ANATOMÍA DE LA LARINGE

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▪    Generalidades.

▪    Cara anterior.

▪    Cara posterior.

▪    Caras laterales.

▪    Bases.

 

 

   GENERALIDADES.

   La laringe constituye una parte del conducto aéreo muy diferenciada. Está situada en la parte superior del aparato respiratorio, permitiendo el paso del aire inspirado y espirado. Pero su diferenciación está condicionada por ser un órgano constituido para la fonación. Interviene en tres funciones: fonación, respiración y deglución.

   Es un órgano móvil a forma de tubo o trompeta fibroelástica que está adherida a un esqueleto cartilaginoso externo compuesto de piezas articuladas entre ellas mediante membranas fibrosas y ligamentos. Posee dos repliegues membranosos, más o menos distendidos, que son las cuerdas vocales. Estas son capaces de vibrar al paso del aire produciendo el sonido laríngeo. La voz es el resultado de la modulación del sonido laríngeo fundamental, que es realizada por las cavidades resonadoras supraglóticas y por los movimientos de la lengua y de los labios. Es decir, que el sonido laríngeo fundamental es percibido como voz cuando es modificado por los cambios de posición, forma y tonicidad de la lengua, del velo del paladar, de las mejillas, de los labios y de las paredes de la cavidad buco-faríngea. Además, las fosas nasales y las cavidades neumáticas anexas a ellas actúan como caja de resonancia que modifica y amplifica el sonido.

 

Situación.

   Es un órgano impar, medio y simétrico, situado en la parte anterior del cuello, en la línea media corporal.

   Está situada en la región media del cuello, por debajo del hueso hioides y de la base de la lengua, estructuras a las que está unida. Situada por encima de la tráquea, por delante de la hipofaringe y por detrás de las aponeurosis y músculos subhioideos del cuello que se insertan en su esqueleto.

   Es un órgano relativamente superficial y fácilmente palpable.

   Su situación con relación a la columna vertebral varía con la edad y el sexo.

   En el hombre adulto se corresponde con la tercera, cuarta, quinta y sexta vértebra cervical. El límite superior de la laringe es un plano horizontal que pasa por el borde superior del CT y se corresponde con el tercio inferior de la cuarta vértebra cervical. El límite inferior es un plano horizontal que pasa por el borde inferior del CC y se corresponde con el borde inferior de la sexta vértebra cervical.

   En la mujer la laringe se encuentra discretamente más elevada, como unos 6 a 10 mm de media.

   Como se expuso en los temas 01.2ª.07 y 70.1ª.01, sobre la embriología de la laringe y de la traquea respectivamente, en el niño la laringe está más elevada y a los 6 años comienza a descender hasta la quinta vértebra cervical.

 

Dirección.

   El eje mayor de la laringe no es puramente vertical. Es ligeramente oblicuo de arriba abajo y de delante a atrás. Se puede afirmar que es una continuación hacia arriba en la dirección del eje traqueal cervical.

 

   Volumen y dimensiones.

   Son diferentes según el sexo y la edad, presentando además grandes diferencias individuales que se traducen en las características físicas de la voz y el canto.

▪    Edad. Ya se expuso el cambio morfológico que experimenta la laringe desde el nacimiento hasta los 23 años de edad en el tema 1.2ª.07.

▪    Sexo: en el hombre la voz es más grave que en la mujer. En el hombre la laringe está más desarrollada y sus dimensiones en todos los sentidos son mayores.

▪    Variaciones individuales. El volumen y las dimensiones de la laringe son independientes del tamaño y longitud del cuello. La altura y el resto de las cualidades físicas del sonido laríngeo y de la voz cantada están en relación directa al volumen de la laringe. Así, las voces de tono agudo, soprano, son propias de laringes pequeñas, mientras que las de tono grave, bajo, son propias de las laringes de grandes dimensiones.

 

Dimensiones del desfiladero laríngeo:

-    Nacimiento: 4-5 mm; a los 6 meses, 6mm; a los 18 meses 7 mm; a los 4 años 8 mm; a los 7 años 9mm; 14 años 10 mm.

-    Mujer adulta 11-12 mm. Hombre adulto 12-13 mm.

 

Dimensiones promedio del conjunto:

-    En el hombre adulto 5 cm de altura, 4 cm de ancho en sentido transversal y 3´5 cm en sentido antero-posterior. Su circunferencia o perímetro mide 13´5 cm.

-    En la mujer adulta las dimensiones son menores que en el hombre. El diámetro transverso es muy similar, por el contrario, el diámetro antero-posteriores es el que más varia, lo que explica el porqué las CV son más cortas en la mujer que en el hombre.

 

 

   CONFIGURACIÓN EXTERIOR DE LA LARINGE.

 

   Vista en su conjunto, la laringe tiene el aspecto de un tronco piramidal con una gran base superior y otra pequeña inferior. Se pueden distinguir en este tronco cuatro caras: anterior, posterior, dos caras laterales, una gran base superior y otra pequeña base inferior.

 

 

   Cara anterior.

   En la cara anterior de laringe se pueden considerar, de abajo a arriba, tres partes bien diferenciadas y que según su situación se denominan inferior, media y superior.

▪    Parte inferior o cricoidea. Es convexa en sentido transversal y está formada por el arco anterior del CC y por el espacio crico-tiroideo. El espacio crico-tiroideo mide unos 10 mm en la línea media, disminuyendo progresivamente su altura hacia los lados. Este espacio está ocupado por la membrana crico-tiroidea, la cual está recubierta por los músculos cricotiroideos a cada lado y sus fascias internas.

▪    Parte media o tiroidea. Se corresponde con el CT. Tiene forma de saliente angular hacia delante, cuyo relieve subcutáneo es más o menos acentuado y se manifiesta como la nuez o tubérculo tiroideo. En la cara anterior del CT, a cada lado del vértice de este saliente angular, están las inserciones de los músculos esterno-tiroideo y tiro-hioideo.

▪    Parte superior o epiglótica. Se corresponde con la epiglotis y su cartílago. La epiglotis está situada en la parte superior del vestíbulo laríngeo, su parte inferior se esconde un poco por detrás del CT y su dirección no es vertical perfecta sino un poco oblicua, unas veces hacia arriba y hacia atrás y en otros casos hacia abajo y hacia adelante. Esta parte de la laringe, exteriormente, sólo se muestra parcialmente por encima del borde superior del CT. Externamente, esta parte de la epiglotis está tapada o recubierta por la membrana tiro-hioidea, que va desde el borde superior del CT al hueso hioides y a la base de la lengua.

   La cara anterior del cartílago epiglótico, libre en su parte superior, se fija hacia abajo al hueso hioides por la membrana hio-epiglótica y a la base de la lengua por los repliegues gloso-epiglóticos mediales y las velléculas. Está recubierta por una mucosa poco adherida y que se deja distender fácilmente por el edema y es con frecuencia el asentamiento de quistes mucoides, a veces voluminosos y de evolución lenta. La cara anterior de la epiglotis por tanto se puede dividir en dos segmentos:

-    Uno superior libre, en el que el cartílago epiglótico está recubierto por mucosa, es casi vertical y que es la parte de la epiglotis visualizable a la exploración.

-    Otro inferior, no tan vertical, más bien oblicua, que corresponde al espacio hio-tiro-epiglótico, o espacio pre-epiglótico; este espacio al corte tiene forma triangular con vértice inferior. Por delante está limitado por la membrana tiro-hiodea y la cara posterior del CT, por arriba, por la membrana hioi-epiglótica y por detrás por el cartílago epiglótico. Esta lleno de tejido celular graso.

 

 

   Cara posterior.

   Esta cara se corresponde con el piso inferior de la faringe y es a la vez la cara anterior de la laringe-faringe, estando recubierta en toda su extensión por la mucosa faríngea.

   En el hombre tiene una altura de unos 7 cm y en la mujer unos 5´5 cm, medida desde el borde superior de la epiglotis que está situado a nivel del borde inferior de la tercera vértebra cervical, hasta el orificio superior del esófago. El límite inferior se corresponde con el borde inferior del CC. Lateralmente, está limitada por los pliegues que forman en la mucosa faríngea con los bordes posteriores del CT y por encima de ellos por las extremidades posteriores de los cuernos mayores del hueso hioides.

   Se pueden distinguir en esta cara tres partes, una medial y dos laterales.

 

▪    Parte medial. De arriba abajo comprende la epiglotis, el orificio superior de la laringe, u orificio faríngeo, y el barril o cilindro laríngeo.

   La epiglotis desde esta cara tiene el aspecto de una lámina, que en reposo es oblicua desde arriba hacia atrás y con su borde libre ligeramente incurvado hacia arriba y hacia delante. Tiene de 10 a 15 mm de altura. Su cara posterior es totalmente visible, con forma cóncava transversalmente y convexa verticalmente. Vista de arriba hacia abajo, su convexidad vertical presenta un relieve medial acentuado, que es el denominado tubérculo epiglótico, o tubérculo de Czermak. Esta cara de la epiglotis se visualiza muy bien a la laringoscopia indirecta, pero este tubérculo puede ocultar más o menos la parte anterior de las CV y la comisura anterior.

   El borde libre de la epiglotis presenta una pequeña hendidura en su línea media y sus bordes laterales se continúan a cada lado con los repliegues ari-epiglóticos.

   En esta cara de la epiglotis la mucosa está muy adherida y se continúa con la mucosa lingual por delante. El corion de esta mucosa, especialmente es su parte media, presenta de forma diseminada multitud de glándulas mucosas y que pueden ser el origen de quistes.

   Durante el tercer tiempo de la deglución bascula hacia atrás para obstruir el orificio superior de la laringe e impedir el paso de alimento a la traquea.

 

   El orificio laríngeo superior tiene forma elíptica, siendo su eje mayor el vertical, orientado oblicuamente de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás, de tal forma que mira simultáneamente hacia atrás y hacia arriba.

   Sus contornos son irregulares, está limitado por delante por el borde libre de la epiglotis; lateralmente por los repliegues ariepiglóticos derecho e izquierdo; por detrás por dos relieves laterales que terminan en la parte más inferior de los repliegues precitados. En su trayecto estos dos repliegues presentan dos relieves. Uno es el tubérculo de Morgagni o de Wrisberg (tubérculo cuneiforme) que es el más anterior y superior, y el otro es el tubérculo de Santorini (tubérculo corniculado) que es el más posterior e inferior; cada uno de ellos corresponde a dos pequeños cartílagos que hacen relieve en la mucosa a este nivel.

   Entre los dos tubérculos de Santorini, el orifico superior de la laringe se prolonga hacia abajo por una hendidura medial y vertical, llamada hendidura, incisura, o escotadura inter-aritenoidea (rímula o glotis intercartilaginosa); las dimensiones de esta hendidura varían mucho individualmente y cambian según la altura del sonido emitido.

   El orificio se encuentra lateralmente limitado por los bordes internos de los CA y hacia abajo, en el fondo de la hendidura, por la mucosa que tapiza los ligamentos crico-corniculados (ligamento yugal) y que constituye la comisura interaritenoidea.

   Las dimensiones de este orificio varían al igual que las de la laringe, cambian con la emisión de los sonidos, con la deglución y con los movimientos respiratorios.

   Durante la emisión de sonidos agudos y durante la deglución se retrae. En la emisión de sonidos graves y en la inspiración aumenta de tamaño.

   Sus dimensiones medias en el hombre son de 3 a 3´5 cm de altura y 1´5 cm a 2 cm de hancho. En la mujer se reducen estas dimensiones.

 

   El cilindro laríngeo forma un relieve semicilíndrico, subyacente al orificio faríngeo de la laringe. Este relieve se corresponde con la pared anterior de la hipofaringe y lateralmente con los desfiladeros faringolaríngeos o senos piriformes. En la parte más superior del cilindro están las caras posteriores de los CA y el sello del anillo cricoideo, recubiertos por los músculos ari-aritenoideos y crico-aritenoideos posteriores.

   El sello del anillo cricoideo hace un relieve en la cavidad faríngea formado una especie de rodete convexo transversalmente que puede percibirse en la laringoscopia, se le denomina rodete cricoideo.

   Toda la cara posterior del cilindro laríngeo está recubierta por mucosa hipofaríngea, muy móvil, plisada y con una capa subyacente de tejido conjuntivo laxo, lo que facilita su desplazamiento en el transcurso de la deglución.

   Los pliegues de la mucosa son de dos tipos. Unos son temporales, de forma arciforme, que se forman durante el paso del bolo alimenticio o de una sonda esofágica. Otros son permanentes, generalmente transversales y en este grupos se incluye el pliegue crico-faringeo de Betz, o pliegue faríngeo-cricoideo de Ducuing que está situado a nivel de la articulación crico-tiroidea.

   En la línea media, inmediatamente debajo de la hendidura interaritenoidea, la parte superior del cilindro laríngeo presenta una pequeño surco de eje transversal, más o menos evidente según los individuos, que se denomina repliegue interaritenoideo y que es un repliegue de mucosa situado entre los dos CA. Este repliegue forma el límite inferior de la incisura inter-aritenoidea.

 

▪    Partes laterales.

   Las partes laterales son dos depresiones o desfiladeros verticales, denominados desfiladeros faringo-laríngeos o senos piriformes.

   Comienzan a formarse a nivel de los repliegues faringo-laríngeos, siendo anchos y profundos en su parte superior. De arriaba abajo, progresivamente, disminuye su profundidad hasta confundirse con la pared lateral de la faringe. Cada uno de ellos está limitado: por dentro, por el borde lateral de la epiglotis, la cara externa del repliegue ari-epiglótico y la cara lateral del cilindro laríngeo; por fuera, por el surco del tubérculo posterior del cuerno mayor del hueso hioides y por la cara interna de la membrana tiro-hioidea y la cara interna del CT.

   La mucosa que tapiza estos desfiladeros se continua hacia arriba y hacia fuera con la mucosa faríngea y hacia abajo con la mucosa esofágica. En la parte superior de los senos, un poco por debajo de los repliegues faringo-epiglóticos, esta mucosa hace un repliegue oblicuo hacia abajo y hacia adentro: es el repliegue de Hyrtl que da paso al nervio laríngeo superior.

   Los senos piriformes son el paso a los alimentos líquidos y semilíquidos en la deglución y de aquí el nombre que también se les ha dado de canales alimenticios.

 

 

   Caras laterales.

   Están orientadas mirando hacia delante y hacia fuera. De abajo hacia arriba se pueden considerar en ellas:

▪    La cara lateral del CC.

▪    El músculo externo-tiroideo recubriendo la membrana y el espacio crico-tiroideo.

▪    La cara lateral del CT, sobre la que se insertan a nivel de una línea oblicua los músculos externo-tiroideo y tiro-hioideo.

▪    Subyacente a la membrana tiro-hioidea y perforándola está el nervio laríngeo superior y el repliegue faringe-epiglótico.

 

 

   Bases.

▪    La base pequeña es un orificio redondo, un poco aplanado en la parte posterior y se corresponde con el orificio superior de la tráquea: orificio inferior o traqueal de la laringe.

▪    La base grande está situada por debajo y por detrás de la base de la lengua. De adelante a atrás, es decir del cuerpo del hueso hioideo a la parte posterior del orificio faríngeo de la laringe presenta:

-    La membrana tiro-epiglótica, que separa la base de la lengua de la laringe y es el límite superior del espacio pre-epiglótico.

-    La epiglotis y el orificio superior de la laringe.

   La epiglotis está unida a la base de la lengua mediante tres repliegues mucosos, que son los repliegues gloso-epiglóticos, uno central y dos laterales. A derecha e izquierda del repliegue gloso-epiglótico medio o central y entre la base de la lengua y la epiglotis hay dos depresiones denominadas fositas gloso-epiglóticas o valleculas.