenaje no debe de tocar el nervio. Retirada de puntos a los 10 días. (IMAGEN)
