ALERGIA CLÍNICA

ALERGIA CLÍNICA

TEMA 41 – ALERGIA EN ORL


Dr. Jesús Gª Ruiz.




41. 5 CLÍNICA Y FORMAS CLÍNICAS.

Sintomatología.
La clínica puede comenzar a cualquier edad, habiendo datos que apuntan a un inicio en edades cada vez más tempranas. Habitualmente lo hace durante la niñez y adolescencia. A veces el problema desaparece al cabo de 3 o 4 años, haciéndolo la mayoría de los casos al llegar la edad media la vida y algunos, menos frecuentes, al llegar a la vejez. La remisión es más temprana y probable, cuanto más leve es la sintomatología. Desaparecida la clínica pueden persistir unas pruebas cutáneas positivas.
Sexo: cuando aparece antes de los 10 años, es más frecuente que lo haga en varones y cuando aparece entre 10 y 20 años, es más frecuente su aparición en sexo femenino.
La crisis típica, como norma general, se desencadena a los 5-15 minutos de haberse producido la exposición al alérgeno, si bien puede hacerlo al cabo de varias horas en caso de pneumoalergenos, y de 24 a 48 horas en caso de RA alimentaria. La clínica puede ser muy anodina, sin ser en absoluto típica, no diferenciándose para nada de la de otras rinopatías.
Se ha de realizar una anamnesis completa y detallada que evidencie, no sólo el cuadro clínico, sino que además conduzca a la sospecha clara de cual sea el agente causal. Para ello tratará de investigar y probar si existe una relación temporal causa-efecto entre el contacto con el Ag y la producción de los síntomas, lo que exige un relato detallado de los síntomas, en qué momentos y circunstancias se producen, duración, etc. Esta correlación puede ser que se establezca enseguida de forma clara, pero en otros casos puede que no sea tan clara. Para facilitar el trabajo se puede recurrir a cuestionarios prediseñados que tratan de relacionar la enfermedad con el alérgeno. Se ha de interrogar sobre:
- Antecedentes hereditarios: existencia de atopia en la familia.
- Filiación del paciente: edad, ciudad y medio socioeconómico. Se ha de hacer hincapié en la descripción del hábitat: es necesario para conocer el grado de exposición a los posibles alergenos: medio doméstico, escolar o profesional, clima y localización geográfica.

La sintomatología típica del síndrome rinítico conlleva:
- Rinorrea profusa acuosa y clara (hidrorinorrea). Es consecuencia del estímulo glandular directo producido por los mediadores de la reacción alérgica y los transmisores nerviosos La vasodilatación aporta la energía necesaria para un incremento de su actividad. Entre los mediadores químicos el más importante al respecto es la histamina que estimula directamente las glándulas y las terminaciones nerviosas libres que al ser estimuladas liberaran transmisores nerviosos estimulantes de la secreción: acetilcolina y neuropéptidos. Se ha de tener en cuenta que no todas las rinitis con rinorrea acuosa son alérgicas.
- Obstrucción nasal: tiene su origen en el fenómeno vascular: vasodilatación, extravasación plasmática y edema consecuente. Este fenómeno es reforzado en la fase de respuesta tardía al alergeno resultando un engrosamiento de la mucosa. En general no es muy acusada, pero sí muy persistente, pudiendo ser unilateral, basculante, o bilateral.
- Estornudos paroxísticos en salvas. La histamina y en menor medida las kininas, pueden estimular los receptores epiteliales de la mucosa nasal desencadenando del reflejo estornutatorio. El estímulo, siguiendo las vías nerviosas del trigémino, se dirige a los centros pontomedulares. La respuesta eferente sigue el petroso superficial mayor y el nervio esfenopalatino. A este nivel estimula el núcleo estornutatorio situado en el suelo del cuarto ventrículo. Desde este nivel descendentemente, siguiendo el nervio frénico, activa los músculos inspiratorio y el diafragma, y siguiendo las raíces torácicas, los intercostales. Cualquier irritante es capaz de inducir este reflejo, lo mismo que las viriasis que alteran la capa epitelial del aparato respiratorio.

Junto a la sintomatología típica del síndrome rinítico pueden presentarse síntomas asociados:
- Prurito nasal: puede ser desde un simple cosquilleo a un intenso prurito nasal. Su origen es neural por estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas del n. Trigémino en la mucosa, siendo el estimulante la histamina. En la polinosis por gramíneas puede asociarse prurito faríngeo y en la de Parietaria se describe como característico el prurito palatino pudiendo aparecer incluso generalizado e intenso.
- Anosmia, hiposmia y cacosmia: son infrecuentes. En la RA puede haber una alteración del moco nasal tanto cualitativa como cuantitativamente. La razón de estos trastornos parece estar en relación con alteraciones en la composición del moco, que absorbería selectivamente determinadas sustancias, dejando pasar otras.

Todos estos síntomas, o cualquiera de ellos, se presenta con una intensidad variable, según los casos y una estacionalidad o perennidad. Las crisis agudas suelen acompañarse de sintomatología general: cansancio, sequedad faríngea, dolorimiento muscular, producido en parte por los estornudos, malestar general, irritabilidad y depresión

La RA puede conllevar además otros síntomas menos importantes:
- En los niños, es frecuente el denominado saludo alérgico: movimiento ascendente de la palma de la mano, con el cual el paciente limpia a menudo la secreción nasal y se frota la nariz inconscientemente, debido al prurito.
- En el niño pueden asociarse además una serie de trastornos funcionales típicos: guiños faciales, frecuentes frotaciones de la nariz (saludo alérgico) y decoloración azul oscura debajo del párpado inferior (ojeras alérgicas). Pueden desarrollarse diversos grados de maloclusión, debido a la constante respiración bucal
- Síntomas orofaríngeos: prurito faríngeo y de paladar blando, indicativo de que el sistema mucociliar ha transportado sustancias alérgicas hasta la rinofaringe.
- El brusismo ha sido incriminado como un signo sospechoso de atopia.
- Síntomas oculares: la RA puede acompañarse de una blefaroconjuntivitis, con lagrimeo y prurito intenso de conjuntiva y párpados, quemosis, sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Las blefaroconjuntivitis de repetición y úlceras cornéales persistentes sugieren alergia. Hay casos en la conjuntivitis puede presentarse sin sintomatología nasal.
- En las polinosis puede asociarse picazón de oídos. Este aparece como una sensación referida, explicable por la inervación común de la mucosa faríngea y de la del oído (nervio glosofaríngeo).
- Cefalea: puede aparecer debido a la obstrucción nasal y posible extensión sinusal del proceso. Fiebre: sólo aparece en caso de complicaciones. También es posible la aparición de dolores neurálgicos faciales, aunque más raramente, como puede ocurrir en el síndrome de Carpin.
- Los niños con RA perenne presentan trastornos del sueño en el 88% de los casos y pueden desarrollar un síndrome de irritabilidad y falta de atención con bajo rendimiento escolar.
- En determinados casos, la RA puede asociarse a manifestaciones alérgicas de vías respiratorias inferiores, correspondiendo ambos procesos a la misma causa. En estas circunstancia a la sintomatología de RA se asocia sintomatología de tos (traqueitis alérgica), constricción en el pecho, disnea e incluso un auténtico ataque de asma. Este cuadro suele ir precedido de tres o cuatro semanas previas de sintomatología de RA.
La aparición de tos seca puede estar motivada por el prurito faríngeo y la obstrucción nasal que condiciona la respiración bucal. En esta situación el aire llega seco y frío y conduce a una irritación de las vías respiratorias altas que provoca tos.

En los pacientes con RA, la exposición a estímulos nasales inespecíficos de tipo irritativo como humos, tabaco, perfumes, tinta de periódicos, alcohol, etc, produce un incremento de su sintomatología, debido al estado edematoso irritativo de la mucosa nasal. Se trata de estímulos no antigénicos, pero que pueden aumentar la respuesta sintomatológica, tanto en caso de rinitis mediadas por IgE, como en los otros tipos de rinitis, por lo que estas respuestas pueden ser interpretadas erróneamente como alergénicas, cuando en realidad son respuestas a estímulos inespecíficos que no corresponden a un mecanismo fisiopatológico alérgico.


Exploración.
Las alteraciones de la mucosa nasal serán bilaterales, difusas y simétricas. El examen rinoscópico no permite llegar a ninguna conclusión. Clásicamente la mucosa nasal aparece edematosa, blanda, húmeda y con un color azulado pálido característico o rojo vinoso. Los cornetes aparecen edematosos, aumentados de tamaño, cerrando el espacio libre de las fosas, pero retrayéndose bien con la adrenalina. Están recubiertos de una mucosidad líquida serosa o seromucosa que los hace brillantes. Su coloración típica es pálido-violácea, debido a la constricción arteriolar y a la dilatación de los sinusoides. Si bien esta es su presentación típica, también puede presentarse una mucosa de coloración normal o congestiva y sin secreción. La utilización de vasoconstrictores puede falsearnos la imagen típica. En las formas graves o muy antiguas la retracción no es tan buena y el moco es más denso.
Como resultado de una abundante secreción pueden presentarse vestibulitis y excoriaciones del labio superior. También es frecuente encontrar rinorrea posterior blanquecina.
Las fosas han de ser examinadas exhaustivamente con el endoscopio en búsqueda de pólipos, desviación septales, hipertrofia de colas de cornetes, patología sinusal asociada, etc.
Se pueden encontrar casos en que la exploración es totalmente normal y exclusivamente por la clínica se sospecha la presencia de una posible RA.
Pueden observarse además otros signos de menor interés:

- Sígnos oculares: Ojeras alérgicas por éstasis venoso. Las conjuntivas pueden aparecer enrojecidas e inyectadas y los párpados congestionados e hinchados. Durante el período sintomático más álgido, el paciente presenta la denominada facies alérgica. Puede acompañarse de una blefaroconjuntivitis, con lagrimeo y prurito intenso de conjuntiva y párpados. Las blefaroconjuntivitis de repetición y ulceras cornéales persistentes sugieren alergia. Hay casos en la conjuntivitis puede presentarse sin sintomatología nasal. Bajo los ojos pueden formarse unos pliegues (líneas de Denie), debido a la irritación que supone el frotarse los ojos continuamente.

- En la superficie externa de la nariz puede observarse un pliegue localizado sobre los huesos nasales. Este signo, que se encuentra con mayor frecuencia en niños y se relaciona con el denominado saludo alérgico.

- Eczema marginal de párpado superior: se considera un signo de atopia. Puede observarse en niños y adultos jóvenes, consiste en una erupción vesicular escamosa que afecta al borde inferior de la región tarsal, donde la piel se junta con las pestañas. Suele aparece en pacientes con RA de larga duración y conjuntivas de aspecto opaco.

- Hiperplasia gingival aparece en niños que tienen respiración bucal causada por RA perenne. Es similar a la causada en personas tratadas con difenilhidantoina por períodos prolongados. La lesión primaria afecta a la encía marginal e interdental en las vecindades de los incisivos maxilares y, en menor grado, alrededor de los premolares y molares. Por lo general es asintomática, pero a veces modifica la fonación y causa desplazamiento de los incisivos y maloclusión que pueden hacer necesaria una ortodoncia.

- Pseudopannus alérgico: es otro signo observado con frecuencia en los niños atópicos, por lo que a veces se presenta en varios miembros de una misma familia. Consiste una especie de parche que se observa alrededor del polo superior de la cornea semejando al pannus, tiene forma de media luna y se localiza en la curvatura superior de la periferia corneal de ambos ojos, dando la sensación de un limbo bastante dilatado.


FORMAS CLÍNICAS.

RINITIS ALÉRGICA ESTACIONAL: también denominada polinosis, fiebre del heno, coriza espasmódica estacional y RA estacional. Se entiende como tal la RA causada por alergenos contenidos en los granos de polen.
Es la forma más común de RA extrínseca y su cuadro clínico suele ser él más claro y evidente de las RA, lo que facilita su diagnóstico.
La edad de más frecuente aparición es la adolescencia, raro antes de los 10 años, desaparece luego a hacia los 50 años, si bien también es posible que se inicie en la edad media de la vida.
El riesgo de padecer esta alergia depende de la predisposición atópica y del grado de exposición a pneumoalergenos polínicos de aparición estacional, por lo que su frecuencia varia mucho de una zonas geográficas a otras admitiendo que de forma general supone el 11% de las RA
La clínica se presenta con una recurrencia estaciona en relación con la polinización. Las manifestaciones clínicas suelen tener un carácter individual incluso ante los mismos alergenos polínicos, esto es debido a los factores desencadenantes que se comentaron en la fisiopatología.
Su forma de aparición es clara y manifiesta con sintomatología abundante, sólo en algunos casos puede parecer la prolongación de un catarro nasal invernal, que según va empeorando se identifica con su verdadera naturaleza. Las crisis se presentan con estornudos muy marcados y fatigantes, rinorrea clara y profusa, bloqueo nasal acusado, purito nasal, casi siempre con participación sinusal y ocular y con menor frecuencia orofaríngea.

La intensidad de esta sintomatología varia mucho según los pacientes pudiendo ser tan leve que no precise tratamiento o por el contrario llegar al ataque asmático.
Al realizar una historia clínica exhaustiva en un 60% de los casos aparece asociada a otras manifestaciones alérgicas: urticaria (30%), asma (24%) y eccema (15%).
Su evolución espontánea suele ser hacia la remisión, tanto más probable cuanto más leves son los síntomas. Las remisiones en la RA estacional son más frecuentes que en las Perennes.
Las complicaciones más frecuentes que pueden surgir son la sobreinfección y las crisis asmáticas. Las crisis asmáticas suelen aparecer en forma de crisis nocturnas estando calculada su incidencia en torno al 5-10%. Si bien la polinosis se ha asociado principalmente a manifestaciones típicas de RA y conjuntivales, puede también ocasionar asma en porcentajes variables de pacientes, dependiendo del tipo de pólenes implicados.


RINITIS ALÉRGICA PERENNE.
Es la forma más frecuente de RA, suponiendo el 90% de las mismas.
Todavía se la denomina extrínseca, adjetivo que se le puso por contraposición a la intrínseca. Estas denominaciones se utilizaron cuando se consideraba que ambos tipos eran de tipo alérgico, respondiendo la extrínseca a alergenos externos y la intrínseca a alergenos desconocidos.
La denominación de perenne indica que se presenta de igual forma durante todo el año.
Presenta una sintomatología menos llamativa que la RA estacional que se manifiesta con dos o tres de estos síntomas:
- Estornudos en salvas.
- Hipersecreción nasal serosa o seromucosa.
- Bloqueo nasal por edema de la mucosa.
Esta sintomatología nasal resulta totalmente inespecífica pudiendo presentarse de igual manera como una reacción fisiológica a la contaminación, en tumores malignos nasosinusales, rinosinusitis purulenta crónica y en otras rinopatías vasomotoras.
La reacción frente a los ácaros será más acusada en el domicilio y lugares cerrados. Se plantea la posibilidad de RA cuando esta sintomatología se presenta más de una hora cada día y la mayor parte de los días, pudiendo incluso llegar a ser constante. La rinorrea suele ir precedida de estornudos, generalmente en salvas, que aparecen sobre todo al levantarse de la cama, pudiendo desaparecer a lo largo del día, si bien pueden desencadenarse de nuevo crisis de estornudos con rinorrea a lo largo del día por causas fortuitas: corriente de aíre, paso del sol a sombra, contacto con polvo doméstico, permanencia en ciertas habitaciones, etc. Las salvas de estornudos son más aparatosas en la polinosis.
La obstrucción nasal está siempre presente, pero puede revestir características diferentes: paroxística, en báscula o permanente.
El resto de la sintomatología ocular y orofaríngea, que suele acompañar a la RA estacional, en esta forma clínica es rara. Además de la tríada sintomática fundamental puede aparecer: constricción de la raíz nasal, migraña alérgica, anosmia, rinorrea posterior, astenia y fiebre ( el alérgico puede sentirse febril, aún cuando su temperatura es normal) En el 40% de los casos pueden asociarse otros síntomas alérgicos: urticaria, eccema y asma.

Los derivados epidérmicos dan sintomatología cuando hay contacto con el animal si bien pueden ser colaboradores en la RA a ácaros, como ya se expuso.

RINITIS ALÉRGICA ALIMENTARIA.
Las reacciones alérgicas alimentarias inmediatas y suelen producir todo un síndrome alérgico que incluye rinitis aguda con asma o sin ella, conjuntivitis, urticaria y edema angioneurótico de cara, cuello, lengua, tejidos blandos de cavidad oral y laringe.
Las reacciones tardías provocan una sintomatología más crónica y sutil. Las manifestaciones más comunes en la esfera ORL son rinitis y sinusitis crónicas, faringitis, hipertrofia de amígdala lingual y de cordones linfoides posteriores, laringitis crónicas con secuelas a largo plazo, asma, glositis, exantemas faciales y cervicales y eccema. El eccema, enrojecimiento facial y de pabellones auriculares, es una manifestación común de alergia a alimentos en niños.
Una posible alergia alimentaria se ha de considerar en casos de: OSM persistente para la que no es encuentra una causa evidente, cefalalgias vasculares crónicas, vértigo recurrente e hipoacusia fluctuante.
El prurito crónico ótico puede deberse a la levadura que se entra en la dieta.
Aunque persiste la duda sobre la causa exacta de la poliposis nasal, la experiencia clínica indica que hay una relación más común con alergias tardías alimentarias que con las típicas alergia a pneumoalergenos mediadas por IgE. Esta poliposis puede mejorar con tratamiento apropiado de alergia tardía y no debe de confundirse con la tríada ASA.
Debido a que la alergia no respeta límites anatómicos, con frecuencia estas manifestaciones ORL coexisten con otra sintomatología sistémica, como trastornos gastrointestinales o genitourinarios crónicos, exantemas cutáneos, fatiga cerebral y depresión.

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