CLÍNICA Y EXPLORACIÓN DE LOS TUMORES DE GLÁNDULAS SALIVARES
- TEMA 80.1º.-PATOLOGÍA TUMORAL DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES
- - Dr. Jesús Gª Ruiz.
80.1º.2. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN.
- CLÍNICA.
- Se ha de realizar una historia clínica detallada.
- La mayoría de los pacientes con tumores benignos de las glándulas salivales mayores o menores, se manifiestan clínicamente por una sialomegalia no dolorosa de la parótida, submandibular o de las glándulas sublinguales, de crecimiento lento.
- En la parótida, la localización tumoral más frecuente es en la porción de la cola, en las submandibulares la sialomegalia suele ser homogénea, y en las salivares menores aparece como masas submucosas e indoloras situadas en paladar o en suelo de boca. Las tumoraciones de glándulas salivares menores en los senos paranasales pueden producir sinusitis obstructivas, obstrucción nasal u otros síntomas. En la mucosa laringotraqueal pueden cursar con sintomatología de disfagia, disfonía, tos, etc. La localización que presenta más problemas diagnósticos son los tumores localizados en el espacio parafaríngeo que pueden tener su origen en las glándulas menores localizadas en la profundidad de la mucosa faríngea o en el lóbulo profundo de la parótida.
- Según van evolucionando en su crecimiento pueden asociar manifestaciones neurológicas como paresia o adormecimiento debido a implicación nerviosa, síntomas que clásicamente se han considerado como indicios de enfermedad maligna. Una paresia o parálisis del NF relacionada con tumor de la parótida o submandibular, constituye una señal amenazante importante. El dolor por si mismo no es signo de malignidad, ya que puede estar producido por una infección sobreañadida, hemorragia, etc., y así ocurre que el 5% de las tumoraciones benignas y el 6% de las malignas cursan con dolor; ahora bien, cuando la tumoración duele y el dolor es persistente, esto es una señal clara de enfermedad maligna; aproximadamente de un 10% a un 15% de las neoplasias malignas de la parótida presentan dolor. Lo normal , en la mayoría de los tumores de la parótida, tanto benignos como malignos, se que se presenten como una masa asintomática en la glándula.
- Entre los antecedentes reviste particular interés si el paciente ha padecido cánceres dermatológicos.
- EXPLORACIÓN.
- Se ha de realizar una exploración física inmediata ORL completa, haciendo especial hincapié en la exploración neurológica de la cara, la palpación cervicofacial y el examen bucal que debe de ser minucioso y deberá incluir la palpación de todos los tejidos que forman la cavidad bucal, incluyendo las glándulas salivares mayores, para descubrir nódulos submucosos e intraglandulares no visibles a la inspección. No se ha de olvidar la posible extensión de estos tumores al espacio parafaríngeo. Se aconseja evaluar también el estado de la dentición.
- Localizado el tumor, la exploración clínica estandar debe de evaluar la medida de la lesión, su extensión y los síntomas y signos que pueden significar lesión maligna como son PF, trismus, lesión cutánea, etc.
- Los tumores malignos de las glándulas salivares accesorias de faringe y laringe pueden requerir un examen endocavitario, incluso bajo anestesia general para su biopsia.
- Al final de la exploración se ha de haber realizado: una medida de la lesión, una evaluación de su extensión locorregional, una exploración de los grupos ganglionares cervicales y búsqueda de los signos de malignidad.
- Cuando se asocian problemas dentales, es útil realizar una consulta con el odontólogo o cirujano maxilofacial.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
- Estudio preoperatorio de rutina.
- Una analítica general además de cubrir el requisito preoperatorio permite una valoración del estado general, nutricional y de la grandes funciones metabólicas.
- Rx de tórax: informa de un posible proceso pulmonar, o una sospecha de metástasis que indicaría la realización de un TAC torácico.
- En el momento actual no existen todavía marcadores tumorales específicos de ningún tipo para los distintos tipos de tumores salivares.
- RX simple.
- Para realizar el estudio de una masa glandular la Rx simple puede ser útil cuando se trata de cálculos.
- Sialografia.
- No es ya una alternativa en el estudio de imagen. Hoy se aconseja realizar sialo-RM o sialo-TAC.
- Ecografía de alta resolución.
- Se ha de realizar ante una sialomegalia.
- TAC y RM.
- La realización de TAC o RM no es muy necesaria en los tumores de las glándulas salivares cuando son pequeños y bien delimitados, pues a menudo los estudios de imagen no ayudan a diferenciar tumores malignos de benignos, ni sirven para una planificación terapéutica
- Su realización está indicada cuando se sospecha que el tumor puede sobrepasar los límites de la glándula y en la parótida además, cuando se sospecha afectación del lóbulo profundo o la exploración muestra signos sospechosos de malignidad (afectación facial y trismus). Las extensiones tumorales más frecuente son al especio medial parafaringeo, mandíbula, hueso temporal y columna vertebral. Igualmente se han de realizar técnicas de imagen cuando hay signos evocadores o evidentes de malignidad ya que pueden aparecer signos de interés como son la lisis ósea, la captación de contraste y las adenopatías cervicales (búsqueda y evaluación de posibles adenopatías). Si que es necesario utilizar imágenes en las neoplasias de glándulas menores de mucosa faringo-laríngea, cavidad nasal o senos paranasales, sobre todo con el fin de realizar una planificación quirúrgica.
- La RM es una alternativa al TAC y a la ecografía de alta resolución. No aporta mucha más información que el TAC. Si que está indicada su realización cuando está afectado el NF para poder visisualizar el conducto de Falopio.
- Por tanto, la realización de TAC y RM ante esta patología no es eficaz en relación con el costo, debiendo limitarse su uso tan sólo a las situaciones que se han mencionado: neoplasias malignas o recurrentes, neoplasias grandes, afectación presunta o conocida del espacio parafaríngeo, sospecha de lesión carotídea o afectación de otros espacios que podrían contraindicar intervención.
- PAAF.
- La técnica se expuso en la exploración de las glándulas salivares. Si se realiza con aguja fina, del calibre apropiado, el riesgo de realizar microsiembra es mínimo. Es importante informar al patólogo sobre la clínica y las pruebas complementarias que previamente se hayan realizado.
- Para las neoplasias de las glándulas salivares es un elemento fundamental para el diagnóstico con un alto grado de precisión diagnóstica, presentando una sensibilidad de un 85-95%, por lo que rara vez se puede confundir una neoplasia maligna como benigna.
- Biopsia.
- La única prueba de diagnóstico cierto es la práctica de una biopsia, pero este método por las molestias y complicaciones que acarrea, solo se realiza en casos de excepcional dificultad diagnóstica.
- Diagnóstico.
- Clínica + Exploración + Imagen + PAAF + Biopsia.
- Metástasis: sistemáticamente se han de explorar físicamente y mediante imagen las posibles adenopatías cervicales. Igualmente se ha de hacer una exploración pulmonar (Rx-TAC torácico).
- Mediante las imágenes se han de valorar posibles extensiones extraglandulares, sobre todo a los maxilares.
- Diagnóstico diferencial.
- Se plantea con muchos otros procesos de las mismas glándulas: sialomegalias benignas, sialoadenosis, sialoadenitis crónica con o sin sialolitiasis, ganglios linfáticos intraparotídeos y metástasis.
- Procesos vecinos: adenopatías, lesiones cutáneas, quistes embrionarios benignos, lesiones linfoepiteliales quísticas por HIV y torus palatino.
- Estructuras anatómicas normales pueden confundirse con masas parotídeas: músculo masetero, apófisis transversa de la primera vértebra cervical; apófisis coronoides, cóndilo o ángulo de la mandíbula.
- Pronóstico.
- Los dos datos fundamentales son el estadio clínico (tamaño tumoral).
- Otros factores para el pronostico son: el grado histológico, la invasión del perineuro, la calidad de la exéresis quirúrgica y la administración de radioterapia.
