GLÁNDULAS SALIVARES CLÍNICA
- Una manifestación patológica puede afectar individualmente a una glándula o a varias a la vez.
- ANAMNESIS.
- El interrogatorio ha de ser riguroso pudiendo orientar el diagnóstico hacia dos tipos de procesos, inflamatorios o tumorales.
- - Antecedentes de patología glandular salivar (paperas y parotiditis; submaxilitis; radioterapia; traumatismos); intervenciones quirúrgicas en las regiones vecinas, a este respecto el interrogatorio ha de ser insistente sobre posibles lesiones de ablación o de coagulación en las áreas vecinas (oreja, cara, cuero cabelludo, dentadura) y que el paciente olvidó desconociendo su histología.
- - Comienzo de las alteraciones, de la tumefacción y su evolución. Circunstancias de comienzo. Si el descubrimiento es fortuito y reciente, es muy difícil precisar el tiempo real y evolutivo del proceso.
- - Cambios locales: volumen, dolor, calor, nódulos. A veces el paciente no le da importancia. Fases de remisión. Variaciones de tamaño durante las comidas.
- - Síntomas funcionales: sequedad de boca, gusto anormal de la saliva, pinchazos oculares y sequedad de ojo. Ptialismo.
- - Síntomas generales: fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso.
- - Patología general de otros sistemas: reumatismo, trastornos pulmonares, endocrinos, intoxicaciones diversas, alcohol, hábitos alimenticios y enfermedades profesionales.
- EXPLORACION FISICA.
- Examen riguroso y sistemático con el enfermo sentado y descubierta la cintura escapulohumeral. Al tratarse de órganos bilaterales el estudio a de ser comparativo con la contralateral.
Inspección:- Fácil ante un paciente delgado, sin embargo en un paciente obeso puede no aportar datos.
- Se inspeccionará cuidadosamente y comparativamente la morfología de las regiones glandulares y el aspecto de la piel de recubrimiento (inflamación, hipervascularización y cicatrices).
- Exploración del NF.
- Exploración de pabellón auricular y otoscopia (fístulas).
- Exploración oral y faringolaringea exhaustiva. Visualización de las papilas de Sténon y Wharton, observando su aspecto así como el de la saliva a su salida espontánea y a la expresión de las glándulas. Se aconseja reseñar el aspecto de la mucosa, de los dientes, estado de las glándulas salivares accesorias, aspecto simétrico de las paredes faríngeas (posibles efectos de masa). Valoración de la movilidad y sensibilidad del velo palatino.
Palpación: - La palpación de las glándulas y sus conductos se hará bimanual, desde el exterior y de todas las glándulas.
- Precisará dolor, consistencia y temperatura de cada glándula a la palpación. En presencia de una tumefacción se ha de precisar la situación de la misma en relación con las referencias óseas de la región.
- - Para la parótida, la mastoides, la apófisis transversa del atlas, la articulación temporomandibular, la rama ascendente de la mandíbula con boca abierta y cerrada.
- - Para la submaxilar y sublingual la referencia es la rama horizontal de la mandíbula.
- Con respecto a una tumefacción se ha de precisar:
- - Limites claros o no.
- - Consistencia: elástica, dura, fluctuante o no, homogénea o no.
- - Movilidad o adherencia con relación a la piel y a los planos profundos.
- - Carácter doloroso, o no.
- - Existencia de latidos que pueden estar, o no estar, producidos por un soplo.
- - Valoración de la presencia de adenopatías satélites: palpación de las áreas ganglionares cervicales.
- La palpación de las glándulas y sus conductos se hará bimanual, desde el exterior y de todas las glándulas.
- Auscultación:
- Puede tener interés en casos de masas con latido. Puede detectar la presencia de soplos sistólicos producidos por fístulas arterio-venosas.
- En el transcurso de la exploración se pueden presentar algunos problemas diferenciales:
- - Hipertrofia de la apófisis transversa del atlas: ésta puede aparecer como una tumefacción dura debajo de la mastoides y en contacto con algún pequeño ganglio inflamatorio. Sigue los movimientos de rotación del cuello pero no los de la cabeza. Es bilateral.
- - Hipertrofia de los maseteros. La palpación con la mandíbula cerrada ayuda a su identificación. Es bilateral.
- - Tumores de la rama ascendente de la mandíbula. Pueden plantear problemas, sobre todo los tumores malignos, que pueden presentar propagación por las dos caras.
- - Adenopatías cervicales. Las subdigástricas pueden plantear problemas serios de diferenciación.
- Todas estas dudas serán resueltas mediante las pruebas complementarias.
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
- Saliva: sialometría.
- Esta prueba informa sobre el funcionalismo glandular, pudiendo ser cuantitativa y cualitativa. Su realización plantea problemas inconvenientes técnicos y su escaso valor clínico hacen que sea poco utilizada actualmente.
- La prueba cuantitativa consiste en medir la saliva excretada por la glándula enferma y por la contralateral en función del tiempo, pudiendo realizarse en reposo y tras estimulación. Para su realización se cateteriza el conducto excretor de la glándula y se recoge su emisión salivar, midiendo la cantidad y realizando un análisis cualitativo de la misma.
- La estimulación puede realizarse con ácido cítrico o con metacolina. Con ácido cítrico se utiliza como prueba indirecta del funcionalismo glandular y como método para comprobar el estado de los centros y vías nerviosas. La metacolina se utiliza como estimulación para comprobar directamente la función de la glándula sin contar con el estado de la inervación.
- Su realización está contraindicada en procesos agudos inflamatorios y tumorales con exteriorización.
- La cantidad de saliva excreta presenta una enorme variación, entre los valores normales. La secreción normal está en torno a un litro al día y bajo estimulación la parótida segrega el doble que la submaxilar.
- En lo que respecta al examen cualitativo, la composición de la saliva presenta concentraciones en sus componentes muy variadas dentro de la normalidad lo que hace que sea muy difícil poder cifrar los valores normales en el análisis bioquímico y es por tanto compleja su aplicación clínica. Se ha de tener en cuenta la cualidad de cada saliva, serosa para la parótida, seromucosa para la submaxilar y mucosa para la sublingual y accesorias. Puede aportar algunos datos de interés:
- - Saliva parotídea mucoide: debe de ser considerada como patológica.
- - Saliva parotídea con un pH superior a 6 en el ostium del canal es indicativo de una infección bacteriana o de una transformación mucoide de la saliva.
- - Cuando se sospecha una afección de carácter inmunológico se ha de realizar una estudio de las inmunoglobulinas salivares.
- Endoscopia.
- La endoscopia de las glándulas salivares se ha hecho posible gracias a los progresos tecnológicos y a la fabricación de endoscopios ultrafinos de diámetro menor de un milímetro.
- Se utiliza para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis de las glándulas. Para su realización se han de cumplir una serie de condiciones: conducto excretor permeable, litiasis móvil intracanalicular y glándula no atrófica y funcional.
- Tras la dilatación del conducto con sondas atraumáticas calibradas se introduce el endoscopio que se va guiando por movimientos manuales externos al contacto con la mucosa. La exploración es totalmente indolora y no requiere ningún tipo de anestesia. La dilatación del conductos se ha de hacer con suma precaución por el peligro que existe de producir perforaciones del conducto que obligan a detener la maniobra. Cuando en la introducción del endoscopio se topa con algún obstáculo, antes de intentar franquearlo, se han de examinar bien las paredes del conducto observando el grado de inflamación, su elasticidad, no debiendo de realizar ninguna maniobra brusca.
- Su realización puede estar indicada para el tratamiento de ciertas litiasis y como complemento diagnóstico en las patologías infecciosas.
PAAF: citología aspirativa.- La practica de la punción aspirativa con aguja fina en las glándulas salivares es sencilla al tratarse generalmente de lesiones de fácil acceso y sólo requiere del material habitual de una PAAF. La técnica de realización ha de ser rigurosa siguiendo los pasos y normas generales de toda PAAF.
- Es una prueba de gran interés diagnóstico, permitiendo realizar un diagnóstico histológico que es clave en toda patología glandular. Su sensibilidad (porcentaje de resultados positivos correctos) es variable según los diferentes autores, oscilando entre el 73-95% con una especificidad (porcentaje de resultados negativos correctos) oscila entre 88-97%. La exactitud diagnóstica varia entre un 81 y un 98%. En las glándulas salivares esta prueba no tiene secuelas ni es un factor de recurrencias o diseminación tumoral local. Los falsos negativos obligan a su repetición y los falsos positivos son infrecuentes, ambos problemas se resuelven en la practica realizando diversas tomas.
- BIOSPIA.
- Ante la sospecha de patología tumoral la biopsia está formalmente rechazada, siendo necesaria la ablación total de la glándula correspondiente.
- Existen solamente dos indicaciones para la biopsia:
- - La biopsia pretragal: se realiza a 1 cm por delante del conducto auditivo externo, bajo anestesia local, permitiendo la exéresis de un fragmento glandular sin riesgo para el NF. Puede estar indicada en la sialosis y en el síndrome de Sjögren.
- - La biopsia de glándula salivar menor: consiste en la toma de un fragmento de mucosa labial o palatina de 5-10 mm de diámetro que es interesante en el estudio de la sialadenitis focal, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, hematocromatosis y amiloidosis sistémica.
- La biopsia extemporánea es a veces imprescindible durante el acto operatorio.
- LAS TECNICAS DE IMAGEN SE EXPONEN EN EL CAPÍTULO SIGUIENTE.
