AMIGDALECTOMÍA

AMIGDALECTOMÍA


TEMA 48 – AMIGDALITIS AGUDAS

Dr. Jesús Gª Ruiz.

48 11 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE AMIGDALECTOMÍA Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.


AMIGDALECTOMÍA.-
La técnica ideal de amigdalectomía es la que permita eliminar el órgano con una mínima pérdida de sangre y traumatizando lo menos posible los tejidos adyacentes.
Una de las más antiguas descripciones de la técnica de amigdalectomía procede de Abisinia, donde era tradicional realizarla a los niños en su primer año de vida mediante estrangulación con una crin de caballo.
Cornelio Celso de Roma en su libro "De res medica", en el siglo IV a. J.C., describe la extirpación de las amígdalas inflamadas con un dedo y un escarpelo, describiendo que están recubiertas de una fina membrana y recomendando tras su extirpación aplicar vinagre para reducir la hemorragia.
En el año 625, Paul de Aegina describe un método rápido de amigdalectomía mediante un instrumento que sirve para practicar la amigdalectomía y acortar la úvula, siendo la referencia más antigua sobre instrumentos para amigdalectomía.
Pare en 1564 y Scultetus en 1665 diseñan guillotinas para practicar uvulectomía mediante estrangulación, prototipos que modificados sirvieron para diseñar durante los siglos XVII y XVIII algunos tipos de forces para amigdalectomía que presagiaban la invención de los mordernos tonsilotomos.
A lo largo de la historia, estos instrumentos manejados por cirujanos generales se fueron mejorando y perfeccionando, preconizando siempre la extirpación completa del órgano, la no alteración de tejidos y estructuras adyacentes con el fin de evitar las hemorragias intra y postoperatorias. De entre los muchos instrumentos diseñados al respecto, el que más difusión tuvo, fué la famosa y hoy proscrita guillotina de Greenfield Sluder (1912).
El primero en utilizar anestesia para amigdalectomía con gas éter parece ser que fue Crowe en el Johns Hopkins Hospital. Este autor describió un abrebocas, denominado luego de Crowe-Davis, para retraer la lengua y poder introducir el anestésico, practicando disección de la cápsula amigdalina. Al principio para controlar la hemorragia utilizó agrafes de plata, pero luego abandonó esta técnica hemostásica por el riesgo de que pudiesen aspirarse los agrafes a tráquea, realizando en su lugar sutura con hilo quirúrgico.


Técnica de amigdalectomía por disección.
En los últimos años, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y técnica de amigdalectomía, el procedimiento universalmente admitido es la técnica de disección, por ser la que ofrece menos riesgo para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipo quirúrgico y maniobras a realizar. Esta técnica se realiza en un quirófano correctamente equipado y bajo anestesia general con intubación para el niño. Se ha de realizar con asepsia pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
Posición del paciente: decúbito supino; con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextensión cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico. El cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente, trabajando bajo la luz de un fotóforo. Se ha de realizar con asepsia, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior.
El primer tiempo quirúrgico consiste en la colocación del un abrebocas de arco tipo Russel-Davis o similar, que se apoya en los incisivos superiores y deprime la lengua con una paleta de ránula central de un tamaño lo más grande posible, pero que no roce con los bordes de la arcada alveolodentaria inferior. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. Puede colocarse una gasa en hipofaringe para evitar el paso de sangre a vía digestiva, en caso contrario es necesario al finalizar la intervención succionar bien la sangre de hipofaringe. Si se va a realizar adenoamigdalectomía se comienza realizando la adenoidectomía.
Se comienza aprendiendo la amígdala con una pinza prensora de amígdalas ( White, Blohmke, Colver, etc.) con la que se sujeta la amígdala y se tracciona de ella un poco hacia la línea medía, como extrayéndola de su fosa. Con la otra mano se toma una tijera de disección realizando una incisión a 2-3 mm del borde del pilar anterior, a la altura del polo superior, para entrar en el lecho amigdalar e identificar la cápsula. Se realiza una disección extracapsular de la amígdala, ejecutándola con suavidad, pegada a la cápsula, sin producir desgarros aponeuróticos, por disección roma, despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Disecada la amígdala queda fija sólo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con asa fría o con una pinza cruzada. La disección se va ayudando de aspiración y se puede introducir una torunda embebida en líquido coagulante en el lecho amigdalino. Finalizada la disección se ha de proceder a realizar hemostasia del lecho quirúrgico, que puede realizarse mediante ligaduras de seda o de material reabsorvible. Existen diversas técnicas todas ellas igualmente efectivas. Hay quien realiza una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior; otros suturan el pilar anterior al posterior; y otros cirujanos secan con gasa el campo quirúrgico y van ligando a demanda los vasos que sangran. Otros profesionales prefieren realizar esta hemostasia mediante pinza bipolar. Cuando la extirpación de la primera amígdala ha sido particularmente hemorrágica, no aconsejamos comenzar con la disección de la segunda, hasta no tener exangüe el lecho operatorio de la primera amígdala.
En el adulto se puede optar por la anestesia general, o bien, en pacientes que así lo prefieran y sus cualidades psicológicas lo permitan, la disección amigdalina su puede realizar con anestesia local, previa administración de un cóctel neuroleptoanalgésico.
Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias postamigdalectomía y mejor control de dolor postoperatorio. No se dispone de información válida para poder valorar cual de estos métodos es el más adecuado:


Amigdalectomía por electrocirugía.
El electrobisturí y el electrocauterio se utilizan en cirugía para muchas intervenciones. En nuestra especialidad posiblemente sea para la amigdalectomía su aplicación más frecuente. Quienes la utilizan han comunicado que se trata de una técnica efectiva y satisfactoria, pues se consigue una hemostasia del campo quirúrgico más fácilmente que con otras técnicas y se acorta el tiempo operatorio.
Se puede realizar con bisturí monopolar, con aspirador disector monopolar y con bisturí bipolar. También se ha propuesto su realización ayudada con microscopio.
Se ha publicado múltiples trabajos comparativos de ésta con otras técnicas, referidos a morbilidad, sangrado operatorio, hemorragias postoperatorias y dolor postoperatorio. Los resultados no muestran grandes diferencias entre las diversas técnicas.

Bisturí ultrasónico.
Hace unos diez años, la empresa Ethicon Endo-Surgery Inc. de Cincinnati diseñó un bisturí ultrasónico denominado Harmmonic Scalpel que ha sido aplicado para la amigdalectomía con éxito. Se trata de un bisturí para tejidos blandos que corta y coagula con un mínimo daño mediante una hoja vibrante que oscila a una frecuencia de 55,5 kHz. La temperatura alcanzada no supera nunca los 100º C mientras que el electrocauterio o el láser alcanzan temperaturas de 150º a 400º C. Importantes estudios comparativos con el resto de las técnicas de amigdalectomía han demostrados que esta técnica reduce la hemorragia intraoperatoria y las eventuales hemorragias postoperatorias, además acorta el periodo de recuperación postoperatoria. En cuanto al dolor postoperatorio, si bien es difícil de medir, sí que ha demostrado un mayor grado de satisfacción por parte de los pacientes. Se trata de la técnica especialmente indicada para los pacientes que van a tolerar peor la hemorragia quirúrgica: niños pequeños, anémicos, etc.

Radiofrecuencia.
La radiofrecuencia puede ser aplicada en el tratamiento amigdalar, habiendo aparecido últimamente algunos instrumentos especialmente diseñados para el tratamiento electroquirúrgico de las amígdalas. Diversos aparatos de radiofrecuencia se han preparado especialmente para esta cirugía: el Bovie, Elmed Surgitrom System, el Somnnus, el ArthroCare o sistema coblation y el coagulador de plasma Argon.
Con radiofrecuencia se puede realizar electrocauterización y lectrocirugía.
En la electrocauterización se quema y coagula el tejido por energía de calor, su finalidad es la reducción del tejido amigdalar y se realiza insertando un electrodo en el interior de la amígdala al que se aplica radiofrecuencia. Se consigue a las 4-6 semanas una contracción retráctil del tejido amigdalino.
En la electrocirugía se combina el calor con la radiación electromagnética y la radiofrecuencia actúa como un bisturí.

Amigdalectomía en serie asistida con láser: LAST.
La técnica se realiza con láser y consiste en la ablación de las criptas amigdalinas y reducción macroscópica del tejido amigdalino mediante su carbonización con láser CO2 o KTP. Mientras que las técnicas convencionales se dirigen a la exéresis de la amígdala, esta técnica realiza solamente la ablación de las criptas amigdalinas con lo que se consiguen extirpar los depósitos de focos infecciosos y la inflamación crónica.
Es una técnica que cada vez tiene más difusión y que está indicada para la amigdalitis recurrente y la hipertrofia amigdalar. Se realiza especialmente en pacientes que no pueden perder días de baja laboral y en los que rehusan la anestesia general.

Amigdalectomía con láser.
Se realiza una disección extracapsular de la amígdala utilizando un terminal de láser muy parecido al bisturí eléctrico y del que hay varios modelos. Se realiza contacto o casi contacto con el lecho operatorio para corte y ligero retirada del terminal para disminuir la densidad de energía cuando se requiere coagulación. Se realiza una primera incisión curvilínea por todo el pilar anterior para definir la cápsula de la amígdala y la parte anterior de la disección. Luego se prosigue la disección, realizando a la vez una tracción medial suave sobre la amígdala con adecuada visualización de la cápsula en todo momento para evitar que el rayo produzca daño vascular inadvertido. Al ir disecando el tejido fibroso existente entre la cápsula y el fondo de la fosa amigdalina pueden aparecer como bridas que son difícilmente diferenciables de vasos sanguíneos. Cuando se trata de vasos sanguíneos, si se cortan en vez de coagularlos, puede luego resultar difícil de controlar la hemorragia.
Los cuidados postoperatorios son los mismos que para la amigdalectomía convencional.
En el momento actual no se justifica económicamente su empleo.

Criocirugía.
Técnicas crioquirúrgicas con fréon y nitrógeno líquido. Hoy no se realizan.


Estudio preoperatorio:
Como medida preventiva de complicaciones se proponen un completo estudio preoperatorio con atención especial a la coagulación.

Anestesia:
Las llamadas hace unos años “anestesias relámpago” a base de somnoformo, ketolar, etc, han quedado totalmente desechadas. Las razones por las que la amigdalectomía se realiza hoy en día con anestesia general son múltiples:
- Comodidad y seguridad para cirujano y paciente. Facilita una correcta disección. Se evitan precipitaciones y maniobras inadecuadas.
- Eliminación de complicaciones broncopulmonares sépticas por caída de sangre.
- Permite realizar una eficaz hemostasia. Las ligaduras molestan, pero menos que los taponamientos brutales de antaño.

Cuidados postoperatorios:
El niño se ha de colocar en el postoperatorio inmediato en decúbito lateral, en posición de Trendelenburg modificada, con el fin de que pueda expulsar con facilidad las secreciones de la boca-faringe, pudiendo ayudarle con algunas aspiraciones sin tocar el lecho quirúrgico con la cánula de aspiración.

Antibioterapia postoperatoria: su administración está indicada para prevención de las complicaciones infectivas locales y control de la bacteriemia transitoria postoperatoria que en algunos casos puede producirse. Esta demostrado que reduce la inflamación faríngea por colonización bacteriana, el dolor y disminuye el riesgo de hemorragias postoperatorias. No existe un consenso sobre que antibiótico utilizar.

Corticosteroides: la administración de corticosteroides intravenosos tiene algunos efectos beneficiosos: diminuye la posibilidad de producirse un síndrome de distres respiratorio, menor edema subglótico, mejoría en el control del dolor y disminución de las nauseas o vómitos postoperatorios. Se utiliza para ello la dexametasona.

Analgesia: es de sobra conocido que esta intervención está caracterizada por un marcado dolor postoperatorio que es más intenso en función de la edad, siendo importante controlarlo adecuadamente. La diferencia del postoperatorio entre el niño y el adulto se basa en la formación de escara operatoria, dependiendo que ésta se forme sobre un tejido en movimiento (niño) o sobre una superficie rígida (adulto).
El analgésico ideal es el que proporcione un buen nivel analgésico sin efectos secundarios: mantener un estado de alerta adecuado, no producir discrasias sanguíneas y no producir molestias digestivas. Para el control analgésico podemos usar diversos fármacos analgésicos siendo sin duda el más utilizado el paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. También se utiliza el paracetamol con codeína o con hidrocodona. También puede utilizarse la pentazocina. Los antinflamatorios no esteroideos no son aconsejables por tener una vida media corta y el riesgo de favorecer la hemorragia al inhibir la agregación plaquetaria, sobre todo la aspirina. Se ha descrito que el uso de diclofenaco en la inducción anestésica puede suponer un aumento de las hemorragias postoperatorias.

La aplicación de anestésicos locales de forma tópica sobre el lecho quirúrgico no tiene efectos beneficiosos. La infiltración subcapsular del lecho amigdalino al comenzar la intervención con bupivacaína 0'25 % o al 0'50 % con o sin epinefrina 1:200.000, ayuda a disminuir el sangrado, facilita la disección, disminuye la necesidad de anestésicos proporcionando una mayor estabilidad hemodinámica durante la cirugía y disminuye el dolor postoperatorio inmediato, no así el tardío. No obstante el uso de esta infiltración previa es muy discutible, ya que su beneficio es muy pequeño, y sin embargo se ha asociado con efectos secundarios importantes como obstrucción severa de las VAS, edema pulmonar, hemorragia intracraneal con parálisis bulbar, abscesos cervicales y ACVs. Para evitar estas complicaciones algunos autores sugieren que no se debe realizar infiltración en personas mayores, se ha de estar seguro de no inyectar directamente en un vaso sanguíneo y la inyección debe de ser superficial.
Alimentación: aconsejamos dar por escrito las oportunas instrucciones de alimentación y de higiene postoperatoria.
Control postoperatorio: las heridas quirúrgicas se cubren a las 24 horas de una membrana fibrinosa blanquecina. Debajo de esa membrana va creciendo un tejido de granulación y a medida que avanza la cicatrización de la herida, la mucosa periférica va cubriendo el tejido de granulación, durando este proceso unas tres semanas.
La herida de la amigdalectomía no es comparable a ninguna otra de la cirugía general (quizás la de la prostatectomía) al asentar en un medio líquido lo que no facilita una pronta cicatrización , estando además expuesta a los reflejos faríngeos y tusígeno, vómitos y deglución.

Comentario.-
En el momento actual, dadas las circunstancias que viven los Sistemas Públicos de Salud, ha surgido el debate sobre coste-efectividad de la amigdalectomía, valorándose la posibilidad de poder realizarla de forma ambulante o mediante una corta estancia hospitalaria.
Si bien no todo el mundo participa de este criterio, se admite que:
- Dado el bajo índice de complicaciones postoperatorias que plantea la intervención con las técnicas actuales, parece indicado poder proceder de forma ambulante.
- No estaría indicado en pacientes con problemas de salud.
- Al seleccionar los candidatos se han de valorar mucho las condiciones sociales, incluyendo en estos programas sólo a pacientes que viven en un entorno familiar preparado para comprender la supervisión del paciente una vez en casa.
- Igualmente se ha de valorar la facilidad para acceder, si se presenta una complicación, al Servicio de Urgencias del Hospital donde se realizó la intervención.
En España, mientras exista la actual discordancia de criterios médico-legales, no consideramos este sistema viable, pues si las cosas van mal, es muy posible que al O.R.L. se le impute el haber asumido un riesgo innecesario.

Índice del tema