- AMIGDALITIS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- TEMA 48 – AMIGDALITIS AGUDAS
- Dr. Jesús Gª Ruiz.
- 48.10 TRATAMIENTO QUIRURGICO: INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.
- La intervención quirúrgica de amigdalectomía consiste en la extirpación de las amígdalas palatinas de la orofaringe.
- Tradicionalmente se ha considerado como una intervención quirúrgica menor, pues efectivamente no implica muchos riesgos ni trastornos físicos inmediatos, pero sus complicaciones operatorias graves, e incluso mortales, persisten en el momento actual a pesar de los avances de las técnicas quirúrgicas al respecto. Estas complicaciones pueden ser anestésicas, hemorrágicas y psicológicas. Las cifras de mortalidad más fiables son del 0'00006%.
- Antes del advenimiento de los antibióticos, la amigdalectomía constituía la mejor arma de que se disponía para la prevención de las graves complicaciones que se podían producir por las infecciones de garganta, especialmente la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda. Incluso se sugirió que la amigdalectomía hacia disminuir la recurrencia de las infecciones faríngeas. Es por ello, que cuando a primeros del siglo XX se perfeccionaron las técnicas de amigdalectomía, se comenzó a realizar a gran escala como prevención de las complicaciones de la amigdalitis estreptocócica, llegando en algunos lugares a practicarse en frecuencias cercanas al 50% de la población adolescente. Esta actitud hasta cierto punto lógica en sus comienzos, no justifica lo ocurrido en la década de los 60, cuando, pese a la existencia de tratamiento antibiótico adecuado, la amigdalectomía se convirtió en una autentica panacea médica como solución de problemas y afecciones de tipo sistémico: pérdida de apetito, retraso del crecimiento, etc. La falta de evidencia científica que apoyara esta actitud, hizo que en la década de los 70 se comenzase a cuestionar sus indicaciones, debido a la consolidación de la terapia antibiótica, la diminución de la fiebre reumática y al mejor conocimiento del papel inmunológico de las amígdalas. En el momento actual los datos de que disponemos no son concluyentes respecto a lo acertado de todas las indicaciones, no existiendo todavía una evidencia científica que valore la eficacia de la amigdalectomía para la mayoría de las indicaciones, por lo que en la mayoría de los casos la utilidad de la indicación se fundamenta en la experiencia de los profesionales.
- Con el advenimiento de los antibióticos y tras las críticas realizadas a su realización indiscriminada, en el momento actual se practica con mucha menos frecuencia que hace unos años (la mitad que hace 40 años), pero aún sigue siendo la intervención quirúrgica que se realiza con más frecuencia en la población infantil y en la especialidad de ORL. En la década 1960-1970 en los EEUU se practicaron ente uno y dos millones anuales de amigdalectomías, adenoidectomías y adenoamigdalectomías, mientras que en el momento actual pueden realizarse unas 400.000/año, calculándose que en los últimos 20 años se ha experimentado un descenso del 80% en el número de caso operados
- Se han de diferenciar las indicaciones de adenoidectomía y de amigdalectomía. La aparición de afectación simultánea de adenoides y amígdalas es poco frecuente y el número de indicaciones razonables para adenoidectomía es mayor que para amigdalectomía.
- Los defensores de posturas conservadoras frente a la amigdalectomía, argumentan:
- - Hipotética ventaja de mantener un órgano productor de Ig, producidas por los linfocitos B, y preservar la inmunidad celular, linfocitos T.
- - Se ha sugerido una mayor frecuencia del Hodgkin en individuos amigdalectomizados, tanto más frecuentes cuanto con menor edad se practicó la intervención, relación causal no demostrada para otros.
- - El hecho de que las infecciones de faringoamigdalitis y sus complicaciones van disminuyendo con el crecimiento, invita a tomar una actitud conservadora de espera.
- - Consideraciones de orden económico.
- INDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.-
- Las indicaciones para la amigdalectomía se han mantenido siempre en debate, estando relacionadas a lo largo de los tiempos con los conceptos cambiantes sobre la función de estos órganos en la fisiología y patología humanas. Estos cambios de criterio, a veces nada científicos, suponen un legado de información errónea procedentes del pasado que gravita sobre padres y médicos, influyendo considerablemente a la hora de tomar decisiones.
- Como guía de las indicaciones quirúrgicas que aquí se exponen, hemos seguido fundamentalmente el estudio del Hospital Infantil de Pittsburgh, dirigido por Paradise y Bluestone . controlado y prospectivo, realizado en 1977, por ser considerado el más importante realizado hasta la fecha al respecto. En cada indicación de amigdalectomía se ha de diferenciar las que se consideran indicaciones absolutas y las que se consideran indicaciones sólo beneficiosas.
- EDAD: sólo muy selectivamente alguna de las indicaciones pueden ser aplicadas a niños por debajo de los 3-4 años de edad, o con menos de 12 kg de peso (volumen de sangre un litro), ya que la hemorragia relativa que conlleva la intervención es importante por debajo de esa edad y ese peso. El volumen total de sangre del cuerpo humano no supera a esa edad un litro, por lo que el riesgo de hipovolemia es grande.
- La necesidad de obtener un desarrollo adecuado del sistema inmunológico también aconseja no realizar la intervención antes de los tres años.
TAMAÑO: la obstrucción mecánica que produce la hipertrofia amigdalar
supone en el momento actual casi el 90% de las indicaciones de
amigdalectomía. En el niño normalmente será indicación de
adenoamigdalectomía y el obstáculo mecánico que puede producir la
hipertrofia amigdalar dependerá a su vez del tamaño de la orofaringe/boca
del niño, y se ha de valorar no durante los ataque de FA aguda en que están
las amígdalas inflamadas, sino en condiciones normales.- Absolutas:
- - Cuadros obstructivos respiratorios de vías altas producidos por hipertrofia del tejido adenoamigdalar. Se considera indicación quirúrgica absoluta cuando el grado de hipoventilación llega a producir hipoxia, déficit respiratorio pulmonar crónico, hipertensión pulmonar, o cor pulmonale agudo.
- - Apnea obstructiva de sueño. Ante un cuadro de SAOS confirmado polisomnográficamente, si la causa obstructiva reside en la hipertrofia amgidalar o adenoamigdalar, la indicación quirúrgica es abasoluta, aunque existan otras causas de SAOS asociadas, como obesidad, déficit de tono muscular, etc.
- Como se expone en el tema de las Roncopatías, si bien el diagnóstico de SAOS exige un estudio de polisomnografía objetivando paradas respiratorias de 10 segundos de duración y por lo menos 30 veces en una noche, en el niño, en la práctica es suficiente la observación de las pautas de sueño: roncador con apneas, intranquilo, frecuente enuresis y los síntomas clínicos de somnolencia diurna, crecimiento insuficiente, pecho hundido y, en casos extremos, cor pulmonale. La apnea de sueño en los niños puede producir: muerte súbita nocturna, secuelas neurológicas, complicaciones cardíacas (cor pulmonale), deformidades torácicas y de desarrollo (alteración en la secreción de la hormona del crecimiento por perturbación de la estructura del sueño). Otras secuelas de la misma, de menos importancia, son: dificultad escolar, enuresis nocturna y retraso estato-ponderal.
- - Alteraciones en la deglución y el habla. La hiperplasia amigdalar y adenoidea pueden interferir en la fase faríngea de la deglución produciendo disfagia para los sólidos. Más raramente llega a interferir con el cierre velofaríngeo, produciendo incluso disfagia para líquidos, caracterizada por el reflujo nasal de líquidos. Este tipo de disfagia suele ir asociada a rinolalia e hiponasalidad. La dificultad deglutoria puede llega a interferir en el estado nutritivo y de desarrollo somático. Esto ocurre en niños con hipertrofia amigdalar y boca anatómicamente pequeña. Se considera indicación de amigdalectomía que puede ser, absoluta o beneficiosa, según el estado de desnutrición, si bien se han de considerar previamente las consecuencias que puede conllevar la formación de un espacio excesivo en la faringe.
- - Desarrollo dentofacial anómalo. Se ha postulado que la obstrucción nasal crónica producida por la hipertrofia adenoamigdalar predispone en algunos niños a un desarrollo dentofacial anormal. Ocurre que para compensar la ausencia de paso aéreo nasal, el niño tiene que respirar por la boca manteniéndola entreabierta con la lengua y la mandíbula propulsadas hacia abajo, lo que da lugar a que la cara crezca más en sus dimensiones verticales (cara alargada), aumentando el ángulo gonial. La ausencia de contacto entre el dorso de la lengua y el paladar hace que éste crezca abovedado y estrecho lo que tiene más tarde como consecuencia una falta de espacio para el crecimiento normal de los dientes. Si bien esta relación entre el síndrome de cara alargada e hipertrofia adenoamigdalar claramente existe, no están bien establecidas las relaciones causa efecto. En tanto no haya estudios más concluyentes al respecto, el ORL debe de examinar la hipertrofia adenoamigdalar en cada caso remitido por el ortodoncista y valorar si hay indicación quirúrgica.
- - Neumonías obstructivas o por aspiración.
- Beneficiosas:
- - Alteraciones de la voz: como se acaba de mencionar, la hipertrofia adenoamigdalar puede producir rinolalia e hiponasalidad. Esta indicación se considera sólo como beneficiosa cuando el trastorno del habla se presenta en niños mayores de 6 años con un marcado timbre de voz faringolaríngeo. Es indicación absoluta cuando se asocia a un trastorno importante de la deglución.
INFECCIONES RECURRENTES: cuando el tratamiento médico conservador no
consigue controlar los episodios recurrentes de FA se plantea el quirúrgico.
Los episodios infecciosos deben cumplir criterios clínicos de FA, pues
ocurre que bajo un control directo, los niños presentan menos infecciones
reales que las referidas por sus padres. No se debe tomar una decisión
quirúrgica por los datos suministrados por los padres, y, a veces, ni por
los referidos por el médico, ya que pueden confundirse rinofaringitis agudas
o resfriados comunes con episodios de faringoamigdalitis aguda. La FA ha de
estar bien diagnosticada: adecuada observación clínica, fiebre mayor de 38º,
adenopatías cervicales dolorosas, exudado amigdalar y extraordinariamente
cultivo de estreptococo beta hemolítico del grupo A. Para aplicar este
criterio quirúrgico se ha de tener además certeza de que los episodios han
sido tratados con antibioterapia adecuada, siempre que hayan sido producidos
de forma comprobada o sospechada por Estreptococo beta hemolítico A. Se han
de valorar igualmente la intensidad de los cuadros y su repercusión en el
estado general, no considerándose criterio quirúrgico cuando los cuadros
infecciosos son de una intensidad moderada. Con una adecuada terapia
farmacológica y adecuados consejos de prevención se reducirán mucho el
número de esta indicación quirúrgica por infecciones repetidas, pudiendo
establecerse un período de espera para ver la evolución. Nunca es
considerada como una indicación absoluta, pero en número de casos es la
principal indicación.- Beneficiosas:
- - Amigdalitis de repetición. El número de episodios anuales para considerar cuando es el momento apropiado de la indicación quirúrgica sigue siendo controvertido: siempre por encima de tres/año. A pesar de escasez de evidencia empírica, si que hay un cierto nivel de consenso generalizado entre profesionales de diversas Sociedades Científicas en torno a establecer recomendaciones para esta indicación, si bien existe entre ellos una cierta controversia en cuanto a la gravedad y frecuencia en la repetición de las infecciones. La Sociedad Americana determina la indicación por: siete episodios en un año, cinco episodios por año en dos años consecutivos, o tres episodios por año en tres años consecutivos.
- Tampoco es unánime el criterio de considerar esta indicación como absoluta o sólo beneficiosa.
- Se trata de extirpar las amígdalas cuando han perdido ya parte de sus funciones inmunitarias para convertirse en foco séptico infeccioso.
- - Infecciones faríngeas agudas desencadenantes de cuadro convulsivo febril por lo menos en dos ocasiones.
- - Amigdaltis hemorrágica. Se trata de pacientes cuyas amígdalas presentan vasos prominentes en superficie que sangran de forma repetitiva con facilidad particularmente en las infecciones agudas. Son pequeñas hemorragias que ceden bien a la cauterización. Pueden llegar a producir anemia. Cuando las cauterizaciones se toleran mal por parte del paciente puede plantearse la indicación de una amigdalectomía.
- - Linfadenitis cervical anterior crónica que persiste como mínimo seis meses, a pesar del tratamiento antibioterápico correcto. Es una indicación controvertida.
- - Amigdalitis crónica. Se estudia en el tema correspondiente. No hay guías de actuación clínica al respecto. La amigdalectomía se considera una decisión razonable en estos casos cuando no responden a un tratamiento agresivo con antibióticos y se trata de portadores sanos de estreptococo beta hemolítico A..
- - Complicaciones regionales: no hay estudios que justifiquen la amigdalectomía como prevención del absceso periamigdalino, por lo que esta indicación es controvertida. Lo que ha de ser considerado es que un 20-30% de los pacientes que han tenido una o más veces esta complicación, presentan una historia de dos o tres FA aguda por año, lo cual si que es un motivo suficiente para indicar la intervención.
- - Linfadenitis supurada o piógena.
- - Complicaciones sistémicas de la infección estreptocócica. Se trata del también llamado síndrome postestreptocócico. En estos casos es necesario hacer una exhaustiva valoración de las amígdalas, a fin de asegurarse que constituyen un foco séptico estreptocócico único en la esfera O.R.L., dientes, etc. Una vez considerado el territorio faringoamigdalar como foco infeccioso estreptocócico, es el especialista correspondiente quien indica la responsabilidad de dicho foco en la complicación-enfermedad que padece el paciente y la conveniencia de su erradicación quirúrgica. En realidad estariamos ante un portador sano.
- En estos casos antes de tomar una decisión quirúrgica se ha de valorar el paralelismo entre las ondas evolutivas del foco infeccioso y las manifestaciones clínicas a distancia, así como la eficacia clínica del tratamiento médico que puede en ciertos casos soslayar una intervención quirúrgica.
- - Glomerulopatías, sólo estaría indicada en algunas de ellas. Es muy discutible su efecto beneficioso en la glomerulonefritis por Ig A.
- - Endocarditis.
- - Reumatismo postestreptocócico: como medida profiláctica general no está justificada la amigdalectomía, ya que por si misma no va a eliminar todas las infecciones estreptocócicas de las vías altas ni protege al reumático frente a las recurrencias. El reumatismo puede presentarse sin clínica estreptocócica aguda y ser debido a la infección estreptocócica en portadores sanos asintomáticos. No se evita ni su aparición ni las recaídas de FR. En épocas preantibióticas se empleó extensamente la amigdalectomía como medida profiláctica.
- - Enfermedad de Bouilland.
- - Enfermedades por inmunocomplejos oculares asociadas a amigdalitis crónica: iridociclitis.
- - Finalmente mencionaremos una serie de procesos en los que se ha comunicado un posible beneficio de la amigdalectomía cuando se asocian a cuadros de amigdalitis recidivante, pero sin conclusiones definitivas:
- - Postulosis palmar y plantar: se ha observado una desaparición de la misma en el 54% de los casos tras la amigdalectomía y una mejoría en un 21%. Se ha de esperar un año postoperación para evaluar su eficacia.
- - Enfermedad de Mucha-Habermann (pitiriasis).
- - Eccemas y algunas psoriasis.
- - Ciertos acnés rebeldes.
- - Hipodermitis globulares.
- - Anemia de células falciformes: reduce la incidencia de complicaciones que acarrea esta enfermedad.
- - Enuresis nocturna.
- - En ciertos mecanismos reflejos: es una indicación rara y discutible, cuando a las amígdalas se las supone responsables de fenómenos reflejos como: tos rebelde, espasmos de glotis, espasmos esofágicos.
- - Halitosis. Puede estar producida por los restos alimenticios y las bacterias retenidos en las criptas amigdalinas que sueltan un caseum fétido. Pero para realizar esta indicación se ha estar seguro de que ésta es la causa de la halitosis, ya que puede estar producida por otras muchas causas como la enfermedad periodontal, reflujo gastroesofágico, etc.
- No se hace aquí mención de indicaciones especiales de amigdalectomía: BIOPSIAS, ONCOLÓGICAS y PROCESOS ESPECÍFICOS.
- CONTRAINDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA.-
- Locales.
- - Durante el brote agudo, en general se aconseja esperar 2-3 semanas después de la última infección aguda.
- - - Infecciones activas de vecindad: caries, sinusitis, impétigo facial en cara, piorrea alvéolo-dentaria, etc. que ha de ser tratadas previamente.
- - Malformaciones anatómicas: alteraciones vasculares, apófisis estiloides excesivamente largas; paladar corto con insuficiencia velopalatina: la intervención aumenta el riesgo de incompetencia velofaríngea, produciendo una rinofonía abierta de difícil solución; paladar hendido. Pueden constituir una contraindicación relativa que exige una exahustiva planificación.
- Generales.
- - Enfermedades hematológicas graves con discrasia sanguínea: anemia, alteraciones de la coagulación, hemofilia, leucemia, púrpura, etc. Es contraindicación absoluta.
- - Enfermedad sistémica no controlada: cardiopatías, diabetes, síndromes comiciales, afecciones pulmonares, tuberculosis, hipertensión, diabetes, heredosífilis, etc. Pueden constituir contraindicación absoluta.
- - Asma: esta intervención ha suscitado diversas controversias acerca de si la intervención predispusiese más a padecer esta enfermedad, o por el contrario, ayudaría a una mejoría, pero no hay conclusiones definitivas al respecto.
- - Embarazo y menstruación.
- - En profesiones de la voz se han de tener en cuenta los posibles cambios que puede experimentar el timbre de voz.
- - - Evitar épocas epidémicas de polio o pacientes no inmunizados en áreas endémicas, meningitis, mononucleosis, escarlatina, con el fin de no facilitar la puerta de entrada. Vacunación BCG, esperar 6 meses. - Los procesos alérgicos: no suponen una contraindicación, siempre que el diagnóstico sea correcto y en el momento quirúrgico el proceso alérgico esté bien controlado.
